Особливі групи - діабетики - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Цукровий діабет Рекомендації Клас I

1. Медикаментозне лікування в гострій фазі НС / ІМ БП ST і рішення про те, чи виконувати тестування навантаження, ангіографію та реваскуляризацію повинні бути однаковими стосовно пацієнтам з цукровим діабетом і без цукрового діабету. (Рівень доказовості: A)
2. При лікуванні всіх пацієнтів з цукровим діабетом та НС / ІМ БП ST слід приділяти увагу їх агресивної глікемічним ведення відповідно до поточних стандартів по догляду за хворими на діабет, схваленими Американською асоціацією діабету та Американською колегією ендокринологів. Цілі терапії повинні включати досягнення рівня глюкози до прийому їжі менше 110 мг / дл, а також максимального добового показника менше 180 мг / дл. Метою терапії після виписки зі стаціонару повинно бути значення HbA1C менше 7%, на що повинні бути спрямовані зусилля лікарів загальної практики і кардіологів під час кожного візиту пацієнта. (Рівень доказовості: B)
3. Внутрішньовенне введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів пацієнтам з цукровим діабетом слід виконувати відповідно до рекомендацій для всіх пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (Розділ 3.2). (Рівень доказовості: A) Пацієнти з цукровим діабетом від блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів можуть отримати більш виражену користь. (Рівень доказовості: B)

клас IIa

1. Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і многососудістим поразкою, КШ з використанням внутрішніх маммарно артерій може бути краще ЧКВ, якщо пацієнти отримують лікування з приводу цукрового діабету. (Рівень доказовості: B)
2. Черезшкірне коронарне втручання доцільно по відношенню до пацієнтів з НС / ІМ БП ST і цукровим діабетом, у яких присутня однососудістое поразку і индуцируемая ішемія. (Рівень доказовості: B)
3. Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і цукровим діабетом доцільно використовувати агресивну терапію інсуліном для досягнення рівня глюкози менше 150 мг / дл під час перших 3 днів перебування в стаціонарі (відділення інтенсивної терапії) і показників від 80 до 110 мг / дл згодом при наявності можливості. (Рівень доказовості: B)

З подальшим роз`ясненням стратегій реваскуляризації можна ознайомитися в Розділі 4.

1. Профіль і початкове ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з наявністю діабету і гіперглікемії

