Висновок - виявлення злоякісних новоутворень шкіри

Відео: Діагностика меланоми. Одеський центр діагностики родимок

ВИСНОВОК
Найпоширеніша в світі пухлинна патологія - новоутворення шкіри. Неухильне зростання захворюваності злоякісними пухлинами шкіри і смертності від них внаслідок скорочення озонового шару атмосфери і посилення канцерогенної дії сонячного випромінювання називають «тихою» епідемією XX століття (Marks R., 1987).
Як відомо, одна з першорядних завдань клінічної медицини - активне і своєчасне виявлення хворих на злоякісні новоутворення. Це положення відноситься і до ЗНК - пухлин зовнішньої локалізації, основним методом діагностики яких залишається огляд. Ефективність візуального скринінгу ЗНК, на думку Begany A. et al. (1990), Hoffmann К. et al. (1990), Koh H. K. et al. (1990), не гірше результатів скринінгу за програмами пошуку пухлин інших локалізацій. Тому за кордоном, наприклад, у Великій Британії (Whitehead S. et al., 1989) і США розроблені програми (з обґрунтуванням витрат) профілактики ЗНК на термін 2000-2050 рр. (Murdoch J. С. et al., 1990).
У вітчизняній літературі відомості про захворюваність, обставин виявлення ЗНК, смертності від них населення, що знаходиться на постійному спостереженні лікаря-терапевта, а також про виявлення ЗНК з груп підвищеного онкологічного ризику, програмах профілактики ЗНК, функціях сімейного лікаря і фахівців вузького профілю (дерматолога, онколога ) відсутні. Тим часом, розробка цих питань вкрай необхідна з точки зору вдосконалення організаційних форм дерматоонкологіческой допомоги населенню.
Крім того, немає єдиної думки про доцільність виділення груп підвищеного онкологічного ризику або активного спостереження за хворими з передпухлинними дерматозами (Бехтерева Є.І., Бівалькевич В. Г., 1989- Гістологічна класифікація пухлин шкіри, 1980 Трапезников Н.Н. і співавт ., 1976- Червона Л. В., Гольдберт 3. В., 1988- Чурилова Л. А. і співавт., 1987 Халілов І.-Х. М., Ганієв К. Д., 1989- шуму Н. і ., 1991 і ін.)
Викладені теоретичні і безпосередньо пов`язані з ними практичні сторони проблеми зумовили актуальність даного дослідження, метою якого було обґрунтування, розробка, впровадження та оцінка результатів програми активного виявлення ЗНК на ранніх стадіях розвитку у населення, що знаходиться на постійному лікарського нагляду.
Дослідження проводилося в лікувальному об`єднанні, організованому за принципом наступності (поліклініка-стаціонар-центр реабілітації-поліклініка) в м Москві протягом 1985-1991 рр. Досліджувана популяція чисельністю 70 тисяч чоловік не відрізнялася за основними параметрами від населення м Москви. Прикріплене населення перебувало на постійному спостереженні у дільничного лікаря-терапевта і щорічно проходило диспансерний огляд.
Дослідження проводилося в три етапи:

1. на першому етапі - 1985-1990 рр.- проведено аналіз захворюваності на рак шкіри і меланому;
2. на другому етапі - 1989 г. - розроблена і впроваджена програма заходів по виявленню ранніх форм ЗНК. Здійснення запропонованої програми базувалося на тому обладнанні і штатах, на які могли розраховувати підрозділу лікувального об`єднання до 1989 р .;
3. третій етап - 1990-1991 рр. - Передбачав:

а) оцінку доцільності виділення груп підвищеного ризику розвитку ЗНК (або груп активного спостереження) -
б) оцінку ефективності запропонованої програми заходів активного виявлення ранніх форм ЗНК за такими параметрами: місце виявленія- обставини виявленія- стадія до моменту виявленія-
в) оцінку частоти рецидивів і смертності хворих від раку і меланоми.
Протягом 1985-1989 рр. ЗНК постійно займали перше місце в загальній структурі онкологічної патології, залишаючи позаду рак молочної залози, шлунка, товстої кишки, легенів. На частку раку шкіри доводилося 16,4-23,6% від загального числа всіх злоякісних новоутворень, причому чоловіки страждали дещо частіше, ніж жінки. Цей показник в цілому по СРСР в 1990 р склав 9,6% (Трапезников Н.Н., Двойрін В. В., 1990), а по Москві в 1989 р 5,7-6% (Трапезников Н. Н . і співавт., 1990). Таким чином, за нашими даними, частка раку шкіри в загальній структурі онкопатології перевищувала таку в цілому по СРСР приблизно в 1,5-2 рази, по Москві - в 3-4 рази.
