Закриті ушкодження шлунка і дванадцятипалої кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Підшкірні пошкодження шлунка зустрічаються рідко і відбуваються в результаті впливу зовнішньої сили (удар твердим предметом в подложечную область, падіння з висоти на живіт на землю або воду, притиснення автомашиною до стінки, переїзд колесами автомобіля та ін.). Шлунок, як відомо, розташований в глибині черевної порожнини. Незважаючи на те, що він знаходиться поруч з іншими органами (тонкий і товстий кишечник, печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирка), ізольовані, закриті ушкодження шлунка зустрічаються частіше, ніж комбіновані.
З 63 випадків, наведених в літературі Н. П. Алексєєвої (1949) і Ю. М. Біцько (1951), ізольовані підшкірні пошкодження шлунка і в поєднанні з ушкодженнями інших органів склали: тільки шлунка-44 хворих-шлунка і печінки-4 шлунка і дванадцятипалої кишки - 2 шлунка і тонких кишок - 4 шлунка, дванадцятипалої кишки і печінки-1 шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози-1 шлунка, підшлункової залози, печінки - 1 шлунка, підшлункової залози - 1 тонких кишок-1 шлунка, підшлункової залози, селезінки - 1 шлунка, селезінки - 1 хворий.
Н. Н. Мілостанов і Р. А. Гешвантер (1960) досліджували 33 хворих з пошкодженням порожнистих органів живота. З них у 29 була травмована тонка кишка і у 4 - шлунок. Д. А. Василенко (1956) з 37 осіб із закритими ушкодженнями шлунково-кишкового тракту спостерігав тільки 1 хворого з неповним розривом шлунка. Е. І. Фідрус (1961) з 284 оперованих за тривалий період хворих з закритими ушкодженнями шлунково-кишкового тракту спостерігав 9 хворих з закритими ушкодженнями шлунка (3,1%). З них у 6 були ізольовані і у 3 поєднані поврежденія- у 2 був мимовільний розрив шлунка (стеноз воротаря на грунті виразки з гострим розширенням шлунка). В. І. Акімов і З. М. Кантор (1963) у 205 з 717 хворих з травмою живота спостерігали пошкодження внутрішніх органів. З них розрив шлунка був у 4 осіб (2%).
М. І. Нікіфоров (1958) тільки у 2 з 101 хворого з закритим пошкодженням шлунково-кишкового тракту констатував травму шлунка.
На результат травми живота впливають, крім сили удару, її напрямок, топографо-анатомічні та фізіологічні особливості органів черевної порожнини. Так, форма шлунка і його розташування черевної порожнини змінюється при наповненні шлунку їжею, рідиною і газами, а також залежать від ступеня наповнення сусідніх органів і положення тіла людини.
Описані випадки самовільного розриву шлунка у здорових людей (А. Ф. Осипов, 1955).
Так, Murfield спостерігав хворого з розривом шлунка після прийому соди. На операції було виявлено отвір довжиною більш 5 см, але в стінці шлунка не було ніяких патологічних змін.
Розриву шлунка сприяють і інші чинники, зокрема, несподівана травма при розслаблених черевних м`язах. Відповідна реакція на травму (скорочення м`язів черевного преса) залежить від фізичного розвитку хворого, віку і перенесених захворювань в минулому.
Підшкірні пошкодження шлунка спостерігаються у вигляді забоїв, неповних (надриви окремих шарів стінок) і повних розривів. Забій супроводжується крововиливом (більшою чи меншою мірою) в товщу стінок шлунка.
Розриви серозної і слизової оболонок, м`язового шару можуть бути різного ступеня і глибини. Ці ушкодження називаються частковими. У деяких випадках відбувається розрив всіх верств шлунка. Такий розрив називається повним. При такому розриві шлунка рана може бути лінійної або клаптикової.
Розрив може відбутися в будь-якому місці шлунка, однак найбільш часто він зустрічається на передній стінці, великої кривизни і в області воротаря. Повний відрив шлунка описали А. П. Шварц, П. Н. Алексєєва, П. Н. Петров, В. М. Звєрєв, С. М. Яновський і Т. Ф. Джамалови і ін.
Наведемо характерний випадок повного розриву воротаря шлунка при його травмі.
