Первинна консервативна стратегія в порівнянні з первинною інвазивної - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Первинна консервативна стратегія в порівнянні з первинною інвазивної

рекомендації

клас I

1. Рання інвазивна стратегія (тобто діагностична ангіографія з наміром виконати реваскуляризацію) показана пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з рефрактерною стенокардією або гемодинамічної або електричною нестабільністю (без серйозних супутніх захворювань або протипоказань до подібних процедур). (Рівень доказовості: B)
2. Рання інвазивна стратегія (тобто діагностична ангіографія з наміром виконати реваскуляризацію) показана пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і зі стабільним станом під час вступу (без серйозних супутніх захворювань або протипоказань до подібних процедур), у яких є підвищений ризик клінічних подій (див. табл. 11 і розділи 2.2.6 і 3.4.3). (Рівень доказовості: A)

клас IIb

1. У пацієнтів зі стабільним станом під час вступу спочатку консервативна (тобто селективно инвазивная) стратегія може розглядатися як стратегія лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (без серйозних супутніх захворювань або протипоказань до подібних процедур), у яких є підвищений ризик розвитку клінічних подій (див. табл. 11 і розділи 2.2.6 і
2. , включаючи пацієнтів з позитивним тестом на тропонин. (Рівень доказовості: B) Рішення про використання початкової консервативної (проти початкової інвазивної) стратегії при лікуванні таких пацієнтів може прийматися з урахуванням переваг лікаря і пацієнта. (Рівень доказовості: C)
3. Інвазивна стратегія може бути доцільною у пацієнтів з хронічною хворобою нирок. (Рівень доказовості: C)

клас III

1. Рання інвазивна стратегія (тобто діагностична ангіографія з наміром виконати реваскуляризацію) не відображено пацієнтам з вираженими супутніми захворюваннями (наприклад, нирковою або легеневою недостатністю, злоякісною пухлиною), у яких ризики, пов`язані з реваскуляризацією і супутніми станами, можуть цілком ймовірно переважити користь від реваскуляризації. (Рівень доказовості: C)
2. Рання інвазивна стратегія (тобто діагностична ангіографія з наміром виконати реваскуляризацію) не відображено пацієнтам з гострим болем в грудній клітці і низькою ймовірністю ОКС. (Рівень доказовості: C)
3. Рання інвазивна стратегія (тобто діагностична ангіографія з наміром виконати реваскуляризацію) не повинна застосовуватися у пацієнтів, які не дають згоди на реваскуляризацію, незалежно від наявних даних. (Рівень доказовості: C)
4. Загальні принципи

На додаток до агресивної медикаментозної терапії при лікуванні пацієнтів з гострим коронарним синдромом виникли 2 шляхи лікування. «Первинна», або «рання», інвазивна стратегія, відома просто як «інвазивна» стратегія, передбачає сортування пацієнтів для проходження інвазивної діагностичної оцінки без попереднього неінвазивного тестування навантаження або безуспішною фармакотерапії (тобто первісної консервативної діагностичної стратегії, яку зараз іноді називають селективної інвазивної стратегіей- см. нижче і RJ de Winter і співавт. [532]). Пацієнти, у яких застосовується инвазивная стратегія, в цілому піддаються коронарної ангіографії протягом 4-24 год після госпіталізаціі- однак ці пацієнти також отримують звичайні лікарські препарати, які призначаються при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, включаючи відповідні антиішемічні, антитромботичні та антикоагулянтні кошти, як описано в розділах 3.1 і 3.2. Як правило, ці препарати відміняють лише після ангіографії. В рамках інвазивної стратегії виділяється підгрупа пацієнтів, що надходять в ОНП, яким потрібні екстрена катетеризація і реваскуляризація за відсутності відхилень ST через безперервні ішемічних симптомів або гемодинамічної нестабільності або порушень ритму серця. Часто таких пацієнтів швидко доставляють в катетерного лабораторію - протягом декількох хвилин або декількох годин після надходження в стаціонар, і вони не вважаються придатними кандидатами для застосування консервативної стратегії. Навіть в таких випадках розглядається використання відповідної медикаментозної терапії-однак стосовно до таких пацієнтів введення блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів або клопідогрелю може на розсуд лікаря бути відстрочено до моменту виконання ангіографії (див. Рис. 7-9). У той же час чим більше інтервал між надходженням в стаціонар і виконанням ангіографії у пацієнтів, тим вище користь антитромботичної терапії. Таким чином, інвазивна стратегія може застосовуватися у наступних підгруп: 1) пацієнти, які потребують екстреної ангіографії / реваскуляризації в дуже стислі терміни після надходження в ОНП- 2) пацієнти з проявами НС / ІМ БП ST, які або на розсуд пацієнта / лікаря, або після оцінки ризику віднесені до категорії хворих, які отримають користь від «ранньої», але не екстреної ангіографії / інтервенції.
Навпаки, «первісна консервативна стратегія» (також звана «селективне инвазивное ведення») має на увазі перехід до інвазивної оцінці стану тільки у тих пацієнтів, у яких медикаментозна терапія виявилася неефективною (рефрактерна стенокардія або стенокардія в спокої або при мінімальному фізичному активності незважаючи на потужну фармакотерапию) , або у яких виявлено об`єктивні докази ішемії (динамічні зміни на ЕКГ, навантажувальний тест високого ризику). Попередня оцінка ризику несприятливого результату має першорядне значення для визначення того, яка із стратегій найбільш застосовна у конкретного пацієнта з гострим коронарним синдромом. Існує декілька минулих перевірку достовірності інструментів
оцінки ризику, корисних при виборі типу і інтенсивності терапії за допомогою виявлення пацієнтів, які з найбільшою ймовірністю отримають користь від агресивного лікування. Один з таких цінних інструментів визначення ризику базується на даних досліджень TIMI 11B і ESSENCE (159) і розглядається в розділі 2.2.6 і в табл. 8. Калькулятор ризику TIMI розміщений на сайті: http: // timi .org /.
Ще один простий інструмент прогнозування ризику пройшов перевірку на основі даних GRACE (168) (див. Рис. 4 розділ 2.2.6). Калькулятор GRACE дозволяє приблизно підраховувати безпосередню і середньострокову летальність, і корисний при прийнятті рішень щодо тактики діагностики та лікування у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Клінічний прикладний інструмент GRACE можна скачати в кишеньковий портативний комп`ютер (КПК) для використання у ліжку хворого, він розміщений за адресою: http: // outcomes- umas smed.org/ grace.
Бальна оцінка ризику PURSUIT, TIMI і GRACE демонструє високу точність прогнозу для смерті. Ці інструменти забезпечують цінну інформацію, яку можна використовувати для виявлення пацієнтів, які з найбільшою ймовірністю отримають користь від ранньої агресивної терапії, включаючи внутрішньовенне введення блокаторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів і ранню коронарну реваскуляризацію (174).