Меланома займала одне з останніх місць в структурі захворюваності злоякісними пухлинами всіх локалізацій. Її питома вага склала в середньому 2,6%, що в 2,3 рази вище, ніж в СРСР (Трапезников Н.Н., Двойрін В. В., 1990), і в 1,7 - ніж у Москві (Трапезников Н . Н. і співавт., 1990). Для порівняння зазначимо, що в США цей показник в 1990 р дорівнював 2,65% (Cancer facts, 1990).
При вивченні динаміки захворюваності на рак шкіри осіб обох статей з 1985 по 1989 р відзначена тенденція до зростання вперше виявлених хворих з 1,65 до 2,07 на 1000 чоловік прикріпленого дорослого населення, т. Е. На 25,5%. Темпи зростання захворюваності склали в середньому 9,6% на рік. Захворюваність чоловіків зросла за 5 років з 1,94 до 2,35, жінок - з 1,45 до 1,88. Середній темп зростання захворюваності чоловіків був в 3,5 рази нижче, ніж жінок.
Для меланоми показники захворюваності склали 0,19 в 1985 р і 0,35 в 1989 р на 1000 осіб прикріпленого дорослого контингенту. Таким чином, захворюваність на меланому осіб обох статей за 5 років зросла на 84,2% (майже в 2 рази) із середнім темпом зростання 12,6% в рік. У США захворюваність на меланому збільшується на 4% в рік (Cancer facts, 1990). Темп зростання захворюваності меланомою чоловіків був в 1,7 рази нижче, ніж жінок.
Тенденція до зростання захворюваності пухлинами шкіри характерна для населення багатьох країн світу, а також м Москви і СРСР в цілому (Трапезников Н.Н., Двойрін В. В., 1990 Трапезников Н.Н. і співавт., 1990 Cancer facts , 1990 Marks R, 1987). Однак отримані нами показники захворюваності на рак шкіри чоловіків в різні роки були вище таких у м Москві в 3,9-9,4 рази, в СРСР - в 1,7-5,4 рази.
Жінки різних вікових груп у досліджуваній нами популяції в різні роки страждали на рак в 2,4-11,4 рази частіше, ніж у Москві, і в 1,1-4,0 рази частіше, ніж в СРСР. Чоловіки вікових груп 50-59, 60-69 і 70 і більше років страждали на меланому в 2-9,6 рази частіше, ніж у Москві, 40-49 років - кілька рідше жінки 40-49 років - в 3,6-4 , 8 рази частіше, ніж у Москві. Захворюваність на меланому в цілому в СРСР осіб обох статей в різні роки була в 14-18 разів нижче, ніж в популяції, що вивчається (Трапезников Н.Н., Двойрін В. В., 1990 Трапезников Н.Н. і співавт., 1990) .
Досліджувана популяція не відрізняється за основними параметрами від населення м Москви. Отримані нами високі показники захворюваності ЗНК населення, що знаходиться на постійному лікарського нагляду, пояснюються, ймовірно, з одного боку, високою ефективністю системи спостереження за пацієнтами, зокрема, регулярними оглядами дерматологом осіб старше 50 років, настороженістю лікарів усіх спеціальностей щодо ЗНК, а з інший - відсутністю програмованого, цілеспрямованого пошуку пухлин шкіри лікарями загальної лікувальної мережі, переважанням ЗНК у осіб похилого та старечого віку, які практично випадають з
поля зору лікарів-дерматологів шкірно-венерологічних диспансерів.
Стандартизовані показники захворюваності перевищують такі за СРСР і Москві у чоловіків в 2,2-2,7 і 3,5-4,7 рази при раку і в 2,2-8,5 і 1,3-6,0 раз при меланомі - у жінок - в 1,9-2,7 і 3,5-4,8 рази при раку і в 2,7-7,5 і 1,8-5,2 рази при меланомі.
