Причини післяопераційних ускладнень 2 - ускладнення апендектомії
Важко розмежувати ускладнення захворювання від післяопераційних ускладнень. Як правило, це стосується найбільш грізних ускладнень гострого апендициту: перитоніт загальний і місцевий, пилефлебит, тромбоз мезентеріальних судин та ін. У більшості хворих це ускладнення самого захворювання, якщо в ході виконання втручання не була допущена груба технічна помилка. Однак якщо ці ускладнення констатуються ще до операції, то вони включаються в загальний основний діагноз і не є післяопераційними. Якщо ж під час операції виявляються лише передумови до розвитку ускладнення і хірург вжив заходів для попередження його розвитку, але воно все-таки виникає (наприклад, дренування черевної порожнини і подальший розвиток перитоніту), його слід вважати післяопераційним.
Ми не можемо повністю погодитися з тією точкою зору, що багато терапевтичних захворювання слід вважати лише супутніми захворюваннями. До супутніх повинні бути віднесені лише ті, які були виявлені у хворого ще до операції (наприклад, вимушена термінова апендектомія проводиться на тлі інфаркту міокарда). Разом з тим, розвиток цих захворювань в ранньому післяопераційному періоді має вважатися післяопераційним ускладненням. При цьому слід враховувати, що операція, або операційна хвороба в термінології Лериша, є глибоко вражений ньому, в якому виявляються зацікавленими всі фізіологічні системи. У цих умовах поява ряду серйозних загальних захворювань в післяопераційному періоді, навіть за умови важкого попереднього патологічного фону, має розглядатися як післяопераційне ускладнення. Посилаючись на деякі власні спостереження.
Хворий Ч., 65 років, переведений в клініку 17 / XII 1971 р з терапевтичного відділення, де лікувався з приводу хронічного бронхіту з астматичним компонентом, вогнищевої пневмонії нижньої частки правої легені, дифузного пневмосклерозу, емфіземи легенів.
14 / XII 1971 р у хворого з`явилися тупий біль у правій клубової області, підвищилася температура до 37,5 °. Об`єктивно: локальна болючість в правій здухвинній області, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Діагноз: гострий апендицит. Операція. Видалення флегмонозно зміненого червоподібного відростка.
Післяопераційний перебіг важкий. Хворий млявий, адінамічен. Мова сухий. Живіт роздутий, напружений. Перистальтика прослуховується, визначаються симптоми подразнення очеревини по всьому животі. У легких велика кількість вологих хрипів. В післяопераційному періоді розвинулася динамічна кишкова непрохідність, часті напади бронхіальної астми. Проводилась інтенсивна терапія, що включає антибіотики, ністатин, діафіллін, серцеві засоби, вітаміни, прозерин, галантамін, внутрішньовенні вливання плазми, сольових розчинів, клізми.
Рана розкрита, широко дренувати, зажила вторинним натягом. Виписаний в задовільному стані.
В даному випадку хворий був оперований з приводу гострого флегмонозного апендициту, який є основним захворюванням. Операція проведена на тлі важких супутніх захворювань: бронхіальна астма, пневмонія. Післяопераційний період ускладнився динамічної непрохідності кишечника. Безсумнівно, в розвитку цього ускладнення зіграли роль супутні захворювання, і тим не менш воно повинно розглядатися як післяопераційне. Характерним є також наступне наше спостереження, де супутнє захворювання стало причиною смерті хворого.
Хворий Г., 65 років, доставлений машиною швидкої допомоги 25 / IV 1969 року з підозрою на шлункову кровотечу. Увечері 24 / IV 1969 р з`явилися гострі болі в животі та правому підребер`ї, нудота.
Вранці 25 / V з`явилася блювота і пронос з домішкою крові. При надходженні: скарги на болі в області серця, головні болі. У 1949 р переніс резекцію шлунка з приводу виразки дванадцятипалої кишки. Тони серця приглушені, аритмічний, акцент II тону на аорті, артеріальний тиск 220/120 мм рт. ст. Пульс 80 ударів в 1 хвилину, з випаданнями. Живіт м`який, в акті дихання бере участь. Симптоми подразнення очеревини не визначаються. Залишений для спостереження.