1. Обгрунтування використання первинної консервативної стратегії

У кількох багатоцентрових дослідженнях були отримані однакові результати з застосуванням первинної консервативної і інвазивної стратегій лікування (129,533,534). Дані деяких досліджень (534,535) підкреслювали ранній ризик, що асоціюється з процедурами реваскуляризації. Консервативна стратегія будується на прагненні уникнути загальноприйнятого раннього використання інвазивних процедур за винятком тих випадків, коли пацієнти відчувають рефрактерні або поворотні ішемічні симптоми або у них розвивається гемодинамическая нестабільність. Якщо обрана консервативна стратегія, необхідний план неінвазивної оцінки стану, який дозволить діагностувати виражену ішемію, що виникає спонтанно або при низькому порозі навантаження, і при можливості швидко направити таких пацієнтів для виконання коронарної ангіографії і реваскуляризації. Крім того, як і при ІМ з підйомом сегмента ST (536), слід розглянути ранню реєстрацію ЕхоКГ для виявлення пацієнтів з вираженою дисфункцією ЛШ (наприклад, ФВ ЛШ менше 0,40). Такі дані є стимулом до розгляду можливості виконання ангіографії для виявлення ураження основного стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА) або многососудістого поразки коронарного русла, оскільки пацієнти з многососудістим поразкою і дисфункцією ЛШ піддаються високому ризику, і операція коронарного шунтування може значно збільшити шанс їх виживання (537,538 ). Крім того, для оцінки ішемії рекомендується виконання навантажувального тестування (наприклад, у вигляді фізичних вправ або фармакологічного) до виписки зі стаціонару або незабаром після неї для виявлення пацієнтів, які також можуть отримати користь від реваскуляризації. Використання агресивних антикоагулянтних і антитромботичних препаратів знизило частоту несприятливих подій у пацієнтів, які отримують консервативне лікування (див. Розділ 3.3) (128,134,169,180,372,374,523,539). Перевага консервативної стратегії полягає в тому, що стан багатьох пацієнтів стабілізується в результаті медикаментозної терапії, і їм не потрібно виконання коронарної ангіографії. Отже, консервативна стратегія обмежує обсяг використання катетеризації серця в умовах стаціонару і дозволяє уникнути дорогих і не завжди необхідних інвазивних процедур.

1. Обгрунтування використання інвазивної стратегії

У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST без повторних епізодів ішемії протягом перших 24 годин використання ангіографії забезпечує інвазивний підхід до стратифікації ризику. З його допомогою можна виявити 10-20% від загального числа пацієнтів, у яких відсутні значущі стенози коронарних артерій, і приблизно 20% пацієнтів з трехсосудістом поразкою, у яких є дисфункція ЛШ або поразка основного стовбура ЛКА. На виживання в останній групі може благотворно позначитися операція коронарного шунтування (див. Розділ 4). Крім того, ЧКВ, виконане на пораженносм посудині, зумовили захворювання, дозволяє зменшувати ризик подальшої госпіталізації і необхідність в численних антиангінальних препаратах у порівнянні з ранньої консервативною стратегією (TIMI IIIB) (129). Подібно до того, як використання потужної антикоагулянтної терапії та / або блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів покращує результат у пацієнтів, які отримують консервативну терапію, наявність цих препаратів також робить більш привабливим і інвазивний підхід, особливо тому, що це зменшує ранній ризик виконання черезшкірного коронарного втручання . Наявність блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів також призвело до появи двох альтернативних варіантів загальноприйнятого інвазивного підходу: термінова або відстрочена ангіографія.

1. негайна ангіографія

Виключаючи тих, хто потребує екстреної реваскуляризації, з`явилися два альтернативних варіанти ведення пацієнтів за допомогою інвазивного підходу: рання ( «термінова») або відстрочена ангіографія (тобто з урахуванням «вікна» від 12 до 48 год). Існує думка, що негайне виконання ангіографії є ефективним підходом при гострим коронарним синдромом. Пацієнти, у яких не виявлено КБС, можуть бути швидко виписані або переведені на іншу стратегію ведення. Пацієнти з очевидними котрі зумовили захворювання ураженнями, такими, що підлягають ЧКВ, можуть негайно піддатися втручанню, що прискорює момент їх виписки. Пацієнти з ураженням основного стовбура ЛКА, а також хворі з многососудістим поразкою і дисфункцією ЛШ можуть бути терміново направлені на операцію коронарного шунтування, що дозволить уникнути представляє ризик періоду очікування. Дані на користь негайної ангіографії містить дослідження ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off Study - Антитромботична терапія при коронарному стентування, можливості неінвазивного «охолодження» ОКС) (540). Всі пацієнти з гострим коронарним синдромом отримали інтенсивну медикаментозну терапію (включаючи пероральну і внутрішньовенну антитромботичну терапію). Вони були рандомізовані для негайної ангіографії (середній час 2,4 год) або пролонгованого «холодному тілу» ( «cooling-off») періоду терапії, що тривала в середньому 86 год, перед катетеризацією. У пацієнтів, визначених у групу негайної ангіографії, зазначалося значно менше смертей або ІМ до 30-го дня. Важливо відзначити, що відмінність в результатах відносилося на рахунок подій, які відбулися до катетеризації в групі з «охолоджуючим» періодом, а це підтверджує доводи на користь інтенсивної медикаментозної терапії і дуже ранньої ангіографії. Дані на підтримку цього підходу обмежені, але в майбутньому очікуються додаткові результати клінічних досліджень.