Коронарна хвороба серця є причиною 75% всіх смертей пацієнтів з цукровим діабетом (50,51) - діабет страждають приблизно 20- 25% всіх пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (610,734,775-778). У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і діабетом КБС є більш вираженою (776,779,780), а діабет виступає важливим незалежним предиктором несприятливих подій (смерті, ІМ або повторної госпіталізації з приводу НС протягом 1 року-ОР 4.9) (781 -784). Крім того, багато пацієнтів з діабетом, які прибувають до стаціонару з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, вже піддалися раніше операції КШ (785).
У пацієнтів з діабетом є тенденція до наявності ширших некоронарних супутніх захворювань судин, артеріальної гіпертензії, гіпертрофії ЛШ, кардіоміопатії і СН. Також, автономна дисфункція, яка настає приблизно у однієї третини пацієнтів з діабетом, впливає на частоту серцевих скорочень і кров`яний тиск, підвищує поріг сприйнятливості до стенокардії і може супроводжуватися дисфункцією ЛШ (786-788). Коронарна ангіографія виявляє у пацієнтів з діабетом і НС значнішу процентну частку укритих виразками атеросклеротичних бляшок (94% проти 60%, p = 0.01) і інтракоронарно тромбів (94% проти 55%, p = 0.004), ніж у пацієнтів без діабету (789) . Ці дані вказують на більший ризик нестабільності бляшки.
Згідно зі стандартами медичного догляду Американської асоціації діабету (790), існує взаємозв`язок між контролем рівнів глюкози в крові і зниженням смертності в умовах ІМ. Американська колегія ендокринологів також підкреслює важливість ретельного контролю цільових рівнів глюкози в крові в діапазоні до / від 110 мг / дл до прийому їжі до максимального рівня 180 мг / дл. В одному дослідженні (791) аналізувалися показники вмісту глюкози в крові при надходженні до стаціонару у послідовних пацієнтів з ІМ. Аналіз показав незалежну зв`язок між рівнем глюкози в крові при надходженні і смертністю. Частота смерті до року була значно нижче у досліджуваних з рівнем глюкози в плазмі під час вступу менше 101 мг / дл (5.6 ммоль / л), ніж у хворих з рівнем глюкози в плазмі, що дорівнює 200 мг / дл (11 ммоль / л). У першому дослідженні DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction - Діабет і інфузія глюкозо-інсулінової суміші при гострому інфаркті міокарда) (792,793) вивчалася інфузія глюкозо-інсулінової суміші з подальшим підшкірним введенням інсуліну у пацієнтів-діабетиків з ІМ. Середній рівень глюкози в крові в когорті інтенсивної інсулінової інтервенції становив 172.8 мг / дл (9.5 ммоль / л) в порівнянні з 211 мг / дл (11.6 ммоль / л) в «традиційної» групі. В цілому, інтенсивний підхід на 25% знизив довгострокову відносну смертність (через 3.4 року подальшого спостереження) в групі, що отримала лікування інсуліном. Широкий діапазон рівнів глюкози в крові в кожній когорті обмежує можливість визначення конкретних цільових порогів вмісту глюкози в крові.
У другому дослідженні DIGAMI (794) порівнювалися три стратегії лікування в рандомізованому дослідженні 1 253 пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу і підозрою на ІМ: інфузія глюкозо-інсулінової суміші в гострій фазі з наступним довгостроковим контролем глюкози за допомогою інсуліну, інфузія глюкозо-інсулінової суміші з подальшим стандартним контролем глюкози і загальноприйняте ведення порушень вуглеводного обміну відповідно до місцевої практикою. Через 24 год рівень глюкози в крові більше знизився у хворих, які отримували инфузию глюкозо-інсулінової суміші, але довгостроковий контроль глюкози, який провадився за допомогою HbA1C, не показав відмінностей між групами, а показники глюкози натще в першій групі (8.0 ммоль / л) не дійшли цільового діапазону (від 5 до 7 ммоль / л). Подальше спостереження середньою тривалістю 2.1 року не виявило значних відмінностей у показниках первинної кінцевої точки смерті від всіх причин між групами 1 і 2 (23.4% в порівнянні з 22.6%). Захворюваність в трьох групах також не розрізнялася. Незважаючи на те, що використовувався в DIGAMI-2 режим швидко розпочатої довгостроковій терапії інсуліном при підозрі на гострий ІМ не показав наростаючого зниження захворюваності і смертності, епідеміологічні аналізи і раніше підтверджують наявність сильної, незалежної взаємозв`язку між рівнями глюкози і довгостроковій смертністю серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця (794).
Здійснення контролю глюкози на заданому рівні в умовах операцій на серці асоціюється зі зниженням смертності і ризику глибокої стернальной ранової інфекції у пацієнтів з діабетом, що піддаються кардіохірургічної допомоги (795,796). Це підтримує концепцію про те, що періопераційна гіперглікемія є незалежним предиктором інфекції у пацієнтів з цукровим діабетом, причому найнижча смертність відзначається серед пацієнтів з вмістом глюкози в крові, менш або рівним 150 мг / дл (8.3 ммоль / л) (797).
Змішана група пацієнтів з діабетом і без діабету, прийнята в відділення інтенсивної терапії (ВІТ) хірургічного блоку, була рандомізованих до отримання інтенсивної інсулінотерапії (цільовий рівень глюкози в крові від 80 до 110 мг / дл [від 4.4 до 6.1 ммоль / л]). Досягнення середнього рівня глюкози в крові, рівного 103 мг / дл (5.7 ммоль / л) знизило смертність під час перебування у ВІТ і зменшило загальну внутрішньогоспітальних смертність (798). Подальший аналіз показав, що на кожні 20 мг / дл (1.1 ммоль / л) підвищення глюкози над рівнем 100 мг / дл (5.5 ммоль / л) ризик смерті під час перебування у ВІТ зростав. Виживання під час перебування в стаціонарі і ВІТ лінійно асоціювалася з рівнями глюкози в ВІТ, причому найвища частота виживання була у пацієнтів, які досягли середнього рівня глюкози в крові, нижче або рівного 110 мг / дл (6.1 ммоль / л).
Хоча бета-блокатори можуть маскувати симптоми гіпоглікемії або приводити до неї, притупляючи гіперглікемічну реакцію, вони, тим не менш, повинні з необхідною обережністю використовуватися при лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом та НС / ІМ БП ST. Діуретики, що спричиняють гіпокаліємію, можуть пригнічувати секрецію інсуліну і, тим самим, посилити непереносимість глюкози.
Підвищений рівень глюкози в крові у тяжкохворих пацієнтів навіть за відсутності клінічного цукрового діабету недавно звернув на себе увагу як важливий фактор ризику летального результату (799). В ході рандомізованого дослідження, що проводилося в умовах хірургічного ВІТ (800), було виявлено, що строгий глікемічний контроль за допомогою інсуліну знижував як захворюваність, так і внутрішньогоспітальних смертність (800). Пізніше роль інтенсивної інсулінотерапії в умовах терапевтичних ВІТ вивчалася (801) серед 1200 пацієнтів терапевтичних ВІТ (деякі з яких мали ССЗ), рандомізованих до отримання традиційної терапії (інсулін вводився при рівні глюкози вище 215 мг / дл з поступовим зменшенням інфузії при падінні рівня глюкози нижче 180 мг / дл) або інтенсивної інсулінотерапії (з цільовим показником глюкози від 80 до 110 мг / дл). В цілому, інтенсивна терапія інсуліном не викликало значного зниження внутрігоспітальной смертності, первинної кінцевої точки (37.3% в групі інтенсивної терапії, 40% в групі традиційної терапії, p = 0.33), але частота вторинних результатів у вигляді набутого пошкодження нирок, часу використання апарату штучної вентиляції легенів і перебування у ВІТ і в стаціонарі до виписки була зменшена. Гіпоглікемія була більш поширена, але часто розглядалася як одиничний, безсимптомний епізод. Однак, коли аналіз був обмежений обраної популяцією з 767 пацієнтів, чиє перебування у ВІТ склало по крайней мере 3 дня, частота внутрігоспітальной смертності знизилася з 52.5% до 43% (p = 0.009), а частота смертності у ВІТ - з 38.1% до 31.3 % (р = 0.005). Крім того, були знижені показники вторинних результатів у вигляді часу використання апарату штучної вентиляції легенів, днів, проведених до виписки у ВІТ і в стаціонарі, придбаного пошкодження нирок, гіпербілірубінемії і рівнів СРБ. В очікуванні результатів додаткових рандомізованих клінічних досліджень (802) розумним підходом є застосування менш агресивної стратегії контролю рівня глюкози протягом перших 3 днів у ВІТ (напр., Цільовий показник менше 150 мг / дл) у тяжкохворих пацієнтів (напр., Підключених до апаратів штучної вентиляції легенів або отримують парентеральне харчування) (803). Після цього, а також стосовно пацієнтам в менш тяжкому стані, можна використовувати більш інтенсивний режим інсулінотерапії з метою досягнення нормогликемии (від 80 до 110 мг / дл).

1. коронарна реваскуляризація

Приблизно 20% всіх пацієнтів, що піддаються КШ (804) і ЧКВ (746,747,750,751,779,780), страждають на цукровий діабет. Дані по наслідків реваскуляризації складні. У дослідженні КШ CASS (Coronary Artery Surgery Study - Дослідження хірургічного втручання на коронарних артеріях) у пацієнтів з діабетом частота смертності була на 57% вище, ніж у пацієнтів без діабету. Вражаюча перевага КШ над ЧКВ було виявлено у пацієнтів отримували лікування з приводу діабету в дослідженні BARI (776), рандомізованому дослідженні ЧКВ проти КШ серед 1829 стабільних пацієнтів з многососудістим поразкою, 19% з яких становили хворі з діабетом (див. Розділ 4). Як і в інших дослідженнях, у пацієнтів з цукровим діабетом були підвищені показники супутніх захворювань. Через п`ять років після рандомізації у пацієнтів, яким потрібне лікування з приводу діабету, відзначалася більш низька частота виживання, ніж у пацієнтів без діабету (73.1% проти 91.3%, рlt; 0.0001), тоді як частота виживання у пацієнтів без діабету і з діабетом, яким не потрібна гипогликемическая терапія, була подібною (93.3% проти 91.1%, р = НД). Результати після коронарного шунтування у нелікованих пацієнтів з діабетом були набагато краще, ніж після ЧКВ (виживаність 80,6% проти 65,5%, р = 0.0003). Цікавим результатом стало те, що частота смертності протягом 5.4 років дослідження у пацієнтів з діабетом, що мали тільки венозні шунти (18.2%), була подібна до такої у пацієнтів, які зазнали ЧКВ (20.6%) - тоді як частота смертності у пацієнтів, що мали шунт з внутрішньої маммарно артерії, була набагато нижче (2.9%). Результати дослідження EAST (Emory Ang ^ lasty versus Surgery Trial - Дослідження Університету Еморі - ангіопластика проти хірургічного втручання) через 8 років показали ту ж тенденцію, але були менш переконливими (805). Підвищена частота смертності, зазначена в рандомізованих дослідженнях серед пацієнтів з діабетом, які отримали лікування за допомогою ЧТКА, була підтверджена в регістровому дослідженні Університету Еморі (613). При відсутності коригування в довгострокових показниках летальності не спостерігалося значної різниці. У пацієнтів, які зазнали коронарного шунтування, захворювання було більш вираженим, і, з поправкою на вихідні відмінності, частота виживання була краще у вимагають інсулінотерапії пацієнтів з многососудістим поразкою, які пройшли реваскуляризацію за допомогою КШ, а не ЧКВ. Можливо, правильним прийняттям клінічних рішень є те, що пацієнти з більш вираженим захворюванням в нерандомізованому регістрі селективно прямували частіше на КШ, ніж на ЧКВ. Подальше 9-річне подальше спостереження регістра НІСЛК показало таку ж тривожну закономірність, що стосується пацієнтів з діабетом, що піддаються ЧКВ (779). Безпосередній Ангіографічнийознака успіх і повнота реваскуляризації були однаковими, але, в порівнянні з пацієнтами без діабету, пацієнти з діабетом (у яких також були присутні більш виражена КБС і супутні захворювання) демонстрували підвищену частоту госпітальної смертності (3.2% проти 0.5%),
нефатального інфаркту міокарда (7.0% проти 4.1%), смерті і ІМ (10.0% проти 4.5%) і комбінованої кінцевої точки смерті, ІМ і КШ (11% проти 6.7% - p менш 0.01 для всього). Через 9 років показники смертності (35.9% проти 17.9%), ІМ (29% проти 18.5%), повторного коронарного втручання (43.0% проти 36.5%) і КШ (37.6% проти 27.4%) були вище у пацієнтів з діабетом, ніж у пацієнтів без діабету (779).
Однак, як обговорювалося в Розділі 4, інші дані вказують на менший диференційний ефект ЧКВ стосовно пацієнтам з діабетом. Наприклад, дані Регістра BARI відрізнялися від даних Дослідження BARI. У регістрі не було значної різниці в серцевої виживання пацієнтів з діабетом, які зазнали ЧКВ (92.5%) і КШ (94% - p = НД) (615,806). У регістрі Університету Дюка пацієнти з діабетом і черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування можна було порівняти з населенням BARI (807). Результат у пацієнтів з діабетом був гірше, ніж у хворих без діабету, як при КШ, так і при ЧКВ, але вид лікування не давав диференціального ефекту. 5-річна частота виживання для ЧКВ і КШ з поправкою на вихідні характеристики становила 86% і 89% серед пацієнтів з діабетом і 92% і 93% серед пацієнтів без діабету, відповідно (807).
Стенти можуть поліпшити результат у пацієнтів з діабетом, що піддаються ЧКВ. У дослідженні з історичними методами контролю результат у пацієнтів з діабетом після коронарного стентування був краще результату після ЧТКА, а частота рестенозу після стентування була знижена (63% проти 36%, діабет проти відсутності діабету з балонної ЧТКА через 6 місяців, p = 0.0002, по порівняно з 25% і 27% при стентування, p = НЗ) (805). З іншого боку, у пацієнтів з діабетом, які зазнали атеректомія, відзначалася значна частота рестенозу (60% за 6 місяців) (808). Сучасне подібне BARI порівняння довгостроковій виживаності після ЧКВ (64% с, як мінімум, 1 стентів) проти КШ, де використовувалися дані, отримані з регістра Північної Нової Англії (Northern New England), виявило значно кращу скориговану з урахуванням ризику довгострокову виживаність у перенесли коронарне шунтування пацієнтів з 3-судинним ураженням (СР = 0.60, p менш 0.01) (809). Подібні переваги КШ над ЧКВ були продемонстровані по відношенню до пацієнтів з діабетом.
Три дослідження показали, що абциксимаб значно поліпшував результат ЧКВ у пацієнтів з діабетом. У дослідженні EPILOG абциксимаб привів до більш вираженого зниження показників смерті / ІМ протягом 6 місяців після ЧКВ у пацієнтів з діабетом (СР 0.36, 95% ДІ від 0.21 до 0.61), ніж у пацієнтів без діабету (СР 0.60, 95% ДІ від 0.44 до 0.83) (810). Схожі результати були отримані щодо тирофібан в дослідженні PRISM- PLUS (133,811). Дослідження EPISTENT було рандомізованих дослідженням, сравнивавшим стент плюс плацебо зі стентів плюс абциксимаб і балоном плюс абциксимаб серед 2399 пацієнтів, у 20.5% з яких був діабет, а у 20.3% - НС (512). 30дневной частота подій (смерть, ІМ і екстрена реваскуляризация) серед пацієнтів з діабетом знизилася з 12.1% (стент плюс плацебо) до 5.6% (стент плюс абціксімаб- p = 0.04). Через 6 місяців досліджуваний препарат знизив показники реваскуляризації цільових артерій у пацієнтів з діабетом (16.6% проти 8.1%, p = 0.02). Частота смерті або ІМ була знижена у пацієнтів з діабетом до тій же мірі, що і у пацієнтів без діабету (812). Ці переваги збереглися після 1 року (813). Таким чином, згідно з 6месячная даними, первинна терапія блокаторами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів, а також стентування значно підвищували безпеку ЧКВ у пацієнтів з діабетом. У порівняльному дослідженні абциксимаба і тирофібан (TARGET) обидва препарати асоціювалися з порівнянною частотою подій, включаючи подібні показники 6месячная реваскуляризації цільового судини і 1-річної смертності (814).

1. висновки

Діабет зустрічається приблизно у п`ятої частини пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і є незалежним предиктором несприятливих наслідків. Він асоціюється з більш
вираженою коронарною хворобою серця, нестабільними ураженнями, частими супутніми захворюваннями і менш сприятливими довгостроковими наслідками при коронарної реваскуляризації, особливо при ЧТКА. Неясно, чи є ці відмінності наслідком більш частого рестеноза і / або вираженої прогресії лежить в основі захворювання (779). Звісно ж, що використання стентів, особливо в поєднанні з Абциксимаб, забезпечує більш сприятливі результати у пацієнтів з діабетом, хоча потрібно більше даних, в тому числі по СВЛ. Операція шунтування коронарних артерій, особливо з використанням однієї або обох внутрішніх маммарно артерій, у пацієнтів з діабетом і многососудістим поразкою веде до більш повної реваскуляризації і зниженою потреби у повторній інтервенції в порівнянні з ЧКВ, навіть в разі використання стандартних металевих стентів. Беручи до уваги дифузний характер ураження коронарних артерій в осіб з діабетом, відносні переваги КШ над ЧКВ цілком можуть і далі зберігатися для таких пацієнтів, навіть в епоху СВЛ.