28 / V 1969 р стан хворого різко погіршився. З`явилися болі в животі, млявість, адинамія.
Живіт роздутий, напруга передньої черевної стінки, зменшення зони печінкової тупості. Пальпація: біль у правій половині живота, тут виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, хворобливість в епігастральній ділянці. При огляді прямої кишки виявлено баріться кал з домішкою свіжої крові. При оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини вільного газу і чаш Клойбера не виявлено.
Аналіз крові: НЬ - 78% - ер.- 3 360 000- кол. пок.- 0,88- о.- 14 900- п.- 40% - е -0- юн.-8,5% - с.-30% - лимф-13,7% - мон - 7%. Анізоцитоз незначний, поліхромазія незначна. РОЕ - 38 мм на годину.
Аналіз сечі: уд. вага - 1020, білок - 0,66% о, лейк.- 1-2 в полі зору. Циліндри гіалінов.- 2-3 в полі зору з нашаруванням зернистого розпаду.
ЕКГ - ритм синусовий, рідкісні поодинокі суправентрикулярні екстрасистоли. Ознаки виражених дифузних змін в міокарді.
Важкий загальний стан хворого пояснювався шлунково-кишковою кровотечею, інтоксикацією продуктами розклалася крові, супутньої на гіпертонію і наростаючої серцево-судинною недостатністю. Однак симптоми гострого живота, що не дозволяли виключити гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини (тромбоз мезентеріальних судин? Гострий апендицит?) Змусили визначити показання до термінової лапаротомії, незважаючи на загальне дуже важкий стан хворого.
Лапаротомія проведена правостороннім Параректальним розрізом. Місцева анестезія. Виявлено гангренозний апендицит. Апендектомія. Одночасно виявлено значний серозний випіт в черевній порожнині, зміна забарвлення тонкого кишечника, що спонукало провести широку ревізію черевної порожнини під загальним знеболенням. Під час наркозу (період інтубації) виникла зупинка серця. Непрямий масаж серця, кероване дихання і медикаментозні заходи вивели хворого зі стану клінічної смерті і відновили нормальні показники діяльності серцево-судинної системи. Через 3 години після втручання хворий помер в результаті повторної зупинки серця.
На розтині: аневризма грудної та черевної аорти з її розривом. Внутрістеночних тромбоз судин петлі тонкої кишки з сегментарними ділянками некрозу.
В описаному спостереженні в доопераційному періоді виявилося нерозпізнаним важке супутнє захворювання: аневризма аорти з подальшим її розривом. Ймовірно, розрив стався в момент маніпуляцій при реанімації хворого (непрямий масаж серця). Зупинка серця в момент інтубації повинна розглядатися як ускладнення наркозу. Нерозпізнаним виявився і внутрістеночних тромбоз судин кишечника. Ретроспективно ми схильні були оцінювати омертвіння червоподібного відростка також як прояв тромбозу його судин. Проте, в даному випадку основним діагнозом був гострий гангренозний апендицит.
Прикладом протилежним, коли інфаркт міокарда розглядався як післяопераційне ускладнення, може бути таке спостереження.
Хворий Д., 61 роки, доставлений в хірургічне відділення 28 / IX 1971 року з діагнозом гострого апендициту.
При клінічному спостереженні та обстеженні хворого діагноз гострого апендициту підтвердився і 28 / IX 1971 р проведена апендектомія з приводу гострого флегмонозного апендициту.
Перша доба післяопераційного періоду ускладнилися паралітичної кишкової непрохідності, яка до 18-ї години 30 / IX
м прийняла ознаки механічної тонкокишковій непрохідності з різкими болями в животі, неотхожденіе газів і калу, здуттям живота, позиви на блювоту.
Кінцівки ціанотичні. Пульс 140 ударів в 1 хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця глухі. Артеріальний тиск-110/90 мм рт. ст. Мова сухий. Живіт різко роздутий і хворобливий при пальпації на всьому протязі. Перкусія - високий тимпаніт і притуплення у фланках. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Консервативне лікування непрохідності кишечника малоефективно.
