Консолідація і підтримуюча терапія гострого лейкозу - практична гематологія дитячого віку

Після отримання повної клініко-гематологічної ремісії проводять консолідацію ремісії, домагаючись максимального знищення лейкозних клітин, переважно екстрамедулярне локалізації. Зазвичай один додатковий курс терапії здійснюється тими цитостатичними препаратами, за допомогою яких була отримана ремісія. Застосування іншого комплексу хіміопрепаратів в зв`язку з можливою первинної резистентністю буває неефективним. Вибір програми консолідації ремісії залежить від варіанту гострого лейкозу. При гострий лімфобластний лейкоз можуть застосовуватися більш м`які схеми лікування (8-10-денні схеми ВАМП, L-аспарагиназа). При тяжкому перебігу гострого лімфобластного лейкозу, а також при гострому мієлобластний лейкоз показані жорсткі програми хіміотерапії: Цампа, ЦВАМП, помпи, ЦОАП, схеми з рубоміцина. В період консолідації ремісії проводять профілактику нейролейкозу.
Відразу після одного курсу, що закріплює ремісію, починають безперервну підтримуючу терапію ремісії. Припинення хіміотерапії після досягнення ремісії через 2-6 міс. призводить до рецидиву захворювання, так само як і тривалі перерви в підтримуючої терапії. Найбільш важливими факторами, що визначають тривалість ремісії, є тривалість та інтенсивність цитостатической підтримуючої терапії. Отже, підтримуюча терапія повинна проводитися безперервно протягом кількох років. Інтенсивність хіміотерапії, тобто вибір комбінації хіміопрепаратів, визначається агресивністю і формою гострого лейкозу. При відносно сприятливому перебігу гострого лімфобластного лейкозу підтримуючу терапію можна проводити 6-меркаптопурин і метотрексатом за схемою: 6-мер каптопурін в добовій дозі 50 мг / м2 всередину, ежедневно- метотрексат в добовій дозі 20 мг / м2 всередину, 1 раз на тиждень (7 -й день тижня).
Оскільки більшість лейкозних клітин знаходиться в фазі «спокою» Go, оптимальним є введення в схему підтримуючої терапії циклофосфана: 6-меркаптопурин в добовій дозі 50 мг / м2 всередину, ежедневно- метотрексат - 20 мг / м2 всередину, 1 раз на тиждень (6 й день неде чи) - циклофосфан - 200 мг / м2 внутрішньовенно, 1 раз на тиждень (7-й день тижня). Перерви в підтримуючої терапії роблять тільки в зв`язку з проведенням реіндукціі ремісії. На першому році ремісії реіндукціі проводиться через кожні 2-3 міс, в наступні роки - 1 раз в квартал. Реіндукціонная терапія є коротким, інтенсивним цитостатическим впливом на лейкемічний процес. Курси реіндукціі здійснюються за тими ж програмами, що і індукція, і консолідація ремісії.
При тяжкому перебігу гострого лімфобластного лейкозу, а також при гострому мієлобластний лейкоз підтримуюча терапія в період ремісії повинна бути більш жорсткою. Може бути використана комбінація: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан з курсами реіндукціі за програмою ЦВАМП, ЦОАП, помпи, «7 + 3». Ряд авторів рекомендують проводити підтримуючу терапію, продовжуючи циклічну поліхіміотерапію за тими програмами, за допомогою яких було досягнуто ремісія, тільки з подовженим інтервалом між циклами до 2-3 тижнів.
Є дані про ефективність багатокомпонентних интермиттирующих програм L-2 і L-6. Програму L-2 застосовують для індукції та підтримуючої терапії гострого лімфобластного лейкозу, програму L-6 - при гострому мієлобластний лейкоз. Зокрема, для підтримуючої терапії використовують послідовну зміну курсів з 8 цитостатичних препаратів (тіогуанін, циклофосфан, метотрексат, бісхлоретілнітрозомочевіна, гидроксимочевина, рубомицин, цитозар і вінкристин).
Під час підтримуючої терапії періоду ремісії необхідний постійний гематологічний контроль. Обов`язковою умовою є щотижневий амбулаторний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів. Дослідження кістково пунктата проводять 1 раз в 1 - 1,5 міс. на першому році ремісії, в подальшому - 1 раз в квартал. Контрольні спинномозкові пункції з введенням цитостатичних препаратів здійснюють 1 раз в квартал протягом кожного курсу реіндукціі (В. І. Курмашов, 1985).
При рівні лейкоцитів не нижче 2 X 10⁹/ Л підтримуючу терапію проводять в повних дозах. Якщо рівень лейкоцитів знаходиться в межах 1 X 10⁹/ Л - 2 Х 10⁹/ Л, дози препаратів зменшують удвічі і скасовують при кількості лейкоцитів 1 X 10⁹/ Л і нижче. При підвищенні рівня лейкоцитів до 3 X 10⁹/ Л повертаються до первинних дозам.
Лікування рецидиву гострого лейкозу. Розвиток рецидиву гострого лейкозу будь-якої локалізації (кістковомозковою або екстрамедулярних) вимагає негайної відміни підтримуючої терапії і початку активного цитостатического впливу. Якщо дозволяє стан гемоцитопоез, лікування починають з жорстких програм, що раніше не застосовувалися. Як правило, повторні ремісії вдається отримати тільки при гострому лімфобластний лейкоз і в значно меншому відсотку, ніж в первинно-активній фазі. Ефект можуть дати програми з рубоміцина, циклофосфаном, L-аспарагіназою. При неможливості жорсткої цитостатической тактики, спрямованої на придушення лейкозного процесу, використовують тактику обмеження патологічного процесу. З цією метою застосовують тільки преднізолон або в поєднанні з винкристином або 6-меркаптопурин.
Вихід зі стану нейтропенії дозволяє зробити нову спробу в нанесенні цитостатического удару. Необхідними компонентами терапії в цей період, як і під час індукції ремісії, є боротьба з інфекцій, симптоматична терапія, замісна гемотрансфузійних терапія.