Характеристика хворих - виявлення злоякісних новоутворень шкіри

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ЗНК

2.3.1. Характеристика хворих на рак шкіри
Протягом 1985-1990 рр. під наглядом перебувало 615 хворих: 308 чоловіків (50,1%) і 307 жінок (49,9%) у віці від 30 до 94 років. Середній вік - 68 років. Базальноклітинним раком (БКР) частіше страждали чоловіки старше 70 років - приблизно в 2 рази частіше, ніж жінки тієї ж вікової групи-плоскоклітинний рак (ПКР) - чоловіки 40-49 років.
Основні характеристики раку представлені в табл. 2. У більшості (60%) хворих епітеліоми розташовувалися на обличчі, переважно в області носа і щік. БКР склав понад 96% всіх епітелію, ПКР - 3,48%. При плоскоклеточном і метатіпіческого варіанті (МР) пухлина завжди була одіночной- при БКР одиничний вогнище ураження виявлений в різні роки у 94-99%, множинні (від 2 до 7) - в середньому у 2,5% хворих на різних ділянках шкірного покриву. У 94% хворих пухлина була первинної, у 6% - рецидивної.

Тривалість анамнезу при БКР коливалася від 2 місяців до 20-28 років, але в більшості випадків (87%) склала від 2 до 5 років. При ПКР цей показник дорівнював в середньому 1,5 місяця.
Діагноз раку шкіри в переважній більшості випадків був встановлений на підставі клінічної картини (92,76%) і підтверджений цитологическими (75,55%) або гістологічними (15,48%) даними.
Узелковая форма БКР виявлена в 302 (49,67%) випадках. При цьому в клінічній картині переважали патогномонічні для захворювання вузлики 1 -5 мм в діаметрі (рис. 2) або більші - 1 -7,5 см (що формуються за рахунок зростання вузликів) - вузли (рис. 3) полушаровидной форми, з гладкою воскоподібно блискучою поверхнею, покритою телеангіоектазіями, застійно-рожевої або розоватобурой забарвлення, щільної консистенції. Вузлики розташовувалися ізольовано або згрупувати, а іноді зливалися між собою, утворюючи конгломерати. Суб`єктивні відчуття, як правило, були відсутні.
Поверхнева форма (рис. 4), що формується за рахунок надзвичайно повільного серпигинирующие зростання вузликів, виявлена в 280 (34,21%) випадках. Осередок ураження, як правило, мав вигляд розеткообразной бляшки з рубцевої атрофією і телеангіектазії в центрі і характерним плоским воскоподібно блискучим піднесеним валиком з зливаються вузликів по периферії. Діаметр вогнища коливався від 1 -3 мм до 30 см і більше, але зазвичай не перевищував 2 4 см. Межі вогнища чіткі, обриси округлі або неправильні, колір жовтувато-рожевий або червонувато-бурий. За зовнішнім виглядом пухлина іноді нагадувала вогнище екземи, екзематіди, так як на поверхні, особливо в центрі, часто приєднувалося незначне мокнутие, з`являлися ерозії, лусочки, лусці-скоринки, зрідка турбував свербіж. При багаторічному перебігу захворювання у 2 хворих на поверхні бляшок сформувалися папілломатозние вегетації, виступаючи в клінічній картині на перший план.
В цілому поверхнева форма пухлини характеризувалася виключно повільним зростанням, доброякісним перебігом, у 7 хворих - множинністю висипань, розташованих крім особи і на закритих ділянках тіла.
Виразкова форма була наслідком вузликового, поверхневого або склеродермоподобная варіантів базаліоми внаслідок мимовільної або посттравматичної ульцерации поверхні вогнища. Ця форма базаліоми виявлена у 17 (2,8%) хворих. Їй притаманний деструірующім зростання з руйнуванням оточуючих м`яких тканин і кісток. Метастазів не спостерігалося. Загальний стан хворих залишалося задовільним, незважаючи на часом великі руйнування тканин (рис. 5).
У одного хворого виявлена рідкісна різновид виразкової форми - прободает базаліома, що виникла на нижній губі в результаті куріння і постійного травмування. Пухлина відрізнялася особливо інтенсивним зростанням, деструкцією навколишніх і підлеглих тканин, що призвело до великих руйнувань і спотворення обличчя (рис. 6).
Склеродермоподобная форма виявлена у 5 (0,82%) хворих. При цьому патогномонічний для базаліоми вузлик, повільно збільшуючись в розмірах, трансформувався в щільну, злегка підноситься над поверхнею шкіри бляшку кольору слонової шкіри з восковидним блиском, в центральній частині якої видно телеангіектазії. Межі вогнища різкі, обриси округлі або неправильні, розміри - від 1 до 3 і більше сантиметрів в діаметрі (рис. 7).
Рубцующаяся базаліома, виявлена на шкірі передпліччя у одного хворого, відрізнялася поверхневим відцентровим зростанням з формуванням рубцевої атрофії в центрі вогнища і піднесеним периферичних валиком, що складається з окремих, патогномонічних для базаліоми вузликів.
Пігментна форма виявлена у 2 (0,33%) хворих. Вона відрізнялася від інших клінічних варіантів базаліоми лише буро-коричневою або синюшно-сірим забарвленням (рис. 8).
Екзофітна (вузлова) форма ПКР діагностована у 5 з 22 хворих. Клінічна картина при цьому характеризувалася появою одиночного рожево-бурого твердого вузлика, швидко зростаючого і трансформується в вузол, що нагадує велику бородавку або кератоакантому. Підстава вузла широке, поверхня гладка, горбиста або веррукозная. Межі чіткі, але нерівні. Гиперкератоз, як правило, відсутня. Колір - червонувато-коричневий. У підставі вузла пальпується швидко зростаючий інфільтрат. При відсутності лікування поступово в центрі вузла формується кратерообразная виразка з щільним дном і зазубреними вивернутими валікообразнимі краями (рис. 9) - виразкова (ендофітний) форма. Вона виявлена у 17 (77,27%) хворих ПКР. У центрі виразки видно некротическая кірка, при відторгненні якої виявляється брудно-сіре дно, покрите рясними легко кровоточать грануляціями. Серозно-кров`янисті виділення, зсихається в кірки, має смердючий запах. Виражений инфильтрирующий і деструірующім зростання пухлини у одного хворого привів до проростання навколишніх м`язів, фасцій, кісток.
Переважання базаліом в структурі раку шкіри, їх клініко-біологічні особливості (відносно доброякісний перебіг, відсутність, в більшості випадків, інвазивного росту і метастазування) частково пояснює високу частоту виявлення на ранніх стадіях захворювання - в середньому в 99,05% випадків пухлини виявлені на 1 стадії розвитку.