Аналіз захворюваності по підлозі показав, що рак шкіри протягом 5 років постійно утримував лідируючі позиції в структурі захворюваності чоловічого і жіночого дорослого населення, що знаходиться на постійному диспансерному спостереженні. Відзначимо, що в структурі захворюваності і чоловічого, і жіночого населення м Москви (1989 р) рак шкіри займав тільки 4 місце (5,4% і 6,2% відповідно) (Трапезников Н.Н. і співавт., 1990) . Чоловіки, за нашими даними, страждали на рак в середньому в 1,4 рази частіше, ніж жінки, причому ця тенденція характерна для всього досліджуваного періоду.
Меланомою чоловіки страждали в середньому в 1,3 рази частіше, ніж жінки, проте в 1987 і 1989 рр. жінки хворіли кілька частіше.
Як відомо, при плануванні ракових програм важливо знати структуру захворюваності в окремих вікових групах.
Чоловіки вікової групи 70 і більше років страждали на рак в 5 9 разів частіше, ніж 50-59 років, і в 1,5-3,5 рази частіше, ніж 60-69 років. Аналогічна тенденція характерна і для жінок. Залежність захворюваності від статі в вікових групах 30-39, 40-49, 50-59, 60 69 років практично була відсутня, а жінки старше 70 років хворіли епітеліоми в 1,2-4 рази рідше, ніж чоловіки того ж віку.
Меланома зустрічалася у чоловіків 70 і більше років в 3,6 рази частіше, ніж 50-59 років, в 2,3 рази - ніж 60-69 років і в 3,4 рази частіше, ніж у жінок вікової групи старше 70 років. Серед жінок на меланому переважно страждали жінки вікової групи 40-49 років: у 1,6 рази частіше, ніж до 40 років і 50-59 років.
З метою виявлення ЗНК на ранніх стадіях розвитку в 1989 р в лікувальному об`єднанні була розроблена і впроваджена спеціальна програма, яка передбачає ряд послідовних заходів з проведення первинного обстеження і подальшого активного спостереження населення, що обслуговується. Здійснення програми базувалося на тому обладнанні і штатах, на які могли розраховувати підрозділу лікувального об`єднання до 1989 року.
Провідна роль в її здійсненні належить лікаря-дерматолога, т. К. Саме до нього в першу чергу звертаються пацієнти або їх направляють на консультацію терапевти, хірурги, стоматологи, окулісти, урологи та інші фахівці при підозрі на злоякісне новоутворення шкіри і слизових оболонок.
При первинному огляді дерматолог визначає групу здорових осіб, огляд яких проводиться через рік, групу хворих різними дерматозами, в тому числі пухлинними, які вимагають спостереження і лікування в залежності від нозологічної приналежності і стану хворого, і групу підвищеного ризику ЗНК.
Активне спостереження за особами, включеними до групи підвищеного онкологічного ризику, здійснюється дерматологом шляхом їх огляду 2-4 рази на рік в залежності від природи захворювання.
При необхідності до огляду залучається онколог, при показаннях вдаються до морфологічному дослідженню.
До групи підвищеного онкологічного ризику раку шкіри включали пацієнтів старше 50 років з наступною патологією:

До групи підвищеного онкологічного ризику меланоми шкіри включали осіб старше 40 років, у яких виявлені:

Відео: ВЕСТИ ПЛЮС ФЛЕШ за 21 квітня 2016 року 16:30

1. Факультативні попередники меланоми:

великий вроджений невоцітарний невус (з народження), великий придбаний невус, великий (клітинний) блакитний невус.
3. Рак інших органів.
Огляд дерматологом 2 рази в рік.
Групу активного спостереження склали 4936 пацієнтів: 1824 - з дерматозами і 3112 - з раком інших органів.
До групи облігатних передракових дерматозів ми включили різнорідні по клініко-морфологічної картини захворювання, які завжди перероджуються в рак (Шелюженко А. А., Браїлівський А. Я., 1982- Demis D. J., 1987).
Хвороба Боуена передувала розвитку пухлини у 5 з 615 (0,81%) пацієнтів, ерітроплазія Кейра - у 1 (0,16%), хвороба Педжета (екстрамаммарная локалізація) - у 1 (0,16%), хронічний променевий дерматит - у 3 (0,49%), пігментна ксеродерма - у 2 (0,33%), хейліт Манганотті - у 1 (0,16%), бородавчастий передрак губ - у 3 (0,49%). Таким чином, рак шкіри виник на тлі обігатних передракових дерматозів у 16 з 615 хворих, т. Е. В 2,6% випадків. У досліджуваній популяції нам жодного разу не зустрілася інтраепідермально епі- теліома Ядассона. Ця нозологія включена в програму спостереження на підставі літературних даних (Класифікація ВООЗ, 1980 Машкиллейсон А. Л., 1970 Demis D. J., 1987).
