Рекомендації по використанню парентеральних антикоагулянтів - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st
- Рекомендації по використанню парентеральних антикоагулянтів (див. Таблицю 4 і додаток 4)
4.1 Парентеральні антикоагулянти
Парентеральні антикоагулянти включають в себе внутрішньовенний НФГ, бівалірудин, еноксапарин і фондапарінукс. Бівалірудин був коротко згаданий в спеціалізованому оновленні рекомендацій по ІБПST 2007 року. Дослідження HORIZONS-AMI є проспективне, відкрите, рандомізоване багатоцентрове міжнародне дослідження, яке включало 3602 пацієнтів з ІБПST, які зазнали первинним ЧКВ. Пацієнти були рандомізовані на дві групи: НФГ і антагоністи ДП IIb / IIIa рецепторів або тільки бівалірудин
рекомендації ІППST | Рекомендації по ЧКВ | Совместноеспеціалізірованное оновлення Рекомендацій по ІМПST / ЧКВ 2009 | Коментарі |
Оновлення ІБПST 2007, розділ 8 | ОбновленноеПрактіческое керівництво по ЧКВ 2007, таблиця 13 | ||
клас I | |||
2. у пацієнтів, що піддаються ЧКВ, після отримання антикоагулянтів рекомендуетсяследующій режим дозування: | 1.Паціентам, що піддаються ЧКВ після прийому антикоагулянтів, рекомендуетсяследующій режим дозування: | 1.Паціентам, що піддаються первинному ЧКВ, які лікувалися АСК ітіенопірідіном, рекомендуються підтримуючі антикоагулянтні режими, що включають наступне: | Модіфіцірованниерекомендаціі. (Бівалірудин був доданий в якості додаткового антікоагулянтапрі первинному ЧКВ- текст щодо НФГ був змінений щодо показателейактівірованного часу згортання крові. Інформація по еноксапарину іфондапарінуксу була важливою, оскільки рекомендації щодо етіхпрепаратов не змінилися). |
якщо остання підшкірна доза була призначена мінімум на8-12 годин раніше, то слід ввести еноксапарин в дозі 0,3 мг / кг в / в. (Рівень доказовості: B) в. Для первинного лікування фондапаринуксом назначеніедополнітельной в / в терапії антикоагулянтом, що володіє анти-11а активністю, проводиться з урахуванням того, чи були призначені антагоністи ДП Ilb / IIIa рецепторів. (Рівень доказовості: C) | Якщо остання підшкірна доза введена протягом останніх 8 годин, тодополнітельних доз еноксапарину не потрібне. (Рівень доказовості: B) в. Для первинного лікування фондапаринуксом назначеніедополнітельной в / в терапії антикоагулянтом, що володіє анти-IIa активністю, проводиться з урахуванням того, були ліназначени антагоністи ДП IIb / IIIa рецепторів (Рівень доказовості: C) | ||
клас IIa | |||
1.Паціентам з ІБПST, що піддаються ЧКВ з високим ризиком кровотеч, целесообразноназначеніе антикоагулянту бівалірудину (9). (Рівень доказовості: B) | нові рекомендації | ||
(Попереднє призначення абциксимаба або подвійного болюса ептіфібатіда). Первинна кінцева точка ефективності полягала в виражених несприятливих клінічних події, в тому числі великих кровотечах і всмокчи - комплексі, що складається з серцево-судинної смертності, повторного інфаркту міокарда, РЦС внаслідок ішемії і інсульту протягом 30 днів. До 30 дня один тільки бівалірудин привів до зниження частоти явних несприятливих клінічних подій (9,2% проти 12,1%, ОР 0,76- 95% ДІ від 0,63 до 0,92- р = 0,005 ЧБНЛ = 34, а через 1 рік 15,7% проти 18,3%, ОР 0,84- 95% ДІ від 0,71 до 0,98- р = 0,3) (9).
Різниця була обумовлена значним зниженням частоти великих кровотеч з бівалірудином через 30 днів (4,9% проти 8,3% - р = 0,001 індекс потенційної шкоди - 33) і 1 рік (5,8% проти 9,2% - р = 0,001). Відзначено статистично значуще 1% -ве збільшення тромбозу стентів (N = 17) протягом перших 24 годин з бівалірудином, але без подальшої різниці (1,3% проти 0,3% - р = 0,001). На 30 день після обширних кровотеч сталося більше смертей (N = 26), ніж після повторного інфаркту (N = 10) або певного тромбозу стента (N = 5) (9).
Лікування бівалірудином призвело до значного зниження 30дневной частоти смерті в результаті серцевих причин (1,8% проти 2,9%, ОР 0,62- 95% ДІ від 0,40 до 0,95 р = 0,03) і смертності від всіх причин (2,1% проти 3,1% - ЗР 0,66- 95% ДІ від 0,44 до 1,00- р = 0,047 у порівнянні з НФГ плюс ДП IIb / IIIa інгібітори). Через 1 рік частота всмокчи була ідентичною, але зниження смертності від усіх причин з бівалірудином відзначено не було (3,4% проти 4,8% - р = 0,03) (68).
Занепокоєння з приводу дослідження пов`язано з тим, що воно було відкритим і що НФГ перед рандомизацией призначався 66% пацієнтів в групі бівалірудину і 76% пацієнтів в групі НФГ з антагоністами ДП IIb / IIIa рецепторів. Тільки 615 хворих отримували монотерапію бівалірудином, і тільки 60% пацієнтів з дослідження отримувало 600 мг навантажувальної дози клопідогрелю. Кровотеча, як зазначено в публікації, включало в себе гематому 5 см, внутрішньочерепний крововилив, кровотеча, яке зажадало операції. Крім того, в дослідженні була композитна первинна кінцева точка, яка поєднувала ефективність і безпеку. Хоча на 30 день дослідження будь-яких статистично значущих взаємодій між призначенням лікування і предпроцедуральним використанням НФГ або ударної дози клопідогрелю щодо всмокчи або великих кровотеч встановлено не було, збільшення частоти початкового тромбозу стентів з бівалірудином і надмірного кровотечі з НФГ і ДП IIb / IIIa інгібіторами можуть бути пов`язані зі ступенем інгібування тромбоцитів і антітромбіновой активністю, пов`язаної з лікувальними дозами.
У попередній доповіді викладено, що використання одного лише бівалірудину (р = 0,005) і більш низькою навантажувальної дози клопідогрелю (300 проти 600 мг-р = 0,01) було незалежним предиктором частоти гострого і підгострого тромбозу стента відповідно (69). Імовірність значень для вторинних кінцевих точок не могла бути скоригована з урахуванням кількох оглядів.
Таким чином, в даний час Робоча група вважає бівалірудин корисним для первинного ЧКВ при ІМПST, незважаючи на те, чи отримував пацієнт чи ні попереднє лікування НФГ. Виявилося, що ризик розвитку гострого тромбозу стента, пов`язаного з бівалірудином, повинен бути пом`якшений попередніми використанням НФГ, а ризик підгострого тромбозу стента - використанням ударної дози клопідогрелю 600 мг. Ці дані повинні бути підтверджені проспективних дослідженнями.