1. відстрочена ангіографія

У більшості звітів, що стосуються використання інвазивної стратегії, ангіографія відкладалася на 12-48 год, в той час як інтенсивність антитромботичної і антиішемічний терапії посилювалася. Як резюмували в своїй роботі S. Smith і співавт. (541), в декількох обсервацій дослідженнях була відзначена більш низька частота розвитку ускладнень у пацієнтів, що піддаються ЧКВ більш ніж через 48 годин після госпіталізації і отримують протягом цього часу гепарин і АСК, ніж при ранньому
вмешательстве- однак цінність медикаментозної стабілізації перед ангіографією ніколи не проходила формальну оцінку або підтвердження достовірності.

1. Порівняння ранньої інвазивної і первинної консервативної стратегій

Попередні мета-аналізи дозволили зробити висновок про те, що загальноприйнята инвазивная терапія краще, ніж первинний консервативний або селективно інвазивний підхід (542- 544). S. Mehta і співавт. (543) прийшли до висновку, що загальноприйнята инвазивная стратегія привела до 18% відносного зниження показників смерті або ІМ, включаючи значне зниження частоти одного інфаркту міокарда. Загальноприйнята инвазивная стратегія асоціювалася з більш високою частотою летальності (1,8% проти 1,1%), але цей несприятливий фактор компенсувався значним зменшенням смертності між випискою і кінцем періоду подальшого спостереження (3,8% проти 4,9%). Інвазивна стратегія також асоціювалася з меншою частотою розвитку стенокардії і меншим числом повторних госпіталізацій, ніж консервативний шлях. У пацієнтів, що проходили загальноприйняте інвазивне лікування, також зазначалося кращу якість життя.
На відміну від даних спостережень, результати інших досліджень, останнім з яких є ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes - Інвазивне лікування в порівнянні консервативним при нестабільних коронарних синдромах) (532), підкреслили сприятливі наслідки застосування стратегії з використанням селективної інвазивної терапії ( 532). У дослідженні ICTUS 1200 пацієнтів з гострим коронарним синдромом з групи високого ризику були рандомізовані для загальноприйнятого інвазивного ведення або селективного інвазивного ведення. Їх стан потім відстежувалася протягом 1 року з метою виявлення комбінованої частоти смерті, розвитку інфаркту міокарда та повторної госпіталізації з приводу ішемії. Всі пацієнти отримували оптимальну фармакотерапию, що включала АСК, клопідогрель, НМГ та липидснижающая терапію- хворим, була піддана реваскуляризації, призначався абциксимаб. До кінця 1-го року між групами не відзначалося значної різниці за показниками сукупної кінцевої точки. Дослідники зробили висновок, що селективна инвазивная стратегія може бути виправданим вибором для хворих з гострим коронарним синдромом. Можливим поясненням відсутності користі від інвазивного підходу в даному дослідженні (як і в інших) (545) може бути відносно висока частота реваскуляризації, фактично виконаної у 47% пацієнтів в групі селективної інвазивної стратегії, що зменшило спостерігаються відмінності між стратегіями лікування (174), а також нижча частота подій (група нижчого ризику), ніж в інших дослідженнях. Результати не змінилися під час тривалішого подальшого спостереження (545a, 545b). Проте для включення в дослідження ICTUS у пацієнтів повинні були бути позитивними тести на тропонін. Таким чином, один тропонин, можливо, більше не є адекватним критерієм для вибору стратегії, особливо з урахуванням все більш чутливих аналізів на тропонин. При виборі стратегії лікування слід розглядати ступінь підвищення рівня тропоніну і інші клінічні фактори високого ризику в сукупності.
До іншим критичних зауважень з приводу дослідження ICTUS ставилося те, що його статистична потужність була відносно зниженою в плані твердих кінцевих точок, і що в ньому використовувалося не загальноприйняте визначення постпроцедурного інфаркту міокарда (тобто навіть мінімальне, безсимптомне підвищення рівня MB-КФК) (532,545a, 545b).
Крім того, подальше спостереження протягом 1 року може бути недостатнім для того, щоб повністю оцінити довгострокові наслідки і користь загальноприйнятою інвазивної стратегії. У дослідженні RITA-3 (Third Randomized Intervention Treatment of Angina - Третє рандомізоване дослідження інтервенційного лікування стенокардії), 5-річні, а не 1-річні показники подій були більш сприятливими в групі раннього інвазивного лікування (рис. 17) (546). Однак в дослідженні ICTUS результати залишалися незмінними протягом 3-річного періоду подальшого спостереження (546a).
Таким чином, згідно з цими Рекомендаціями, як варіант лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST може бути розглянута первинна консервативна (селективно инвазивная) стратегія. Члени Інформаційно-методичного комітету також переконані в тому, що потрібні додаткові порівняльні дослідження селективної інвазивної і загальноприйнятої первинної інвазивної стратегій із застосуванням в обох когортах агресивної сучасної фармакотерапії, включаючи звичайну двокомпонентну антитромбоцитарних терапію пацієнтів, що проходять медикаментозне лікування (як рекомендовано в розділі 5.2.1) , а також агресивну липидснижающая терапію та інші вдосконалені заходи вторинної профілактики (як узагальнене в розділі 5.2). Подальше вивчення може створити більш міцну доказову базу щодо первинної консервативної / селективної інвазивної стратегії стосовно пацієнтам зі стабільним станом під час вступу, як це було у випадку з пацієнтами зі стабільною стенокардією (546a).
Проте результати мета-аналізу сучасних рандомізованих досліджень ІМ БП ST, включаючи ICTUS, зараз підтверджують довгострокову користь ранньої інвазивної стратегії в порівнянні з первинною консервативною стратегією, яка проявляється в довгострокових показниках летальності та захворюваності (547). Частота розвитку нефатального інфаркту міокарда через 2 роки (7,6% проти 9,1% відповідно-ОР 0,83 при 95% ДІ від 0,72 до 0,96, p = 0,012) і госпіталізацій (через 13 міс-ВР = 0,69 при 95% ДІ від 0,65 до 0,74, plt; 0,0001) також була знижена в результаті застосування ранньої інвазивної стратегії (рис. 18). Окремий огляд сучасних рандомізованих досліджень в епоху стентування з використанням Кокранівської бази даних дозволив зробити подібні висновки (548). Подробиці окремих сучасних досліджень інвазивної стратегії в порівнянні з консервативною наводяться нижче.

