Лікування мієлоїдних форм гострого лейкозу - практична гематологія дитячого віку
Як свідчать результати спостережень, ефективність терапії при цих варіантах захворювання виявилася набагато гірше, ніж при гострому лімфобластний лейкоз. В арсеналі гематолога є вельми об;
ширнемось вибір програм хіміотерапії, проте жодна з них до теперішнього часу не дала наддовго ремісій. З огляду на злоякісність процесу, програми лікування мієлоїдних форм гострого лейкозу повинні бути жорсткими. Вони включають комбінації з 4-5 препаратів. Хороший ефект дає застосування неціклоспеціфічних з`єднань - алкилірующих речовин і протипухлинних антибіотиків. З останніми пов`язують певні надії в розробці ефективних методів лікування.
Таблиця 17. Програма «5 + 2» (5-денний цикл)
Таблиця 16. Програма ЦОАП (4-денний цикл)
Таблиця 15. Програма помпи (5-денний цикл)
Для індукції ремісії мієлоїдних форм гострого лейкозу можна використовувати схеми ВАМП, ЦВАМП, комбінацію ВВР. Одним із шляхів нанесення масивного цитостатического удару і отримання позитивного результату терапії є збільшення дози препаратів. Таким прикладом може служити програма помпи: пурінетол (6-меркаптопурин), онковін (вінкристин), метотрексат і преднізолон (табл. 15). Після проведеного циклу преднізолон може бути скасований відразу.
Тривалість лікування становить 3-4 курсу. При використанні даної лікувальної програми, так само як і багатьох інших, розвивається важка лікарська цитопения. Тому дуже важливими є заходи, спрямовані на запобігання інфекційних ускладнень, що можуть застосовуватися причиною летального результату. Вони включають: 1) застосування антибіотиків широкого спектру дії, а при розвитку інфекційного процесу - індивідуальний підбір по чутливості мікрофлори;
- створення асептичних умов в палатах з багаторазовим ультрафіолетовим опроміненням;
Таблиця 18. Програма «7 + 3» (7-денний цикл)
- застосування імунопрепаратів - антистафілококовий плазма, v-глобулін- 4) трансфузии компонентів крові - лейкоцитарна і тромбоцитарная маси. Тільки при дотриманні цих умов можна проводити цитостатичну терапію в повному обсязі.
Таблиця 19. Програма АВАМП (10денний цикл)
Певний ефект при лікуванні мієлоїдних форм гострого лейкозу отриманий при застосуванні ціклоспеціфіческого препарату цитозин-арабінозиду (цітозара). Фармакологічні властивості цітозара підсилює неціклоспеціфічний препарат циклофосфан, що впливає на всі фази мітотичного циклу, в тому числі фазу «спокою» (Go). Така комбінація входить в програму ЦОАП: циклофосфан, онковін (вінкристин), арабинозид (цитозар), преднізолон (табл. 16). Лікування проводиться интермиттирующую циклами (3-4 циклу).
На думку багатьох авторів, при лікуванні гострих форм мієлоїдного лейкозу ефективна комбінація цитозин-арабінозиду і рубомицина (R. R. Gale, Т. Foon, 1986). Рубоміцин так само, як циклофосфан, впливає на всі фази мітотичного циклу (Go, Gi, G2, S), крім мітозу. Цитозин-арабинозид і рубомицин, діючи як синергісти, дають потенційований ефект, причому сума їх спільної дії більше простої суми ефектів застосування кожного з них окремо. Клінічна картина, стан гемоцитопоез, вік дитини визначають програму вибору: «5 + 2», «7 + 3» (табл. 17, 18).
Якщо стан дитини дозволяє більш тривалий цитостатическое вплив, а також при значному гіперлейкоцитоз, можна використовувати програму «7 + 3». У педіатричній практиці в дані комбінації можна включати преднізолон в звичайній дозуванні - 40 мг / м2. Індукція ремісії проводиться 3-4 циклами.