До групи факультативних передракових дерматозів об`єднані різні по етіології і патогенезу дерматози, що відносяться до різних класифікаційних групах, але характеризуються на певному етапі свого розвитку схильністю до атипової гіперплазії епідермісу.
Групу активного спостереження хворих з факультативними передраковими дерматозами склали 1173 пацієнта. Серед них пухлини шкіри були виявлені у 270 (23%) хворих: у 264 (22,5%) - БКР і у 6 (0,5%) - ПКР.
Актініческій кератоз передував розвитку пухлини у 233 з 1011 (23%) хворих, шкірний ріг - у 3 з 18 (16,7%), кератоакантома - у 2 з 8 (25%), гігантська кондилома Бушко-Левенштейна - у 1 з 2 (50%), лейкоплакія - у 23 з 103 (22,3%), передракових гиперкератоз губ - у 7 з 30 (23,3%). Під наглядом перебував один хворий з карциноїдної папіломатозом Готтрона, трансформувати в ПКР. Верруціформная епідермодісплазія нам не зустрілася ні разу- ця нозологія включена в групу активного спостереження на підставі літературних даних (іконопису Р. Л., Райчев Р. Д., 1982- Fitzpatrick Th. В., 1979- Demis D. J., 1987).
При дерматозах з явищами патологічної регенерації до виникнення раку веде не саме захворювання, а процеси патологічної регенерації тканини на місці вогнища ураження. У патогенезі карцином в цих випадках важливу роль відіграють ультрафіолетові і рентгенівські промені, нераціональна місцева терапія дратівливими мазями довгоіснуючих осередків ураження.
Цю групу склали 635 пацієнтів, причому ЗНК були виявлені у 12 з них (1,9%): у 6 (0,9%) - БКР і у 6 (0,9%) - ПКР.
Еритематоз передував розвитку пухлини у 1 з 13 хворих 37,7%), туберкульозний вовчак у 1 з 2 (50%), псоріаз - у 3 з 506 (0,6%), трофічні виразки - у 2 з 48 (4,2 %), великі рубці -у2із 36 (5,6%), хронічна виразкова і вегетуюча дерма - у 3 з 30 (10%).
Під спостереженням перебувало 287 хворих первинно-множинних раком, причому у 148 з них (51,6%) ураження внутрішніх органів поєднувалося з ЗНК: у 130 хворих (45,3%) - з БКР, у 18 (6,3%) - з ПКР. Найбільш часто ЗНК поєднувалися з пухлинами товстої кишки - у 37 хворих (12,9%), лімфатичної та кровотворної тканини - у 32 (11,1%), бронхів і легенів - у 31 (10,8%). Поєднання раку шкіри і меланоми (без пухлин внекожние локалізації) виявлено у 11 хворих (3,8%), БКР і ПКР - у 13 (4,5%). У 114 (39,7%) хворих первинно-множинні неоплазии дебютували шкірними проявами у вигляді раку: БКР - у 98 (34,1%), ПКР - у 16 (5,7%).
Таким чином, наведені дані доводять необхідність регулярного огляду дерматологом осіб з пухлинами внекожние локалізації.
Діагностичними критеріями, що дозволяють запідозрити рак шкіри на ранніх стадіях розвитку, є:

1. Монотонно прогресуючий перебіг без тенденції до інволюції.
2. Наявність в анамнезі постійно (або тривалий час) діючих подразників: куріння, ультрафіолетового, рентгенівського опромінення, механічних травм, застосування дратівливих мазей.
3. Відсутність островоспалітельних, ексудативних явищ, соковитості, яскравості фарб і, навпаки, переважання синюшним і бурих тонів.
4. Різкі кордону осередку ураження.
5. Легка кровоточивість поверхні або дна новоутворення.
6. Появи ущільнення в підставі новоутворення.
7. Відсутність суб`єктивних відчуттів.
8. Стійкість до проведеної терапії.

При підозрі на рак шкіри бажана консультація онколога. Вирішальним діагностичним критерієм є результати гисто логічного дослідження. При гістологічному підтвердженні діагнозу раку шкіри обов`язкова консультація онколога.
Розподіл дерматозів на облігатні та факультативні попередники меланоми (так само, як і раку шкіри) в значній мірі умовно. За класифікацією ВООЗ (1980) до попередників меланоми відносяться пігментний меланоз Дюбрейля і диспластичні невуси, проте меланома майже у всіх випадках розвивається у хворих пігментного ксеродермою (Demis D. J., 1987).
Групу активного спостереження склали 66 хворих з облігатними попередниками меланоми: 2 - з пігментного ксеродермой- 27 - з меланозом Дюбрейля- 37 - з диспластическими невусами.
У одного з 2 хворих пігментного ксеродермою, які перебували під наглядом, крім раку шкіри була виявлена меланома. У 21 з 27 хворих (77,8%) меланоз Дюбрейля трансформувався в меланому. У 16 (43,2%) хворих прикордонний невус переродився в меланому.
До групи активного спостереження хворих з факультативними попередниками меланоми включено всього 8 осіб: 4 - з великими вродженими невусами, 2 - з великими набутими невусами і 2 - з великими (клітинними) блакитними невусами.
Малигнизация наступила у 2 з 4 хворих з великим вродженим пігментним невусів.
Прогноз для пацієнтів з меланомою, що виникла на тлі великого вродженого невуса, надзвичайно несприятливий. Це пояснюється, з одного боку, труднощами клінічної діагностики ранніх стадій меланоми на тлі невуса, що відрізняється нерівномірною пігментацією, нерівною поверхнею, нечіткими межами, а з іншого боку - клініко-біологічними особливостями описуваної різновиди пухлини: поразкою глибших шарів дерми, ранніми метастазами і швидкої генерализацией процесу.
Великий придбаний меланоцитарних невус (невоклеточний невус, придбаний пігментний невус, власний невус, доброякісна меланома) виявлений у двох чоловіків 38 і 62 років. Тривалість захворювання у обох перевищувала 15 років. Малігнізації не виявлено.
Великий клітинний блакитний невус виявлений у двох хворих 35 і 48 років. Тривалість захворювання з`ясувати не вдалося. Малигнизация клітинного блакитного невуса наступила у одного хворого.
Під спостереженням перебувало 287 хворих первинно-множинних раком. У 10 (3,5%) з них меланома поєднувалася з ураженням внутрішніх органів, причому у 3 (1%) хворих - з раком молочної залози. Поєднання БКР і меланоми виявлено у 9 (3%) хворих, ПКР та меланоми - у 2 (0,7%). У 5 (4,2%) хворих первинно-множинні пухлини дебютували у вигляді меланоми.
Діагностичними критеріями, які сприяють виявленню меланоми на ранніх стадіях розвитку, є:

1. Швидкий, часто асиметричний зростання вогнища ураження.
2. Нерівномірний зміна пігментації в сторону більш темною або більш світлого забарвлення.
3. Поява на поверхні вогнищ гіперкератозу, папілломатозних розростань, тріщин, ульцерации, легкої кровоточивості.
4. Нерівномірний ущільнення в якій-небудь ділянці.
5. Нерівні, «рвані» кордону, іноді - рожево-червона облямівка або сателіти по периферії вогнища ураження.
6. Випадання волосся (раніше були).
7. Поява суб`єктивних відчуттів, ранішевідсутніх (свербіж, печіння, болючість і ін.).

При підозрі на меланому (на підставі анамнезу і клінічної картини) обов`язкова консультація онколога.
В результаті розробки і впровадження програми заходів, спрямованих на активне виявлення ЗНК на ранніх стадіях розвитку, діагноз раку шкіри протягом 1989-1991 рр. встановлений в поліклініці в середньому у 96,12% хворих. Раніше, в 1985-1988 рр., Цей показник не перевищував 86,72%. У стаціонарі до впровадження програми рак шкіри діагностовано в середньому у 15,36% хворих, а після впровадження - у 3,2% хворих. Таким чином, число хворих, виявлених в поліклініці в результаті впровадження програмованого підходу, збільшилася на 12,5%, що підкреслює зростаючу роль лікарів поліклініки в діагностиці ЗНК.