Мал. 17. Кумулятивний ризик смерті і розвитку інфаркту міокарда (вгорі) або смерті (внизу) в дослідженні RITA-3, до якого увійшли пацієнти з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST.

Мал. 18. Відносний ризик розвитку результатів при використанні ранньої інвазивної терапії в порівнянні з консервативною терапією в умовах НС / ІМ БП ST.
А: Відносний ризик смерті від всіх причин при ранній інвазивної терапії в порівнянні з консервативною терапією в період подальшого спостереження, середня тривалість якого становила 2 роки.
B: Відносний ризик розвитку повторного нефатального інфаркту міокарда при ранній інвазивної терапії в порівнянні з консервативною терапією в період подальшого спостереження, середня тривалість якого становила 2 роки. C: Відносний ризик розвитку повторної НС, що призвела до повторної госпіталізації, при ранній інвазивної терапії в порівнянні з консервативною терапією в період подальшого спостереження, середня тривалість якого становила 13 міс.

У дослідженні FRISC-II 3048 пацієнтів з гострим коронарним синдромом отримували лікування дальтепарином протягом 5-7 днів (245). З цих пацієнтів 2457, які задовольняли критеріям, були потім рандомізовані (факторний протокол 2х2) для продовження отримання дальтепарину або плацебо (подвійним сліпим методом) і для ведення за допомогою або неінвазивної, або інвазивної стратегії лікування, причому коронарна ангіографія і реваскуляризація у відповідних випадках виконувалися протягом 7 днів після госпіталізації. Через 6 міс. відмінності між групою, що продовжувала прийом дальтепарину, і групою плацебо були відсутні. Однак смерть або ІМ настали у 9,4% пацієнтів, визначених у групу інвазивної стратегії, проти 12,1% пацієнтів, визначених у групу неінвазивної стратегії (p менше 0,03). Через 1 рік смертність в групі інвазивної стратегії склала 2,2% в порівнянні з 3,9% в групі неінвазивної стратегії (p = 0,016) (549). На основі результатів дослідження FRISC-II можна зробити висновок, що у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, зміст яких не повинен дуже високому ризику, що обумовлює необхідність в реваскуляризації, і отримують на початку терапію середньою тривалістю 6 днів за допомогою НМГ, АСК, нітратів і бета-блокаторів, через 6 міс. відзначаються кращі результати при використанні відстроченого інвазивного підходу, ніж при використанні загальноприйнятого консервативного підходу, з дуже низькою частотою реваскуляризації. Нещодавно були опубліковані дані по довгострокових наслідків в дослідженні FRISC-II (550). Через 5 років инвазивная стратегія була кращою щодо первинної кінцевої точки - смерті або нефатального інфаркту міокарда (СР 0,81, p = 0,009). Користь відзначалася у чоловіків, некурящих і пацієнтів з 2 факторами ризику або більше.
У дослідженні TACTICS-TIMI 18 (182) 2220 пацієнтів з НС або ІМ БП ST отримували терапію АСК, гепарином і блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тірофібаном. Вони були рандомізовані для ведення допомогою ранньої інвазивної стратегії, яка передбачала виконання загальноприйнятої коронарної ангіографії протягом 48 год з наступною реваскуляризацією, якщо анатомія коронарних судин була визнана придатною, або для ведення допомогою більш консервативної стратегії. В останній групі катетеризація виконувалася тільки в тих випадках, якщо у пацієнта відзначалися поворотна ішемія або позитивний результат навантажувального тесту. Смерть, ІМ або повторна госпіталізація з гострим коронарним синдромом через 6 міс. відбулися у 15,9% пацієнтів в групі інвазивної стратегії проти 19,4% пацієнтів в групі більш консервативної стратегії (p =

1. 025). Частота летальних випадків або ІМ (182) також знизилася до 6 міс. (7,3% проти 9,5%, p менше 0,05). Сприятливий вплив на результати спостерігалося у пацієнтів з помірним і високим ризиком, які визначаються щодо підвищення рівня ТНТ більш ніж на 0,01 нг / мл, відхилення сегмента ST або ризику по TIMI більше 3 балів (159). За відсутності зазначених ознак високого ризику результати у пацієнтів, які отримували лікування за допомогою цих 2 стратегій, були подібними, що підкреслює виняткову важливість належної стратифікації ризику. Показники виражених кровотеч були подібними, а тривалість перебування в стаціонарі була меншою у пацієнтів в групі інвазивної стратегії. Переваги інвазивної стратегії були досягнуті без значного підвищення витрат на медичне забезпечення протягом 6-місячного періоду подальшого спостереження.