В обласну лікарню поступив вантажник П., 28 років, зі скаргами на гострі болі в животі. Під час навантаження колод на платформи несподівано отримав удар колодою вагою в 600-800 кг в подложечную область і праве підребер`я. У момент удару був притиснутий до стінки платформи і відчув гострий біль ( «удар кинджалом») в надчеревній ділянці. З`явилася загальна слабкість, хворий не міг встати і лежав на спині з приведеними до живота ногами. Свідомості не втрачав. На місці події потерпілому була зроблена ін`єкція 1 мл 1% розчину морфіну. Болі кілька вщухли, але потім знову посилилися, і хворий через 4,5 години після отримання травми був направлений в лікарню.
При огляді в області правого підребер`я виявлена шкірна садно 8X15 см. Живіт в акті дихання не бере участь. Черевна стінка різко напружена. Печінкова тупість відсутня, в обох клубових областях притуплення. При легкому струсі черевної стінки ясно виражений шум плескоту. Мова сухий. Пульс 120 ударів за хвилину, слабкого наповнення, ритмічний. Температура 36,8 °. Артеріальний тиск 105/65 мм рт. ст. Загальний стан важкий. З діагнозом «підшкірний розрив шлунка» хворий був оперований. На операції виявлено повний циркулярний розрив воротаря, як ніби його перетнули гострим ріжучим інструментом. У черевну порожнину з отворів надходять шлунковий вміст і невелика кількість крові. У брижі, підшлунковій залозі і далеко від місця розриву на шлунку спостерігаються субсерозні крововиливи. Проведена резекція шлунка в модифікації Фінстерера. Результат - одужання.
У даного хворого діагноз ушкодження шлунка був поставлений правильно, але при наданні першої допомоги на місці була допущена помилка. Хворому була зроблена ін`єкція морфіну, в результаті чого болю на час затихли, і це викликало затримку відправки його в лікарню на 4,5 години.
С. М. Яновський і Т. Ф. Джамалови (1958) оперували хвору, 32 років, з підшкірним відривом пілоричного відділу шлунка і размозжением верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.
В. П. Козлов (1966) оперував хворого з травмою живота і під час операції виявив повний циркулярний розрив дванадцятипалої кишки і її нижньої горизонтальної частини.
У оперованого нами хворого і у хворих, описаних С. М. Яновським і Т. Ф. Джамалови, Н. П. Алексєєвої, діагноз розриву шлунка був поставлений правильно, так як був врахований механізм травми і яскраво виражені клінічні симптоми.
П. Н. Петров (1960) повідомив випадок повного поперечного розриву шлунка і дванадцятипалої кишки з відривом загальної жовчної протоки в результаті закритої травми живота.
У деяких хворих відразу після травми живота буває слабо виражені симптоми пошкодження шлунка (крововиливи в стінку, розрив слизової або серозної оболонок). Біль з`являється тільки через 5-6 годин і поступово посилюється. Симптоматика при ударах шлунка менш демонстративно, ніж при часткових розривах і найбільш виражена при повних розривах і відриву кардіальної частини шлунка або нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Зазвичай хворі відзначають справжню причину захворювання - травму - і місце для вкладання найбільшої сили удару.
У більшості хворих з розривом шлунка в животі відзначаються різної інтенсивності болю і блювота, яка при пошкодженні слизової буває кривавої. На шкірі живота в області забитого можуть спостерігатися синці і садна різної величини. Живіт в акті дихання не бере участь, черевна стінка напружена. При повному розриві може зникнути печінкова тупість. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Характерна виражена тахікардія з пульсом малого наповнення, при нормальній температурі. Дихання поверхневе і часте. Важливим методом дослідження є рентгеноскопія черевної порожнини, при якій може бути виявлений вільний газ під діафрагмою і високе стояння її купола, що свідчить про повний розрив стінки шлунка.
М. Ф. Камаєв вважає, що для діагнозу ушкодження шлунка патогномонична рання блювота з домішкою чистої крові, а також наявність симптомів, що спостерігаються при пробиття виразкову хворобу шлунка.
Симптоми травматичного пошкодження шлунка не тільки нагадують ознаки проривної виразки шлунка, але часто служать причиною помилкового діагнозу перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
А. В. Ільяшенко та В. П. Рубецкая згадують про 3 хворих, які були призначені на операцію з діагнозом «проривна виразка шлунка», проте під час останньої у всіх був виявлений розрив шлунка.