Мал. 11. Схема синхронизирующей терапії АВАМП
Непоганим ефектом при лікуванні гострого мієлобластний лейкозу має програма АВАМП, розроблена вітчизняними гематологами (Л. Г. Ковальова і співавт., 1973). Програма складається з комбінації
препаратів: цитозин-арабинозид (цитозар), вінкристин, аметоптерін (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднізолон (табл. 19). Ефективність програми визначається як великим числом препаратів, що впливають на різні фази мітотичного циклу, так і можливістю синхронізації лейкозної популяції для нанесення цілеспрямованого цитостатического удару по великій масі пухлинних клітин. Це досягається шляхом послідовного введення в 1-й день - цітозара, час дії - 48 год і в 2-й день - метотрексату, час дії - 24 год.
Обидва препарати ціклоспеціфічни по відношенню до фази синтезу ДНК.
Таким чином, протягом двох днів в S-період відбувається накопичення (синхронізація) маси пухлинних клітин. Після закінчення дії препаратів - на 3-й день - значна кількість лейкозних клітин вступає в фазу мітозу. Тоді і вводиться вінкристин, діючий на цю фазу, що призводить до одночасної загибелі великої кількості бластних клітин (рис. 11).
Лікування гострого промієлоцитарного лейкозу має певні відмінності від лікування інших форм гострого лейкозу, що обумовлено особливостями клінічної картини. Провідним симптомом є геморагічний синдром. Тяжка тромбоцитопенія обмежує можливості цитостатической терапії-раніше це давало привід говорити про безперспективність лікування. Однак основним у розвитку лейкозного процесу все ж залишається наростаюча маса пухлинних клітин. Тому в розроблених програмах лікування головне місце займає раннє призначення цитостатичних препаратів, незважаючи на тромбоцитопенію. Найбільш ефективна терапія рубоміцина. Початок лікування краще проводити в малих дозах - 10 мг / м2. Цитостатичні препарати, вбиваючи лейкозні клітини, тим самим обривають патогенетичні механізми, що приводять до розвитку геморагічного синдрому.
Терапія гострого промієлоцитарного лейкозу повинна поєднувати застосування рубомицина з комплексом заходів по боротьбі з геморагічним синдромом. Для купірування геморагічного синдрому можуть бути використані великі дози преднізолону. В даний час доведено, що геморагічний синдром обумовлений не тільки первинної тромбоцитопенией, а й розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром) і тромбоцитопенії споживання. Неодмінна умова успішної боротьби з геморагічними проявами - застосування тромбоцитарної маси, яку вводять 2-3 рази на тиждень. Переливання тромбоцитарної маси одночасно забезпечує можливість більш жорсткого цитостатического впливу. При повищенной рівня тромбоцитів до 30х109/ Л можна збільшити дозу рубомицина до 20 мг / м2. Наявність ДВС-синдрому є показанням до призначення гепарину, свіжозамороженої плазми. Однак гепарин не завжди ефективний і навіть може посилити кровоточивість, що залежить від стадії розвитку ДВС-синдрому. Тому його призначенням має передувати ретельний коагулологічних аналіз, а згодом необхідний суворий контроль за його застосуванням. Лікування проводять малими дозами - 70 100 ОД / кг. А. І. Воробйов і М. Д. Діамант (1979) вказують на ефективність контрікала, що володіє антіпротеолітіческого і антифібринолітиками дією. При явищах фібринолізу показана аминокапроновая кислота. При наявності геморагічного синдрому помилковими є трансфузии еритроцитарної маси або цільної крові, так як вони призводять до посилення ДВС-синдрому.
Комплексна терапія дозволяє більш оптимістично підходити до лікування гострого промієлоцитарного лейкозу. За даними J. Bernard (1972), у 60% хворих отримані клініко-гематологічні ремісії. Є дані про ремісії більше 3 років.