Таким чином, як дослідження FRISC-II (245), так і дослідження TACTICS-TIMI 18 (182) продемонстрували користь, отриману пацієнтами в групах інвазивної стратегії. На відміну від більш ранніх досліджень, значного більшості пацієнтів, що піддавалися ЧКВ в цих 3 дослідженнях, було виконано коронарне стентування в протилежність одній балонної ангіопластики. Крім того, в 2 когортах використовувалася диференційована терапія тіенопірідіном- препарат отримували тільки пацієнти, які зазнали стентування. У дослідженні FRISC-II инвазивная стратегія включала терапію в умовах стаціонару середньою тривалістю 6 днів за допомогою НМГ, АСК, нітратів і бета-блокаторів перед виконанням коронарної ангіографії, підхід, який було б важко впровадити в лікарнях США. У дослідженні TACTICS-
TIMI 18 лікування включало терапію блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тірофібаном середньою тривалістю 22 год перед виконанням коронарної ангіографії. Можливо, що звичайне використання блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів в даному дослідженні усунуло надлишковий ризик розвитку раннього (протягом 7 днів) ІМ в когорті інвазивного ведення, надлишковий ризик, який спостерігався в дослідженні FRISC-II та інших дослідженнях, в яких не було загальноприйнятого «попереднього» використання блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. Таким чином, інвазивна стратегія асоціюється з кращим результатом у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються високому ризику відповідно до визначення в табл. 11 і, як було продемонстровано в дослідженні TACTICS-TIMI 18, при використанні блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів (182). Незважаючи на те що користь від внутрішньовенного введення блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються ЧКВ, встановлена, оптимальний час початку терапії цими препаратами перед процедурою не визначено. У дослідженні PURSUIT (128) застосування ептіфібатіда у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, поміщених в неспеціалізовані лікарні, асоціювалося зі зменшенням необхідності переведення таких пацієнтів до закладів високоспеціалізованої медичної допомоги та з поліпшенням результатів (551).
У дослідженні RITA-3 (546) порівнювалася рання і консервативна терапія у 1810 пацієнтів з гострим коронарним синдромом помірного ризику. Пацієнти з позитивним тестом на кардиоспецифических біомаркери (MB-КФК більш ніж в 2 рази перевищує верхню межу норми при рандомізації) були виключені з рандомізації, також як і хворі з новими зубцями Q, ІМ в межах 1 міс, ЧКВ в межах 1 року і коли -або виконаною операцією коронарного шунтування. Частота розвитку комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, нефатальний ІМ і рефрактерную стенокардію, в результаті раннього інвазивного лікування була знижена з 14,5 до 9,6%. Користь досягалася переважно завдяки зменшенню показників рефрактерній стенокардії. Зазначалося пізніше розбіжність кривих зі зниженням частоти розвитку летальних випадків і ІМ протягом 5 років в групі раннього інвазивного лікування (див. Рис. 17).
У дослідженні VINO (Value of first day angiography / angioplasty In evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: Open multicenter randomized trial - Цінність ангіографії / ангіопластики в перший день при розвиненому інфаркті міокарда без підйому сегмента ST: відкрите багатоцентрове рандомізоване дослідження) (522) , 131 пацієнт з інфарктом міокарда БП ST був відібраних випадковим шляхом для катетеризації серця в день госпіталізації або консервативної терапії. Незважаючи на те що у 40% пацієнтів, які отримували консервативне лікування, була виконана реваскуляризация до моменту подальшого спостереження через 6 міс, у пацієнтів, визначених у групу ранньої ангіографії і реваскуляризації, спостерігалося значне зниження частоти летальних випадків або повторного інфаркту міокарда (6% проти 22 %).
У дослідженні ISAR-COOL (540) 410 пацієнтів з помірним і високим ризиком були рандомізовані для дуже ранньої ангіографії і реваскуляризації або відстроченої інвазивної стратегії. Всі пацієнти отримували інтенсивну фармакотерапию, що включала АСК, гепарин, клопідогрель (навантажувальна доза 600 мг) і блокатор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тирофибан внутрішньовенно. У групі дуже ранній стратегії пацієнти піддалися катетеризації серця в середньому через 2,4 год проти 86 год в групі відстроченої інвазивної стратегії. До 30-го дня дуже рання інвазивна стратегія асоціювалася зі значно кращим результатом, що виражався в зменшенні частоти розвитку летальних випадків і великого інфаркту міокарда (5,9% проти 11,6%). Більш того, спостерігається користь була пов`язана зі зменшенням частоти подій до катетеризації серця, що піднімає питання про можливий ризик, що асоціюється з «охолоджуючим» періодом.

1. підгрупи

Дослідження TACTICS-TIMI 18 продемонструвало зменшення частоти розвитку кінцевої точки, що включає смерть або ІМ протягом 6 міс, у дорослих пацієнтів з гострим коронарним синдромом більш старшого віку. Відносно статі пацієнтів існують суперечливі думки щодо відмінностей в проведенні реваскуляризації у чоловіків і жінок з гострим коронарним синдромом. Результати дослідження FRISC-II свідчать про користь від ранньої реваскуляризації у чоловіків, що виражається в показниках смертності або частоти розвитку інфаркту міокарда, яка у жінок була відсутня (552). Навпаки, в дослідженні TACTICS-TIMI 18 частота летальних випадків, розвитку інфаркту міокарда або повторної госпіталізації знизилася як у чоловіків, так і у жінок (182). Крім того, за даними наглядової дослідження, при ранній інтервенційної терапії з приводу НС / ІМ БП ST ці показники у жінок в дійсності були краще, ніж у чоловіків (553). Нарешті, дослідження RITA-3 (546) продемонструвало, що загальноприйнята стратегія інвазивної оцінки приводила до доброчинного ефекту у чоловіків, що не спостерігався у жінок. Для того щоб внести ясність у ці розрізняються спостереження, потрібні додаткові дослідження (554).