При пізньому надходженні хворого в хірургічне відділення характерна симптоматика зникає, нашаровується інша, яка вказує на розвиток перитоніту, і умови для правильної діагностики стають ще важчими.
Лікування розриву шлунка може бути тільки хірургічним, при цьому необхідно вшити пошкоджені ділянки стінки шлунка. Рани шлунка в результаті травми можуть мати рвані, забиті і розтрощення краю, які треба посікти і після цього зашити.
При размозжении стінок, великих розривах і відриву шлунка від дванадцятипалої кишки проводиться резекція шлунка.
Діагностика закритого пошкодження дванадцятипалої кишки складна і рідко розпізнають розрив її до операції. Але і під час операції заочеревинний розрив дванадцятипалої кишки може бути не помічений хірургом. При цьому випоту в черевній порожнині може не виявитися. У деяких випадках спостерігається набряк стінки кишки. Через очеревину просвічує жовч у вигляді жовто-зелених плям. Жовчю може бути просякнута брижа поперечноободочной кишки. Нерідко виявляється черевна гематома, а іноді заочеревинна емфізема у вигляді бульбашок газу, що вийшов з просвіту розірваної кишки.
Хворий С., 25 років, доставлений в лікарню в стані алкогольного сп`яніння. Під час бійки отримав удар ногою в область правого підребер`я. Відзначаються забиті рани брів і верхньої губи. Є явно виражені ознаки тупої травми живота.
Діагноз: «підшкірний розрив кишечника?»
Оперований через 4 години після травми. Серединна лапаротомія під Інтратрахеально ефірно-кисневим наркозом. При ревізії черевної порожнини справа визначається черевна гематома, яка поширюється донизу, вздовж хребта. Пошкодження внутрішніх органів не виявлено. Черевна порожнина зашита наглухо. На 2-й день стан поганий, з`явилося розлад гемодинаміки. Проведена пункція живота, отримано 25 мл геморагічної рідини. Призначена повторна лапаротомія, під час якої в заочеревинному просторі через задній листок очеревини просвічується зеленуватого кольору рідина. При розтині заочеревинного простору виділяється жовч і шлунковий вміст. У ретроперітонеальной низхідній частині дванадцятипалої кишки виявлено по півколу розрив в 2,5 см. Вироблено ушивання отвори і дренування через додатковий розріз у правій поперекової області, порожнини малого таза. Ілеостомія. На 4-й день утворився дуоденальний свищ. Перитоніт. На 8-й день хворий помер. На аутопсії: черевна некротическая флегмона. Тромбоз гілок черевної аорти, двостороння пневмонія.
У даного хворого під час операції була допущена помилка: чи не розпізнано ретроперитонеально розташований розрив дванадцятипалої кишки.
Наводимо наше спостереження, коли невелика травма живота викликала заочеревинний розрив дванадцятипалої кишки. Спочатку не було виражених симптомів пошкодження кишки, так як хворому помилково була зроблена ін`єкція морфіну і пантопона.
Хворий Д., 22 років, поступив 18 травня 1963 року в одну з лікарень з діагнозом «забій живота». На заводі о 12 годині ночі хворий впав і забій верхню частину живота про болванку. Всю ніч лежав у медпункті заводу. Були невеликі болі в правому підребер`ї, які зменшувалися після введення пантопона, а потім морфіну.
Госпіталізовано о 7 годині 15 хвилин. Був блідий. Лежав на лівому боці з приведеними до живота ногами. Мова сухий. Нудота і блювання. Пульс 112 ударів в хвилину. Артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст. Живіт втягнутий, черевна стейка не брала участі в диханні. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
Діагностовано розрив полого органу (кишки). На операції виявлено невелику кількість жовчі в черевної порожнини, значна імбібіція жовчю брижі поперечноободочной кишки і наявність великої кількості жовчі, що просвічується через очеревину близько дванадцятипалої кишки. Після розтину пристінкового листка очеревини виявлені два розриву низхідній гілки дванадцятипалої кишки (один - розміром 0,3X0,3 см та іншої - величиною в половину окружності кишки). Розриви вшиті двома рядами швів. Зачервенно до області розриву підведені тампони через додатковий розріз у правій поперекової області. Черевна порожнина зашита наглухо.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий виписався з лікарні в хорошому стані.