1. Характеристика хворих на меланому

Злоякісна меланома шкіри протягом 1985-1990 рр. була діагностована у 82 хворих: 38 чоловіків і 44 жінок у віці від 25 до 83 років. Середній вік - 56,9 року.
Тривалість захворювання коливалася від 10 днів до 3 років, але в більшості випадків становила близько 3 місяців. Попередній діагноз, як правило, був встановлений на підставі клінічної картини у 65 (79,27%) хворих і підтверджено даними гістології у 67 (81,71%).

характеристика меланом

Основні клініко-гістологічні характеристики меланом представлені в табл. 3. У більшості хворих меланома розташовувалася на шкірі тулуба (43,9%). У всіх хворих пухлина була поодинокою. Діаметр пухлині у чоловіків в середньому на 6,49% було більше, чому жінок, товщина - на 17,17% відповідно.
Поверхнево поширюється меланома (рис. 10) виявлена у 33 (40,24%) хворих. Зустрічалася однаково часто у чоловіків і жінок, як правило, у віці від 40 до 50 років. Переважна локалізація у осіб обох статей - шкіра спини, у жінок - ніг. На початку захворювання вогнище ураження зазвичай представляв собою нерівномірно пігментовану, злегка підноситься над навколишньою шкірою бляшку, що відрізняється досить повільним зростанням (протягом місяців і навіть років). Розгорнута клінічна картина відрізнялася нерівними, нечіткими межами, переважанням чорних, коричневих, сірих, синюватих, а місцями сірувато-білих і червоних відтінків. Сірувато-білий і синьо-сірий колір частіше зустрічалися в центральній, злегка підноситься області пухлини. Всі ці зміни були характерні для горизонтальної або радіальної фази зростання поверхнево розповсюджується меланоми. Вертикальна фаза зростання відрізнялася появою на поверхні бляшки одиночного або множинних вузликів.
Вузликової формою меланоми страждали 36 (43,9%) хворих. Ця форма меланоми представляла собою швидко зростаючий різко обмежений напівкулястий щільний рівномірно пігментований темний вузлик, колір якого варіював від чорного до темно-червоного. У 2 хворих узелковая меланома була депигментированной. Поверхня вузлика, як правило, гладка (рис. 11), з часом ставала бородавчастої, іноді піддавалася виразки.
Виразкова форма виявлена у 7 (8,54%) хворих: у 6 з них - як ускладнення вузликової форми, у 1 - акрально-лентігінозная (рис. 12).

1. МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗНК

1. Методи лікування раку шкіри

Лікування проведено 542 хворим на рак (88,1%). 73 (11,9%) пацієнтам терапія не проводилася у зв`язку з відмовою самого хворого або важкими конкуруючими захворюваннями.
Застосовували такі основні методи лікування раку: криодеструкцию, хірургічне висічення, електроексцизії, лазерну деструкцію і променеву терапію (табл. 4). -
Кріодеструкцію здійснювали рідким азотом або снігом вугільної кислоти за допомогою апаратів «Кріоелектроніка» або мідних аплікаторів різного діаметру. Експозиція становила від 30 до 120 з обов`язковим захопленням зони незміненій шкіри навколо пухлини шириною 1 - 1,5 см. В подальшому наступало мимовільне розморожування протягом 2-3 хв, а потім утворювався струп і малопомітний рубець.

Переваги кріодеструкції (технічна простота, відносна безболісність, руйнування тканин заданого розміру і форми, гемостатичний ефект, особливо регенерації тканини, 40 а саме відсутність гипертрофических келоїдних рубців) забезпечили їй перше місце серед всіх способів лікування БКР (табл. 4). Як самостійний метод лікування криодеструкцию проводили 285 (46,3%) хворим БКР, в першу чергу, при локалізації на обличчі або при множинних ураженнях.
При хірургічному висіченні розріз виробляли, відступивши від краю пухлини при БКР на 0,5 см, при ПКР - на відстань, рівну половині діаметра новоутворення з подальшою ліквідацією дефектів шкіри шляхом мобілізації прилеглих тканин, що переміщуються або вільними клаптями.
Хірургічне висічення як самостійний метод лікування БКР застосували у 190 (31%) хворих (табл. 4). Згідно з літературними даними, передопераційна променева терапія і гіпертермія дозволяють виробляти резекції меншого обсягу (Yamamoto К., 1990) і знизити число рецидивів, проте ці методи затягують терміни лікування, тому нами не використовувалися. При ПКР хірургічне лікування, як правило, завершувала внутритканевая або дистанційна променева терапія.
Електроексцизія, заснована на місцевому 1,5-2-секундному дії струму високої частоти (1000-1500 кГц), завершувалася освітою струпа, а через 2-3 тижні - рубця.
Електроексцизії в якості самостійного методу лікування застосовували, як правило, при маленьких осередках БКР на обличчі у 27 (4,4%) хворих. При ПКР цей метод лікування не використали.
Лазерну деструкцію проводили аргоновим лазером потужністю

1. Вт протягом 2-3 хвилин, на курс 1 -5 процедур (Закіа Я. і співавт.,
2. . Однак частіше лазерну терапію проводили в один сеанс після місцевого або загального знеболювання. Струп відпадав через 3-4 тижні.

Деструкцію за допомогою лазера в якості самостійного методу лікування проводили лише у 14 (2,4%) хворих БКР і у 2 (0,2%) - ПКР.
Для лікування раку застосовували також променеву терапію, яку використовували як самостійний метод лікування на різних стадіях пухлини, частіше при локалізації на обличчі і волосистої частини голови. Опромінення проводили, як правило, фракційним методом із захопленням навколишніх тканин в межах 1 см. Одноразова доза становила 2,5-3,6 Грей, сумарна - 50-60 Грей (Алтуфьев В. А.). Тривалість курсу лікування 4-5 тижнів.

Променеву терапію при БКР призначали 16 (2,6%) хворим. При ПКР променеву терапію проводили на регіонарні лімфовузли і область післяопераційного рубця після хірургічного видалення пухлини 7 хворим (1%).
Хіміотерапію призначали при генералізації пухлинного процесу, при протипоказання до інших, викладеним вище, методам лікування. Застосовували проспидин (курсова доза 2500-3000 мг) (шуму Н. І. та співавт., 1991).

Системна хіміотерапія використана лише в одному випадку при генералізації пухлинного процесу (у всіх інших хворих пухлини були виявлені на ранніх стадіях).
Мазевая терапія при пухлинах шкіри показана пацієнтам з тяжкою соматичною патологією, при протипоказання до викладеним вище методам лікування, при несприятливій локалізації пухлини. З зовнішніх коштів при лікуванні БКР використовували 5% лінімент дибунола в якості самостійного методу лікування шляхом змазування пухлини або струпа і зони навколо нього 2 рази в день протягом 2-3 тижнів.
Місцеве лікування застосовували лише у одного хворого БКР, проте курс лікування не був закінчений через важкі конкуруючих захворювань.

1. Методи лікування меланоми

Лікування кожного хворого було індивідуально, проте дотримувався основний принцип - радикальне видалення первинної пухлини в межах здорових тканин. У більшості випадків проводили лише хірургічне лікування (табл. 5).
Таблиця 5
Методи лікування меланоми

Операції проводили під загальною анестезією. Кордон розрізу проходила на 1 -5 см від краю пухлини. У одного хворого з меланомою першого пальця правої стопи була проведена ампутація пальця. У всіх випадках, коли рівень інвазії по Кларку перевищував 3, а товщина по Бреслоу - 2, а також при виразці пухлини після операції проводили хіміотерапію переважно детісеном (2,5 г на курс) у 17 хворих, рідше бікарбозідом (2,0 г на курс) - у одного, ЦЦНУ (120 мг) - у одного, винкристином (2,0 мг) + платідіамом (150-200 мг) - у одного. У однієї хворої з метастазами в регіонарні лімфовузли крім висічення пухлини і хіміотерапії була проведена лімфаденектомія та променева терапія. Двом хворим терапія не проводилася: вік кожного з них перевищував 80 років, численні супутні захворювання робили надзвичайно високим ризик операції, пацієнти відмовилися від лікування.