Аналогічні результати отримані в результаті розробки і впровадження програмованого підходу для виявлення меланоми шкіри. У 1985-1988 рр. в поліклініці меланома була виявлена в середньому у 82,44% хворих, т. е. в 1,2 рази рідше, ніж в 1989-1991 рр. У 1990 і 1991 рр. всі випадки меланоми діагностовані лікарями поліклініки, що доводить не тільки ефективність, але і стабільність результатів впровадження програми активного виявлення меланоми.
Незалежно від місця встановлення діагнозу рак виявлено при зверненні до лікаря зі скаргами в 1985-1988 рр. в середньому у 32,3% пацієнтів, у 1989-1991 рр.- у 17,1%. Тобто в результаті впровадження запропонованої програми кількість хворих, яких пухлина змусила звернутися до лікаря, скоротилося майже в 2 рази за рахунок істотного збільшення числа раків, виявлених активно: з 66,36% в 1985-1988 рр. до 81,80% в 1989-1991 рр. Слід зазначити, що в середньому в 1989-1991 рр. 80,5% хворих на рак шкіри, виявлених активно, перебували на активному спостереженні дерматолога згідно з програмою, т. К. Входили в «групи ризику».
Особливо наочні результати впровадження програми активної діагностики меланоми. У 1985-1988 рр. до лікаря звернулося зі скаргами в середньому 55% хворих, в 2,3 рази більше, ніж в 1989-1991 рр. В1985-1988 рр. активно лікарями виявлено 45% меланом - в 1,6 рази менше, ніж після впровадження програми, причому в 1991 р всі хворі на меланому виявлені активно. З групи активного спостереження в 1989-1991 рр. виявлено в середньому 62,6% хворих на меланому.
В цілому пацієнти, у яких в подальшому була діагностовано меланому, самостійно зверталися до лікаря з приводу пігментованих утворень шкіри в 1,6 рази частіше, ніж особи, що страждали на рак шкіри. Це пояснюється, по-видимому, більшою обізнаністю і настороженістю населення щодо пігментованих новоутворень шкіри, а також більш яскравою клінічною картиною меланоми (досить швидке зростання, зміна кольору раніше існуючого невуса, випадання волосся, свербіння, схильність до виразки і т. Д.) . Базаліоми ж, що становлять більшу частину ЗНК, навпаки, відрізняються повільним, часто неінвазивним ростом- забарвлення їх в більшості випадків відрізняється від навколишньої шкіри лише жовтувато-перламутровим, рожевим або бурим оттенком- виразкові і пігментні форми досить рідкісні. Все це призводить до того, що базаліоми, на відміну від меланом, часто непомітні для самих хворих і лише в 1/4 випадків (як правило, при локалізації на обличчі) змушують пацієнтів звертатися до лікаря.
Аналіз результатів первинного огляду (1989 г.) показав, що в першу чергу пацієнти звертаються самостійно до дерматолога (в 12,6%) і лікаря-терапевта (9,8%). Ці показники свідчать про значну роль лікарів зазначених спеціальностей в діагностиці ЗНК і необхідності їх онкологічної настороженості щодо пухлин шкіри.
Знання сімейним лікарем-терапевтом основ дерматоонкології необхідно, принаймні, з трьох причин:

1. Триваюче зменшення озонового шару атмосфери підсилює канцерогенну дію сонячного випромінювання, внаслідок чого зростає захворюваність ЗНК і смертність від них (Аксель Е.М. і співавт., 1992 Трапезников Н.Н. і співавт., 1990 Ballou JA et al., 1989 ).
2. Вісцеральні злоякісні новоутворення (в т. Ч. Первинно-множинні) часто поєднуються (і дебютують) зі змінами шкіри у вигляді пухлин, метастазів, паранеопластических висипань (Esteve Е. et al., 1989- Magnin PH et al., 1990 Shetty MR , 1989- Shubert Ch. et al., 1988- Sprogel P. et al., 1991 Woo TY et al., 1989).
3. Основним методом скринінгу новоутворень шкіри є огляд шкірних покривів пацієнта, який часто звертається за допомогою до дільничного чи сімейного лікаря-терапевта.

Завдання лікаря-терапевта - знати і не пропустити симптоми ЗНК на ранніх стадіях розвитку. При підозрі на ЗНК - направляти пацієнтів до дерматолога або онколога.
Завдання дерматолога - виділення груп пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку епітелію і меланоми, які потребують активної спостереженні і своєчасної консультації в онколога.
Активно дерматологом діагностовано ЗНК у 35,7% хворих, терапевтом - у 13,3%, онкологом - у 9,8%, хірургом - у 2,1%.
Групу хворих, оглянутих фахівцями активно, як правило, становили особи, які спостерігалися з приводу інших захворювань. Так наприклад, серед осіб, активно оглянутих онкологом, 7,7% пацієнтів перебували на спостереженні з приводу фіброзно-кістозної мастопатії, 14% - входили в групу ризику розвитку раку товстої кишки, 3,5% - раку щитовидної залози, 2% - раку легкого, 2% - раку жіночих статевих органів.
Активне виявлення істотно ускладнює відсутність високочутливих, безпечних і методично простих діагностичних тестів для скринінгу ЗНК. По суті попередній діагноз ставився лише на підставі огляду лікаря. Після впровадження програми активного виявлення в разі звернення хворого термін від звернення до лікаря до встановлення попереднього діагнозу не перевищував 9 днів, до верифікації діагнозу і початку лікування - один місяць. Інтервал між встановленням можливого і остаточного діагнозу становив в середньому 11,2 дня, при відмові пацієнтів від обстеження - від 2 місяців до 4-х років.
При підозрі на ЗНК консультативна допомога була надана онкологом в 94,4% випадків, дерматологом - в 5,6% випадків.
У більшості випадків і рак шкіри і меланома були виявлені на ранніх стадіях розвитку, що забезпечило пацієнтам, які перебувають під наглядом, хороший прогноз.
Більшу частину раком шкіри (96,2%) складають базаліоми. Їх клініко-біологічні особливості - відносно доброякісний перебіг, відсутність, в більшості випадків, інвазивного росту і метастазування - частково пояснюють високу частоту виявлення пухлин на ранніх стадіях захворювання. Однак після впровадження програми активного виявлення ЗНК протягом 1989 і 1990 рр. всі пухлини були виявлені на I стадії захворювання.
Для порівняння зазначимо, що в Росії в 1990 р рак шкіри був виявлений у 91,5% хворих - на I-II стадіях, у 3,5% - на III і у 0,5% - на IV стадії (Двойрін В. В. і співавт., 1990).
Більш наочні результати впровадження програми активного виявлення меланоми. Протягом 1985-1988 рр. I стадія меланоми діагностована в середньому у 82% хворих, в 1989-1991 рр.- у 93,5% хворих. У 1991 р у всіх хворих меланома була виявлена на I ста- 128 дии, що забезпечувало хороший прогноз для життя. Тим часом, в Росії в 1990 р меланома на I-II стадії виявлена у 64,6% хворих, на III - у 19%, на IV - у 8,3% хворих.
Ці дані свідчать про високий рівень активної діагностики і, відповідно, ефективності розробленої та впровадженої програми заходів по ранньому виявленню ЗНК.
При лікуванні БКР найбільш часто застосовували криодеструкцию - у 285 (46,34%) хворих. Ефективність методу, т. Е. Найближчі результати, за нашими даними, збігаються з результатами Lubritz R. (1990) - 97%. Рецидиви виявлені через 2-5 років лише в 2 (0,7%) випадках, на відміну від Н. І. шуму (1991), яка зареєструвала їх у 3% пацієнтів. При ПКР криодеструкцию не застосовували.
Хірургічне висічення як самостійний метод лікування БКР використовували у 190 (30,9%) хворих. Найближчі результати були сприятливі у всіх хворих. Рецидивів і метастазів не відзначено жодного разу. Для порівняння зазначимо, що, на думку Estrada S. М. (1989), ефективність методу становить 94%, число рецидивів - в 2 рази нижче, ніж при інших способах лікування (Шаренко В. та співавт., 1989- Spindler Е., 1991). Після хірургічного видалення ПКР 7 хворим проводили променеву терапію. Рецидивів не виявлено. Генералізація процесу відзначена в одному випадку (14,29%).
Після електроексцизії БКР рецидив відзначений у одного з 27 хворих, тобто в 3,7% випадків. При ПКР електроексцизії не застосовували.
Ефективність лазерної деструкції, що проводиться 14 (2,4%) хворим БКР і 2 (0,2%) - ПКР, склала 100%, рецидивів і метастазів не виявлено.
Променеву терапію при БКР призначали 16 (2,6%) хворим. Ефективність - 95%, що не суперечить даним Л. А. Остапенко (1986) - 82-100%. Рецидиви зареєстровані у 1 (5%) хворого, т. Е. Не так часто, ніж іншими авторами - 3,9-59% (Алтуфьев В. А., 1991). При ПКР, як зазначалося вище, променеву терапію проводили на регіонарні лімфовузли і на область післяопераційного рубця після хірургічного видалення пухлини 7 (1%) хворим. Генералізація процесу відзначена в одному випадку (14,29%).
Смертність хворих на рак раніше ніким не вивчалася. Питома вага померлих від БКР в загальній структурі смертності від злоякісних пухлин всіх локалізацій в 1985-1990 рр. дорівнює нулю, від ПКР - в середньому 0,098%.
Причиною смерті хворих БКР за досліджуваний період були супутні захворювання, переважно серцево-судинної системи. При ПКР лише один хворий помер від генералізації процесу, інші - від конкуруючих (в основному, серцево-судинних) захворювань. Таким чином, має місце суттєва різниця між смертністю хворих з епітеліоми і від епітелію.
5-річна виживаність при БКР становить 100%, при ПКР - 95,45%. Аналогічні результати отримані Karjalainen S. et al. (1989): 100% і 87,7% (відповідно).
Лікування проведено 80 хворим на меланому. Рецидив в області післяопераційного рубця зареєстрований лише у одного хворого (1,25%).
5-річна виживаність простежено у 36 хворих на меланому в 1985-1987 рр. Серед них I стадія була діагностована у 29 пацієнтів, II - у 5. Всі хворі з I і II стадією меланоми живі протягом 5 років. У однієї хворої діагностовано III стадія меланоми (рівень інвазії по Кларку - 4 товщина по Бреслоу - 4). Незважаючи на проведену терапію, ця хвора померла від генералізації пухлинного процесу через 15 місяців з моменту виявлення пухлини. IV стадія меланоми (рівень інвазії по Кларку - 5, товщина по Бреслоу - 5) діагностовано у одного хворого, чоловіки 82 років. У зв`язку з похилим віком та численними конкуруючими захворюваннями пацієнтові проводилося лише симптоматичне лікування. Смерть наступила від прогресування пухлинного процесу через 5 місяців з моменту виявлення меланоми. Крім того, чоловік 48 років, хворий на меланому I стадії, помер від інфаркту міокарда. Таким чином, 5-річна виживаність в цілому по групі склала 91,66%.
Віддалені результати лікування протягом 4 років простежено ще у 15 хворих на меланому, діагностованою в 1988 р Всі хворі з I стадією меланоми (13 пацієнтів) живі протягом цього терміну. З 2 хворих з II стадією меланоми від прогресування пухлинного процесу помер один пацієнт (чоловік, 58 років, рівень інвазії по Кларку - 3, товщина по Бреслоу - 3). Від супутніх захворювань не помер ніхто.
Віддалені результати лікування протягом 3 років простежено у 31 хворого. Серед них перша стадія діагностована у 28, II - у 2, стадія не встановлена у одного хворого. У цій групі ні від прогресування пухлинного процесу, ні від супутніх захворювань не помер жоден пацієнт.
Віддалені результати лікування, отримані нами, значно краще, ніж у Вагнера Р. І. та Анісімова В. В. (1987) - 69%, Loree Т. R., Spiro R. Н. (1989) - 56%, Mendonca М . Е. et al. (1989) - 54%, Vree- burg G. С. M. et al. (1988) - 65%. Ймовірно, це пояснюється розробкою і впровадженням програми активної діагностики меланоми шкіри, яка дозволяє виявити меланому в 82,9% випадків на I стадії захворювання. Результати аналогічних робіт, опублікованих онкологами, відносяться до хворих, спрямованим в онкологічні установи лікарями різних спеціальностей, в основному, при зверненні реалізація протиракових програм і оцінка їх ефективності відносяться до основних завдань онкологічної служби. У літературі відомості про рішення цих задач стосовно дерматоонкологіческой допомоги населенню, що знаходиться під постійним медичним контролем, відсутні. Цій проблемі присвячена справжня робота.