30 / IX 1971 в 18 годину. 10 хв. проведена релапаротомія з усуненням спайкової тонкокишковій непрохідності, накладенням підвісний ілеостоми і дренуванням черевної порожнини.
О 20 год. 10 хв. 30 / IX 1971 р настала раптова зупинка серця.
Проведені реанімаційні заходи виявилися малоефективними.
При патологоанатомічному дослідженні - інфаркт задньої стінки лівого шлуночка серця з поширенням на міжшлуночкової перегородки і бічну стінку.
Висновок: смерть настала від інфаркту міокарда.
З цієї причини перитоніт не завжди може вважатися післяопераційним ускладненням. Прикладом розвитку перитоніту як післяопераційного ускладнення може бути наступне спостереження.
Хворий Р., 26 років, оперований в одній з лікарень Львівської області з приводу гангренозного апендициту. Давність захворювання - 2 доби. У черевній порожнині був виявлений серозний випіт, але черевна порожнина зашита наглухо. В післяопераційному періоді розвинувся перитоніт, в зв`язку з чим на 7-у добу був оперований повторно: розкрита операційна рана в правої клубової області і проведена контрапертуру зліва, при цьому виділилося велику кількість брудно-сірої рідини з неприємним калових запахом. Стан хворого дещо покращився, але на 12-й день з`явилися симптоми непрохідності кишечника. Хворий був доставлений в обласну лікарню, де оперований повторно.
Серединна лапаротомія. При ревізії в черевній порожнині виявлено велику кількість мутного випоту, весь кишечник покритий фібринозними плівками, в деяких місцях кишкові петлі інтимно зрощені між собою. Весь тонкий кишечник до ілеоцекального відділу роздутий, товстий - в спав стані. У лівому підребер`ї обмежений гнійник, що містить смердючий густий гній. В області ілеоцекального кута підпаяні великий сальник, який повністю передавлює термінальний відділ клубової кишки, викликаючи непрохідність. При відділенні сальника виявлена зяюча культя червоподібного відростка. З просвіту сліпої кишки через куксу виділяється каловое вміст. Проведена апендектомія з дренуванням товстої і тонкої кишки гумовою трубкою, проведеної через ілеоцекального заслінку. Розділені зрощення, проведено ретельний туалет черевної порожнини, новокаїнова блокада кореня брижі. Дренування черевної порожнини. Одужання.
У наведеній історії хвороби всі описані ускладнення повинні розглядатися як післяопераційні. Основний діагноз - гострий гангренозний апендицит. Основною причиною розлитого перитоніту з`явилася неспроможність шва кукси червоподібного відростка (основне ускладнення, обумовлене технічною похибкою).
В інших випадках розвиток перитоніту в післяопераційному періоді не обов`язково повинно розглядатися як ускладнення перенесеної апендектомії.
Хвора К., 65 років, доставлена в клініку 11 / XII 1961 р через 12 годин від початку захворювання зі скаргами на різкі болі в правій здухвинній ділянці, нудоти, блювоти.
Об`єктивно: виявлено напруження передньої черевної стінки в правій клубової області, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Аналіз крові: помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Діагноз - гострий апендицит. Апендектомія. Гістологічно - простий апендицит.
Післяопераційний період протікав дуже важко, розвинулися явища динамічної кишкової непрохідності, потім розлитого перитоніту. На 4-у добу після операції хвора померла.
На розтині: пристеночное обмеження сегмента топкою кишки у внутрішньому кільці стегнового каналу (грижа Ріхтера), гостра кишкова непрохідність, розлитої гнійний перитоніт.
Таким чином, який розвинувся після апендектомії перитоніт не була післяопераційним ускладненням, а став наслідком нерозпізнаними захворювання: защемленої стегнової грижі і гострої непрохідності кишечника. Не можна вважати післяопераційним ускладненням і перитоніт, який розвинувся у хворої ще до операції.