Schmorell (1930) наводить приклад слабо вираженою реакції при травматичному пошкодженні дванадцятипалої кишки.
Розпізнавання забрюшинного розриву дванадцятипалої кишки особливо ускладнено. Цей розрив рідко зустрічається, тому хірург не завжди передбачає можливість такого у оперованого. Під час операції у таких хворих немає рідини в черевній порожнині, але при уважному огляді можна виявити справа забрюшинную гематому. Іноді там же спостерігається емфізема з дрібними бульбашками газу в заочеревинної клітковині та фарбування задньої очеревини жовчю в жовто-зелений колір. Для ілюстрації таких пошкоджень наводимо свої спостереження.
Хворий К., 30 років, поступив в районну лікарню на 2-й день захворювання зі скаргами на гострі болі в животі, блювоту, затримку газів, відсутність стільця і сильну спрагу. Напередодні, після вживання великої кількості алкоголю, був побитий на вулиці. Додому прийшов сам. За словами хворого, страждає на виразкову хворобу багато років і з цим пов`язує своє справжнє захворювання. Загальний стан важкий, хворий збуджений, стогне від болю, метається. Особа в саднах. Живіт роздутий, при пальпації різко болючий на всьому протязі. Симптом Щоткіна - Блюмберга різко позитивний. Печінкова тупість відсутня. Мова сухий. Пульс 125 ударів за хвилину, слабкого наповнення. Артеріальний тиск 115/75 мм рт. ст.
Діагноз до операції «проривна виразка шлунка». При розтині черевної порожнини виявлено розрив дванадцятипалої кишки у місця переходу її в худу кишку і перитоніт. Під час ревізії черевної порожнини у хворого припинилося дихання, і хворий помер. На секції виявлено розрив кишки в зазначеному місці і перитоніт.
Як видно з історії хвороби, при постановці діагнозу лікарі допускали помилки, які не надавши значення анамнестическим даними про бійку, в якій хворий брав участь, будучи в п`яному стані. Крім того, хірург, зважившись оперувати, не справив підготовки хворого до оперативного втручання (введення рідини, серцеві засоби).
Під час операції заходи по реанімації застосовувалися недостатньо повно.
Слід підкреслити, що травматичні ушкодження взагалі, в тому числі і органів черевної порожнини, можуть відбутися в стані сп`яніння. У цих випадках при огляді хворого лікар може недооцінити симптоми, маскіруемие сп`янінням, і протягом декількох годин не може зважитися на операцію, а за цей час розвивається перитоніт змінює картину захворювання, і труднощі діагностування ще більше зростають. У разі несвідомого стану, великі труднощі представляє отримання об`єктивних даних: виявлення ознак пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів.
Поспішність при проведенні операції, порушення правил ретельної ревізії черевної порожнини можуть призвести до грубих помилок.
Хворий 4 років, потрапив під машину. Ніхто не бачив, як це сталося, його знайшли лежачим на дорозі. Хлопчик сказав, що автомашина проїхала по животу. Під час огляду постраждалого в міській лікарні лікарі припускали пошкодження внутрішніх органів і справили операцію, під час якої виявлено черевна гематома, надриви парієтальної частини очеревини і рідка кров в черевній порожнині. Пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів не було знайдено. Черевна порожнина була зашита наглухо. Результат - одужання. Через 4 роки дитини оперували з приводу величезної діафрагмальної грижі, що утворилася в результаті відриву всієї лівої половини діафрагми.
З історії хвороби видно, що в лікарні був правильно поставлений діагноз і визначено показання до операції. Однак під час операції ретельна ревізія черевної порожнини не була проведена.
Летальність після операції з приводу розриву дванадцятипалої кишки поки залишається високою. Е. С. Керімова повідомляє про розриви дванадцятипалої кишки при тупих травмах живота у 10 хворих (з них 9 померло).
За даними Н. С. Андросова, з 35 хворих з підшкірними розривами заочеревинної частини дванадцятипалої кишки летальний результат мав місце у 17. Причиною смерті були: шок - у 8, перитоніт - у 7 і дуоденальний свищ - у 2 хворих.