1. Завдання медичного догляду

Завданням є забезпечення стратегії, яка має найбільший потенціал до досягнення найкращого клінічного результату і поліпшенню довгострокового прогнозу. Мета коронарної ангіографії полягає в наданні детальної інформації про розмір і розподілі коронарних судин, розташуванні і ступеня атеросклеротичного ураження, а також про можливості виконання реваскуляризації. Ангіограма ЛШ, яка зазвичай записується при виконанні коронарної ангіографії, дає оцінку ступеня локальної і загальної дисфункції ЛШ, а також наявності і вираженості супутніх захворювань (наприклад, клапанних або вроджених вад). Докладне обговорення реваскуляризації представлено в розділі 4 цих рекомендацій, а також в рекомендаціях АКК / ААС по черезшкірним коронарним втручанням (2) і оновлених рекомендаціях АКК / ААС за операціями шунтування коронарних артерій (555). Незважаючи на те, що можуть бути запропоновані загальні рекомендації, для вибору доцільних процедур і прийняття рішення про направлення пацієнта на реваскуляризацию потрібні як клінічне висновок, так і обговорення з пацієнтом і його родичами очікуваних ризиків і переваг.
Наступні дослідження, хоча і не проводилися у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, були присвячені виявленню цінності навантажувального тестування при виборі терапії. У дослідженні DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction - Датське дослідження гострого інфаркту міокарда) за участю 503 пацієнтів з индуцируемой ішемією (тобто позитивними результатами навантажувального тесту у вигляді вправ) після фібринолітичної терапії з приводу першого інфаркту міокарда порівнювалися спрямовується ішемією инвазивная стратегія і консервативна стратегія (556). Інвазивна стратегія, застосована у пацієнтів після ІМ з индуцируемой ішемією, привела до зниження частоти розвитку повторного інфаркту міокарда, госпіталізацій з НС і стабільної стенокардії. Аналогічно в дослідженні ACIP (Пілотне дослідження безсимптомною ішемією серця) (557,558) 558 пацієнтів зі стабільним клінічним станом, ішемією при навантажувальні тестуванні і в повсякденному житті (депресією сегмента ST при навантажувальні тредміл-тесті або перфузійним дефектами при радіонуклідної фармакологічному тесті при нездатності виконувати фізичні вправи крім депресії сегмента ST при амбулаторному моніторуванні ЕКГ), у більшості з яких в попередні 6 тижнів відзначалася стенокардія, були рандомізовані для застосування однієї з 3 початкових лікувальних стратегій: медикаментозна терапія, обумовлена симптомами, медикаментозна терапія, обумовлена ішемією, або реваскуляризація. Більш ніж у 1/3 цих пацієнтів за даними ангіографії відзначалися «комплексні» стенози. У пацієнтів в групі ранньої реваскуляризації через 12 тижнів спостерігалося менше випадків спостерігається амбулаторно ішемії, ніж у хворих, відібраних випадковим шляхом для первинної медикаментозної терапії, проведення реваскуляризації у яких було відстрочено.
У дослідженні SWISSI II (Swiss Interventional Study of Silent Ischemia Type II - Друге Швейцарське інтервенційне дослідження безсимптомної ішемії) 201 пацієнт або після ІМ з підйомом ST, або після ІМ БП ST з безсимптомною ішемією, виявленої за допомогою навантажувальної візуалізації, був рандомізованих або для реваскуляризації за допомогою ЧКВ, або для антиішемічної фармакотерапіі- пацієнти проходили подальше спостереження середньою тривалістю 10 років. Виживання без серцевої смерті, нефатального інфаркту міокарда або спрямовується симптомами реваскуляризації була значно знижена в групі ЧКВ. Незважаючи на відносно невеликий розмір дослідження, його результати підтверджують використання навантажувального тестування після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST в якості орієнтира для вибору інвазивної оцінки стану пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких застосовували первинну консервативну стратегію ( 558a).
Мета неінвазивного тестування пацієнтів з гострим коронарним синдромом з інфарктом міокарда БП ST полягає у виявленні як ішемії, так і кандидатів, що піддаються високому ризику несприятливих подій, і спрямування їх по можливості на коронарну ангіографію та реваскуляризацію. Однак ні рандомізовані дослідження (129,245,533,534), ні дані спостережень (559) не дають однозначного підтвердження переваги, властивого загальноприйнятій використання коронарної ангіографії і реваскуляризації (див. Розділ 4). Відповідно рішення щодо того, якої стратегії дотримуватися при лікуванні конкретного пацієнта, слід приймати з урахуванням попередньої оцінки ризику несприятливих наслідків для цього пацієнта, підкріпленої результатами клінічних та неінвазивних тестів, наявності необхідного обладнання, попередніх результатів після реваскуляризації, виконаної наявної в розпорядженні бригадою в тій установі , куди госпіталізовано пацієнта, а також переваги пацієнта.
Цінність прогностичної стратифікації може бути підвищена за допомогою коронарної ангіографії. Ця інформація може бути застосована для керівництва медикаментозною терапією і планування реваскуляризаційних терапії, проте важливо підкреслити, що несприятливий результат при гострим коронарним синдромом в значній мірі залежить від тимчасового чинника, і що через 1-2 міс. ризик несприятливого результату фактично є таким же, як і при хронічній стабільній стенокардії низького ризику (див. рис. 17). Кілька проводилися в минулому досліджень за участю пацієнтів зі стабільною стенокардією, включаючи дослідження RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina - Друге рандомізоване дослідження інтервенційного лікування стенокардії (535), дозволили виявити, що при використанні інтервенційної стратегії ранній ризик смерті або розвитку інфаркту міокарда вище, ніж при медикаментозному лікуванні. Таким чином, вибір правильного часу для проведення коронарної ангіографії і реваскуляризації вкрай важливий, якщо мова йде про отримання користі пацієнтами з групи високого ризику. на жаль, загальне число хірургічних ускладнень збільшується, якщо процедури реваскуляризації виконуються в загальноприйнятому режимі , оскільки деякі пацієнти, які не потребують реваскуляризації, піддаються її ризикам. Проте, сучасне використання агресивної медикаментозної терапії при нестабільній стенокардії / інфаркті міокарда без підйому сегмента ST, включаючи пероральні і внутрішньовенні антитромботические препарати і антикоагулянтні препарати, зменшило ранню загрозу і ризик розвитку ішемічних ускладнень у пацієнтів, що піддаються раннім інвазивні процедури.
Пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST часто можна розділити на різні групи ризику в залежності від їх первинних клінічних проявів. Системи оцінки ризику TIMI, PURSUIT і GRACE є корисними клінічними інструментами для визначення ризику у пацієнтів, що надходять до медичних установ з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (див. Табл. 8 см. Рис. 4 см. Розділ 2.2. 6).
Стратифікація ризику, в свою чергу, дозволяє виявляти пацієнтів, які з найбільшою ймовірністю отримають користь від подальшої реваскуляризації. Наприклад, пацієнти з ураженням основного стовбура ЛКА або многососудистом ураженні зі зниженою функцією ЛШ піддаються високому ризику несприятливих результатів і з великою ймовірністю отримають користь від операції коронарного шунтування. Клінічна оцінка стану і неінвазивний тестування допоможуть при виявленні більшості пацієнтів в підкласі високого ризику, оскільки у них часто є один або більше з таких ознак високого ризику: літній вік (старше 70 років), що передує ІМ, реваскуляризация, відхилення сегмента ST, СН або знижена функція ЛШ в спокої (тобто ФВ ЛШ 0,40 або менше) при неінвазивному обстеженні, або результати неінвазивного тестування навантаження. Наявність будь-якого з цих факторів ризику або цукрового діабету сприяє виявленню пацієнтів групи високого ризику, які могли б отримати користь від інвазивної стратегії.
Однак більшість пацієнтів, що надходять до медичних установ з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, не потрапляють в цю групу дуже високого ризику і не мають ознак, які зазвичай служать ознакою високого ризику несприятливих подій. Відповідно вони швидше за все не отримають в тій же мірі користі від загальноприйнятої реваскуляризації, передбаченої для пацієнтів з групи високого ризику-інвазивне обстеження хворих, що піддаються більш низького ризику, є факультативним і може бути безпечно відкладено в очікуванні подальших клінічних подій. Рішення, що стосуються коронарної ангіографії у пацієнтів, що не піддаються високому ризику згідно з результатами клінічного обстеження і неінвазивного тестування, можуть прийматися на індивідуальній основі в залежності від уподобань пацієнта і тій мірі, в якій на нього впливають клінічні симптоми.
Дані, на яких засновані рекомендації щодо вибору інвазивної або консервативної стратегії, отримані з кількох рандомізованих досліджень. До більш ранніх відносяться дослідження TIMI IIIB (129,561), VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital - Дослідження Управління у справах ветеранів: Стратегії в стаціонарі при інфаркті без зубця Q) (534) і MATE (Medicine versus Angiography in Thrombolytic Exclusion - Медикаментозна терапія в порівнянні з ангіографією при неможливості тромболізису) (533). Більш недавні дослідження, які стосуються сучасної практиці, включають FRISC-II (245), TACTICS-TIMI 18 (182), VINO (522), RITA-3 (546), ISAR-COOL (540) і ICTUS (532) - великий проспективний багатонаціональний регістр OASIS (559) і кілька мета-аналізів (542-544). Детальний опис цих досліджень і нещодавно проводилися мета-аналізів (543,547) см. В розділі 3.3.15.
Окремі області потребують додаткового коментарі. ОКС у пацієнта з попереднім ЧКВ в анамнезі, виконаним протягом останніх 6 міс, вказує на наявність рестеноза, який часто ефективно лікується повторним ЧКВ. В цілому показана коронарна ангіографія без попереднього функціонального тестування. Пацієнти з раніше виконаною операцією коронарного шунтування представляють ще одну підгрупу, яку зазвичай показана стратегія ранньої коронарної ангіографії. Комплексне взаємодія між прогресуючим нативним захворюванням коронарних судин і розвитком атеросклерозу шунта, що супроводжується виразкою і емболізація, важко припинити неінвазивним шляхом-ці особливості є аргументами на користь ранньої коронарографії. Крім того, у пацієнтів з підтвердженою або можливою зниженою систолічною функцією ЛШ, включаючи пацієнтів з попередніми передніми ІМ з зубцем Q, хворих зі встановленою зниженою функцією ЛШ і пацієнтів з проявами СН, є значний ризик того, що можлива користь від процедур реваскуляризації виправдає ранню коронарну ангіографію без попереднього функціонального тестування.
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST зазвичай отримують такі результати коронарної ангіографії: 1) відсутність вираженого епікардіального стенозу у 10-20% з різницею в залежності від статі, 2) стеноз однієї судини у 30-35%, 3) многососудістого поразки у 40 -50% і 4) виражений (більше 50%) стеноз основного стовбура ЛКА у 4-10%. При використанні ранньої інвазивної стратегії в дослідженні TIMI IIIB у 19% пацієнтів не було виявлено будь-якого значимого ураження (стеноз менше 50% діаметра), у 38% було виявлено однососудістое поразку, у 29% - двухсосудістое поразку, у 15% - трехсосудістом поразку , і у 4% - стеноз основного стовбура ЛКА (більше 50%) (564). Вважається, що поразки, що зумовлюють захворювання, зазвичай викликані комплексними атеросклеротичними бляшками. Як правило, вони є ексцентричними, іноді мають нерівні кордону і корелюють з інтракоронарно тромбами і підвищеним ризиком поворотної ішемії в спокої, ІМ і серцевої смерті (563). Схожі результати були відзначені більш ніж у 80% пацієнтів в дослідженні VANQWISH, причому у більшості пацієнтів було виявлено більш одного комплексного ураження. (534). Слід зазначити, що в дослідженні TIMI IIIB у багатьох пацієнтів без вираженого стенозу спостерігався знижений кліренс контрастної речовини, а це вказує на можливу дисфункцію мікросудин (564), яка може бути одним з чинників порушення перфузії міокарда.
