Ремісія і рецидив гострого лейкозу - практична гематологія дитячого віку

Сучасна терапія гострих лейкозів значною мірою дозволила змінити перебіг патологічного процесу. У дитячому віці гострий лейкоз став захворюванням з хвилеподібним перебігом, з періодами ремісій і загострень. При лікуванні гострого лейкозу у дітей, особливо лімфобластний форм, перед лікарем стоїть завдання добитися ремісії. Під ремісією (від лат. Remissio - ослаблення) розуміють симптомокомплекс клініко-гематологічних даних, що свідчать про відсутність ознак гострого лейкозу. Але ремісія - ще не означає одужання. Як показують численні спостереження, в організмі хворих залишаються поодинокі або множинні осередки лейкозної інфільтрації. У той же час досягнення ремісії, тривалий її період у дітей з гострий лімфобластний лейкоз роблять принципово можливим повне одужання. Однак відомі випадки, коли навіть Сверхдлительного ремісії після скасування хіміотерапії закінчувалися рецидивом процесу. Цей факт також свідчить про збереження мінімального лейкозного пулу клітин, що може привести до загострення захворювання. Застосування хіміоіммунотерапіі в період ремісії дозволяє більш оптимістично говорити про прогноз, так як є можливість ерадикації залишився пулу пухлинних клітин імунними силами організму.
Будь-яка ремісія розвивається під впливом цитостатичних препаратів. При цьому є певна етапність змін кістково-мозкового кровотворення. Протягом перших 10 днів розвивається помірна цитопения, як правило, зі зникненням бластних клітин із периферичної крові. Надалі настає гіпоплазія кістковомозкового кровотворення, що є обов`язковою фазою для отримання ремісії. Після 3-4 тижнів. лікування відзначаються ознаки регенерації кровотворення з підвищенням кількості тромбоцитів, лейкоцитів, ретикулоцитів. Через 6 тижнів. нормальне кровотворення відновлюється, що свідчить про розвиток ремісії. Відповідно до критеріїв, запропонованих Н. Bisel (1956), розрізняють повну і часткову ремісію. Ознаки ремісії наступні.

1. Кістковий мозок: 1. Зміст бластів менше 5%, а разом з лімфоцітамі- не більше 20%. Нормальна морфологія клітин еритроїдного, мегакариоцитарного і гранулоцитарного паростків з відновленням їх співвідношення. 2. Зменшення вмісту бластних клітин, разом з лімфоцитами - не більше 70%. Збільшення клітин нормального кровотворення до 30%. 3. Зміни менш виражені, ніж у п. 2 або зовсім відсутні.
2. Периферична кров: 1. Владні клітини відсутні, кількість гранулоцитів не менше 1,5Х10⁹/ Л, тромбоцитів - не менше 100 X 10⁹/ Л, гемоглобіну - не менше 110 г / л. 2. Зміст бластних клітин зменшилася. Протягом місяця рівень гемоглобіну не менше 90 г / л. 3. Зміни менш виражені, ніж у п. 2 або зовсім відсутні.
3. Ознаки лейкозної інфільтрації: 1. Відсутні ознаки лейкозної інфільтрації селезінки, печінки, лімфатичних вузлів та інших органів. 2. Не менш ніж на 50% відзначається зменшення числа органів з лейкозної інфільтрацією. 3. Зміни відсутні.
4. Інші клінічні ознаки: 1. Відсутні клінічні ознаки гострого лейкозу. 2. Відзначається зворотна динаміка клінічних симптомів. 3. Зміни відсутні.

Відео: Наташа Шулик. Життя ціною в 170 000 доларів

Повна ремісія має на увазі поєднання критеріїв А-1, В-1, С-1 і D-1. Різні інші поєднання критеріїв свідчать про часткову ремісії або її відсутності. Можливість досягнення повної ремісії у більшості дітей дозволяє виділити часткову ремісію як етап індукційної терапії, що свідчить про її ефективності. Але необхідність збереження хіміотерапії в повному обсязі залишається аж до отримання повної ремісії. З цих позицій в педіатричній практиці слід керуватися чіткими критеріями, що дозволяють діагностувати повну ремісію і відповідно змінювати тактику терапії. Такі критерії, подібні до вищевикладених, розроблені J. Bernard (1965). У сучасній модифікації під повною клініко-гематологічної ремісії розуміють стан, що характеризується: а) відсутністю клінічних ознак гострого лейкозу на протязі не менше 1 міс-б) змістом в миелограмме бластних клітин не більше 5% і лімфоцитів- не більше 30%, відновленням співвідношення еритро -гранулоцітарного паростка 1: 3 і мегакариоцитарного ростка- в) нормалізацією складу периферичної крові (Hb - не нижче 120 г / л, лейкоцитів - не менше 4 X 10⁹/ Л, тромбоцитів - більше 100 X 10⁹/ Л), відсутністю бластних клітин у периферичній крові.
При встановленні діагнозу клініко-гематологічної ремісії проводять курс консолідуючої і починають підтримуючу терапію. Якщо повна ремісія встановлена, факт її наявності повинен бути підтверджений клінічної симптоматикою і даними периферичного складу крові, а також дослідженнями лейкоконцентрате і мієлограми. Також рекомендується широке використання трепанобиопсии для виявлення можливих вогнищ лейкемической інфільтрації.
За думці, що склалася, наявність повної клініко-гематологічної ремісії протягом 5-6 років розцінюється як одужання і є показанням до скасування терапії.
Незважаючи на значні досягнення в лікуванні гострих лейкозів, у більшості дітей відзначається загострення захворювання. При гострих лімфобластний лейкозах можна домогтися повторних ремісій. В цьому випадку при виставленні діагнозу необхідно вказувати порядковий номер ремісії.
Рецидив гострого лейкозу проявляється поверненням клінічних та гематологічних ознак захворювання. Однак клінічно загострення характеризується певними особливостями, в порівнянні з первинно-активною фазою гострого лейкозу. Диспансерне спостереження за дітьми дозволяє рано виявити ознаки рецидиву. Тому на тлі клінічного благополуччя і гарного суб`єктивного стану відзначаються ознаки гематологічного загострення - зміна мієлограми, зрушення в аналізах периферичної крові. Часто рецидив проявляється екстрамедулярного вогнищами лейкозного процесу при збереженій функції кісткового мозку. У цих випадках відзначається специфічне ураження нервової системи, легенів, яєчок, шкіри, кісткової системи та т. Д. У подальшому клінічна картина може набути рис, аналогічні первинно-активній фазі захворювання. Однак і в цих випадках вони, як правило, менш виражені. З огляду на можливість отримання при гострому лімфобластний лейкоз у дітей повторних ремісій, актуальним питанням в даний час, є рання діагностика рецидивів. Це багато в чому визначається зусиллями лікарів-педіатрів на місцях, які здійснюють клініко-гематологічний контроль за хворими дітьми, повнотою спеціальних і додаткових методів дослідження при контрольних оглядах фахівця-гематолога.
Прогресія пухлинного процесу призводить до розвитку термінального періоду гострого лейкозу. За відсутності хіміотерапії термінальний період визначали як природне продовження і завершення лейкозного процесу. В даний час термінальний період розглядають як фазу захворювання, при якій розвивається рефрактерність до цитостатичних препаратів. У клінічній картині превалюють симптоми, обумовлені гіпоплазією кістковомозкового кровотворення. Розвиток панцітопеііі обумовлено, з одного боку, прогресією основного процесу, з іншого - цитостатическим впливом. Більшість хворих знаходяться у важкому стані. Виражені ознаки інтоксикації, спостерігається ураження серцево-судинної системи з розвитком серцевої недостатності. Виникають тяжкі кровотечі. Часто в термінальний період приєднується вторинна інфекція. У ряду хворих можна відзначити генерализацию пухлинного процесу, що супроводжується появою метастатичних вогнищ в нирках, міокарді, швидким збільшенням селезінки, печінки, лімфатичних вузлів. У цей період нерідко виникає паренхиматозное ураження печінки з розвитком жовтяниці і наростанням печінкової недостатності. Але навіть термінальна стадія не повинна служити причиною відмови від активного лікування. У цих випадках необхідно використовувати по черзі всі наявні цитостатичні препарати.
Серед причин смерті при гострому лейкозі у дітей на першому місці стоїть інтоксикація, обумовлена основним захворюванням, на другому - крововиливи в мозок і мозкові оболонки, на третьому - лейкозні пневмонії і вторинна інфекція.