У 1944 р Johnson повідомив, що летальний результат настав в 50% випадків (52 потерпілих), а у більшої половини тих, що вижили спостерігалися ускладнення (16 осіб). Розрив дванадцятипалої кишки при першій лапаротомії ні виявлено у 19% цих хворих. Cohn, Hawtorne і Trobese з 1943 по 1952 р узагальнили літературні дані і описали 25 випадків позадібрюшінних розривів дванадцятипалої кишки. Летальність в цій групі хворих склала 20%, а у 20% тих, що вижили мали місце післяопераційні ускладнення.
З 1952 р Сосці і Меуег (1964) зібрали матеріали ще 48 випадків заочеревинних розривів дванадцятипалої кишки в результаті тупої травми живота (на підставі повідомлень медичній пресі): 19% хворих померли, а з тих, що вижили у 69% розвинулися Ускладнення-15% хворих з розривами дванадцятипалої кишки або зовсім не були оперовані, або під час лапаротомії ні виявлено розрив. З них у більшості настав летальний результат.
А. Я. Яковлєв, Н. Ф. Давидкин і В. Т. Урлін (1965) повідомив про проведену в два етапи (з благополучним результатом) рідкісної операції при заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки.
Помилки в діагностиці можуть виникати при важкої поєднаної травми живота з явищами контузії головного мозку і шоку.
Хвора С., 7 років, доставлена 19 / VIII 1964 в лікарню в непритомному стані. Травматичні ушкодження отримала при падінні з мотоцикла. На початку діагностовано закриту черепномозкової травми (коммоціонний синдром, субарахноїдальний крововилив), забій живота з заочеревинної гематомою, шок середньої тяжкості, артеріальний тиск 100/60 мм рт. ст., пульс 100 ударів за хвилину, слабкого наповнення.
Дівчинка була бліда, загальмована, тиснула ноги до живота, періодично хапаючись рукою за живіт. Живіт брав участь в диханні, при пальпації м`який, безболісний. Праворуч від пупка - садно і синець. Проводилась інтенсивна терапія шоку і черепномозкової травми.
Через 10-12 годин стан хворої стало різко погіршуватися, посилилася блідість шкірних покривів, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск 60/30 мм рт. ст. При перкусії живота притуплення не визначалася.
Живіт м`який, але різко болючий при пальпації. Було запідозрено внутрішньочеревне кровотеча і пошкодження органів черевної порожнини.
Стан дівчинки продовжувала погіршуватися, незважаючи на ряд вжитих заходів (внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне переливання крові і поліглюкіну, люмбальна пункція, антибіотики, вітаміни, серцеві засоби і т. Д.). Хірург призначив операцію. Перед операцією проведена рентгеноскопія грудної клітки і оглядова рентгеноскопія черевної порожнини. Легеневі поля прозорі. Вільного газу і рідини в плевральній порожнині не виявлено. Серце в нормі. Справа під куполом діафрагми виявлено вільний газ і рівень рідини. Зліва в підребер`ї була кишкова арка з газом і рівнем рідини.
До кінця 2-го дня (через 20 годин) перебування в стаціонарі проведена лапаротомія під ендотрахеальним наркозом закисом азоту при вкрай важкому стані хворий. З черевної порожнини видалено понад 1 л каламутній рідини з домішкою жовчі і калових запахом. Виявлено фібринозно-гнійні накладення на очеревині і тонких кишках. На відстані 10 см від зв`язки Трейца знайдений повний циркулярний розрив тонкої кишки. Накладено анастомоз кінець в кінець. З верхньо-правого кута тривало надходження в рану жовчі і кишкового вмісту. При ревізії виявлено повний циркулярний розрив в нижній горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки. Вироблено зшивання кишки кінець в кінець в два поверхи. Черевна порожнина дренувати і зашита. Незабаром після операції наступила смерть.
У хворої була важка травма. У перші години переважали явища черепномозкової травми і шок. Ознаки ушкодження худої і дванадцятипалої кишок були слабо виражені, і лікарі цих симптомів не надали належного значення. Був проведений рентгенівський знімок черепа і дуже пізно зроблена рентгеноскопія грудної клітки і живота. При рентгеноскопії був виявлений вільний газ в черевній порожнині, в цей період діагноз «розлитої перитоніт» не викликав сумнівів.
Слід пам`ятати, що підшкірні пошкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються рідше, ніж ушкодження шлунка. Найчастіше спостерігаються розриви в місцях переходу фіксованої частини її у вільну (місце переходу дванадцятипалої кишки в худу).