Доцільне лікування жінок, госпіталізованих з гострим коронарним синдромом, може відрізнятися від лікування чоловіків (див. Також розділ 6.1). У дослідженнях FRISC-II і RITA-3 покращений результат в когорті раннього інвазивного лікування спостерігався тільки у чоловіків, тоді як в дослідженні TACTICS-TIMI 18 (182) користь від ранньої реваскуляризації була еквівалентною у чоловіків і жінок за умови, що рівень тропоніну був підвищений . Навпаки, у жінок з низьким ризиком при використанні ранньої реваскуляризаційних терапії продемонстрована тенденція до гірших наслідків, включаючи більш високий ризик вираженої кровотечі, тоді як чоловіки з низьким ризиком не отримали від даної стратегії ні шкоди, ні користі (565). У більшості досліджень показано, що у жінок з більшою ймовірністю, ніж у чоловіків, були або нормальні судини, або незначні стенози. У жінок з високим ризиком також була вища ймовірність підвищення рівня С-реактивного білка і В-НУП, і менш часто відзначався підвищений рівень тропоніну (182,565). Жінки з будь-якими позитивними значеннями біомаркерів отримували користь від інвазивної терапії, тоді як ті, у яких не було підвищення рівня С-реактивного білка, B-НПП чи тропонина, демонстрували кращі показники при консервативному веденні (див. Розділ 6.1).
Стосовно до пацієнтів з вираженим трехсосудістом поразкою і зниженою функцією ЛШ, а також до хворих зі стенозом основного стовбура ЛКА слід розглянути можливість виконання раннього КШ (див. Розділ 4). При виборі стратегії лікування пацієнтів з групи низького ризику значну вагу повинні мати якість життя і переваги пацієнта. Пацієнтів з групи низького ризику, у яких симптоми не реагують задовільним чином на максимальний обсяг медикаментозної терапії, а також відзначається низька якість життя і функціональний статус і які готові до прийняття ризиків, пов`язаних з реваскуляризацією, слід розглянути в якості кандидатів на реваскуляризацію.
Відсутність у пацієнта вираженою стенозуючий КБС має стати підставою для з`ясування того, чи означають дані симптоми іншу причину ішемії серця (наприклад, синдром Х, коронарний спазм, емболію коронарних артерій або розшарування коронарної артеріі- см. Розділ 6) або перикардит / міокардит, або ж вони викликані несерцевих причинами. Існує відмінність між нормальними коронарними судинами і судинами зі стенозами менше 50%, але з наявністю атеросклеротичної бляшки, яка може виявитися екстенсивної за результатами внутрішньосудинного ультразвукового дослідження. Останнє може включати візуалізацію виразок бляшки, що обумовило захворювання. Несерцевих синдроми повинні стати стимулом до пошуку справжньої причини симптомів. На жаль, багато хто з таких пацієнтів продовжують відчувати повторювані симптоми, проходять повторну госпіталізацію, можуть стати інвалідами і продовжують споживати ресурси системи охорони здоров`я навіть з проведенням повторної коронарної ангіографії (566,567).
На даний момент не представляється можливим визначити ступінь супутньої патології, яка в кожному випадку зробить недоцільним звернення до коронарографії та реваскуляризації. Лікування пацієнта з групи високого ризику з вираженими супутніми захворюваннями обумовлює необхідність вдумливого обговорення за участю лікаря, пацієнта і родичів і / або представників пацієнта. Рішення на користь або проти реваскуляризації має в кожному випадку прийматися індивідуально.
До прикладів важких супутніх захворювань, які зазвичай заздалегідь виключають реваскуляризацию, відносяться 1) злоякісна пухлина в пізній стадії або наявність метастазів з прогнозованою тривалістю життя 1 рік або менше, 2) внутрішньочерепна патологія, яка є протипоказанням до використання системної антикоагуляції або викликає виражене когнітивне розлад (наприклад , хвороба Альцгеймера) або виражені порушення фізичної активності, 3) цироз в останній стадії з портальної гіпертензії з клінічними проявами (наприклад, енцефалопатією, вісцеральним кровотечею) і 4) КБС, яка за даними попередньої ангіографії не підлягає реваскуляризації. Цей список не є вичерпним. Більш важкі рішення стосуються пацієнтів з вираженими супутніми захворюваннями, які не є настільки важкими, як вишеперечісленние- наприклад, пацієнтів з помірною або тяжкою нирковою недостатністю, у яких, тим не менше, відзначається стабільний стан при проведенні діалізу.
Для визначення технічних можливостей та ймовірних ризиків і переваг перед проведенням коронарної ангіографії рекомендується консультація з інтервенційних кардіологом і кардіохірургом. Важливо взяти до уваги те, які фахівці виконують коронарну ангіографію, і в якій установі проводяться процедури, оскільки наявність інтервенційних кардіологів та кардіохірургів, що володіють досвідом роботи з пацієнтами з групи високого ризику і зі складними пацієнтами, є необхідною умовою. Як загальний принцип потенційна користь від коронарної ангіографії і реваскуляризації повинна бути ретельно зважена щодо ризиків і суперечливих результатів клінічних досліджень і регістрів. Інформаціоннометодіческій комітет схвалює проведення подальших досліджень, присвячених технологіям, здатним зменшити кровотеча (таких як радіальний доступ і менші розміри інтрод`юсеров) (568), а також належного вибору і дозуванні препаратів для мінімізації кровотечі у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST.