Форми і методи протиракової боротьби - виявлення злоякісних новоутворень шкіри

Ще в 1930 р, підбиваючи підсумки клінічних спостережень, П. А. Герцен вказував, що «застава зменшення числа майбутніх раків - боротьба не проти утворився вже раку, а проти змін завідомо можуть завтра стати раковими». Н. Н. Петров (1947) вказував, що основними методами профілактики раку є попередження і лікування передракових захворювань.
Таким чином, проблема ранньої діагностики - проблема не нова. Однак в будь-якій області знань існує прогрес, який підіймає її на більш вищий щабель. Те саме можна сказати до діагностики пухлин (Раков А. І., 1971). Тому найбільш реальним і ефективним шляхом боротьби проти більшості форм злоякісних новоутворень і до цього дня залишається активне і раннє їх виявлення (Петерсон Б.Е., 1985 Ghosh S., 1990 Thomson L. W., 1989).
«Рано виявлені пухлини» - неоднорідна група, що включає локалізовані, местноінвазівние і приховані поширені процеси, що обумовлює неоднозначність прогнозу, пов`язаного не тільки з біологічними особливостями пухлини і організму, але і діагностичними можливостями лікаря (Двойрін В. В., Аксель Е.М. , 1984). Тому «на цьому етапі наших знань варто було б говорити не стільки про ранню і своєчасній діагностиці, але про активний ... або ранньому виявленні пухлинних захворювань» (Раків А. І., 1971).
Раннє виявлення грунтується насамперед на організації та здійсненні ефективних профілактичних заходів, відпрацювання форм і методів яких - сьогодні одна з найбільш актуальних завдань в онкології (Левшин В. Ф., Заридзе Д. Г., 1990).
Виділяють такі основні форми організації медичного обслуговування населення щодо своєчасного виявлення раку: масові профілактичні огляди, анкетне метод, скринінг і диспансеризація, змішані форми організації. Кожна з них має свої переваги і недоліки.
Профілактичні огляди проводяться одномоментно серед великого числа осіб різної статі без урахування віку і наявності захворювань з метою виявлення злоякісних новоутворень тієї чи іншої локалізації. У зв`язку з тим, що при масових профосмотрах, як правило, не враховують попередні результати дослідження, інформативність їх низька, а в ряді випадків можливі помилки при оцінці отриманої інформації.
У перші роки після впровадження в роботу медичних установ СРСР профілактичних оглядів ними охоплювалося 19-20 мільйонів чоловік (Праздникова Е. Г., 1959), в 1960 р - 36 мільйонів (Серебряков А. І., 1960), в 1963 р - більше 45 мільйонів (Петровський Б. В., 1965), в 1982-1983 рр.- 106 мільйонів (Мішура В. І. та співавт., 1983), в Росії в 1990 г.- 60 мільйонів (Двойрін В. в . і співавт., 1992). Таким чином, кількість людей, що пройшли профілактичні огляди, збільшувалася з року в рік, але результати їх залишали бажати кращого. Так, за даними В. І. Мішура і співавт. (1982), з 110 мільйонів чоловік, що пройшли профілактичні огляди в 1979 році, було виявлено близько 50 тис. Хворих з вперше встановленим діагнозом злоякісного новоутворення, що склало 0,004%. Частка активно виявлених онкологічних хворих не перевищувала 10% від числа вперше взятих на облік. Серед хворих, виявлених при профілактичних оглядах в 1990 р в Росії, лише 53,4% мали I-II стадії захворювання (Двойрін В. В. та співавт., 1992).
Основною причиною малої ефективності профоглядів вважається те, що пошук хворого на рак в загальній масі населення, за висловом В. В. Двойріна (1975), практично зводиться до «пошуку голки в стозі сіна».
Однотипні організаційні дефекти масових профілактичних оглядів полягають: 1) у прагненні охопити великі контингенти, що в кінцевому підсумку призводить до зниження якості оглядів, їх формального здійснення, 2) в малій доступності проведення при масових оглядах об`єктивних методів дослідження, 3) в проведенні оглядів без урахування особливостей обстежуваних контингентів, а отже, без спрямованого пошуку патологічного процесу, 4) у відсутності наступності і планування профілактичної роботи (Петерсон Б.Е., 1985 Блінов Н. Н., Кожевников С. Ю., 1990): до 70% онкологічних хворих в амбулаторно-поліклінічних закладах загальної лікувальної мережі виявляються за зверненнями (Кулагін С. М. та співавт., 1990).
Анкетне метод, який використовується самостійно, виявився малоефективним, т. К. Приховані форми раку не виявляють себе в ранніх стадіях. Крім того, значна частина людей, які страждають хронічними захворюваннями, не завжди щиро відповідає на поставлені в анкеті питання. Тому анкетне метод став складовою частиною інших організаційних форм виявлення раку, зокрема, профілактичних оглядів.
До недоліків анкетного методу і профілактичних оглядів відносять те, що значна кількість людей (40% за даними Гоштаутас А. А., 1983) відноситься до них негативно, вважаючи себе здоровими, хоча половина з них має виражену патологію. Крім того, багато пацієнтів з різних причин (страх перед хворобою, страх больових відчуттів, сумнів у результатах медичної допомоги та ін.) Несвоєчасно звертаються до лікаря (Zdrav С., 1978). За даними Qeadkij J. (1978), з 2700 хворих на рак 62% відкладали відвідування лікаря з моменту появи перших симптомів від 3-х місяців до року і більше.
Скринінг, що включає в себе широкомасштабне програмне обстеження населення, частіше використовується на предмет виявлення раку якоїсь конкретної локалізації. Такий підхід до виявлення раку може дозволити виявити новоутворення або встановити діагноз хронічного захворювання, що переходить в подальшому в рак.
Конкретним втіленням принципів профілактичного спрямування, які представляють собою синтез попереджувальних і лікувальних заходів, є диспансеризація населення.
Диспансеризація, за визначенням Серенко А. Ф. і співавт. (1977), - це система охорони здоров`я, в основу якої покладено не стихійна обертаність в амбулаторно-поліклінічні заклади, а постійне динамічне спостереження за станом здоров`я всього населення, активне виявлення захворювань на ранніх стадіях, спадкоємність і повна інтеграція профілактичної та лікувально-оздоровчої роботи у всіх типах установ, реалізація соціально-економічних, медичних заходів, спрямованих на поліпшення стану довкілля, умов праці та побуту.
Уточнюючи поняття про диспансеризацію, О. П. Щепин і співавт. (1985) вважають, що диспансеризація повинна бути орієнтована на здорових людей, тобто спрямована на збереження здоров`я, а в нинішньому її вигляді диспансеризація є спостереження за станом здоров`я хворих людей.
Онкологічний компонент диспансеризації передбачає виявлення і лікування злоякісних новоутворень, передпухлинних і хронічних захворювань і осіб, віднесених до «груп ризику» (Мішура В. І. та співавт., 1984).
Найбільш важлива, але і найбільш складна частина диспансеризації - активне спостереження осіб з вперше встановленим хронічним захворюванням, яке згодом може привести до раку. 18
Групи населення, серед яких ймовірність виявлення пухлини вище, ніж у загальній популяції, називають «групами підвищеного ризику» або «групами активного спостереження». Виділення таких «груп спостереження» - найбільш реальний шлях, з одного боку, забезпечення раннього виявлення хворих на злоякісні пухлини при масових оглядах і проведення оздоровчих заходів, з іншого - наукової розробки і здійснення індивідуальних і громадських заходів профілактики захворювання. Так, наприклад, у жінок з фіброзно-кістозною мастопатією рак молочної залози зустрічається в 2-4,5 рази частіше, ніж у загальній популяції. У 60% хворих на рак товстої кишки раніше був діагностований поліпоз товстої кишки-у 30% - прямої кишки (Двойрін В. В. та співавт., 1974), у 85,7% пацієнтів з раком шлунка - шлункова патологія (Мішура В. І . і співавт., 1985).
В останні роки диспансерний принцип, покладений в основу системи вітчизняного здравоохранеія, а також дослідження з розробки методів селективного скринінгу піддалися різкій критиці (Левшин В. Ф. та ін., 1990).
Диспансерним наглядом в 1982-1986 рр. було охоплено 53- 55 мільйонів чоловік (Мішура В, І., 1986), однак на первинне обстеження є лише 68% запрошених осіб (Гоштаутас А., Пампікас С., 1976), а в подальшому лише 66-79% з них підтримують регулярні контакти з лікарем. Не менш 10% осіб повністю ухиляється від оглядів (Гоштаутас А., Пілкаускене І., 1989).
Епідеміологічна концепція про вплив на розвиток хвороби факторів ризику передбачає, що їх наявність підвищує ймовірність злоякісних пухлин, а усунення - її знижує. Однак майже всі відомі фактори ризику, крім куріння і деяких професійних факторів, мають слабку асоціативної зв`язком з розвитком злоякісних новоутворень (Наката М.). З метою підвищення чутливості і специфічності методу в якості критерію для відбору в групи ризику використовувалися різні поєднання або комбінації декількох факторів ризику, втім, без особливого ефекту (Farewell V., 1977). Крім того, зазвичай не враховувалося те, що фактори ризику не є індикаторами наявності захворювання, а тільки індикаторами вірогідності розвитку захворювання і не в момент обстеження, а протягом усього життя. Таким чином, до цих пір немає єдиної думки про досить надійних шляхи і методи виявлення «груп ризику». Перераховані обставини зумовлюють відсутність широкого практичного застосування методів селективного скринінгу, а спроби практичного застосування різних методів відбору груп ризику при масових профілактичних оглядах виявляються невдалими чи розчаровують своїми результатами (Гріцман Ю. Я. та співавт., 1990) (табл. 1).

Таблиця 1
Взаємозв`язок летальності від раку і системи профоглядів (по Ю. Я. Гріцман і співавт., 1990)

Так, наприклад, на думку деяких авторів, передпухлинні захворювання малігнізують лише в 0,5-1% випадків. Серед жінок, які перебувають під диспансерним наглядом, лише у 4 5% виявлено рак молочної залози. В цілому рівень виявлення в загальній лікувальній мережі склав 0,035% (Мішура В. І. та співавт., 1985).
Тому існуючий стан ранньої діагностики пухлин у загальній лікувальній мережі не можна визнати задовільним (Блінов Н. Н. і співавт., 1990). До найбільш характерних недоліків диспансерного контролю відносяться: недостатнє охоплення хворих з хронічними захворюваннями, недотримання термінів постановки на диспансерний облік, низький відсоток використання лабораторно-інструментальних методів (Мішура В. І. та співавт., 1983).
Наведені вище заперечення носять більше організаційний, ніж принциповий характер. Очевидно, що процедура диспансеризації багатомільйонних контингентів населення має бути ретельно продумана і організована, для її реалізації необхідно використовувати сучасні методи і прийоми, але обґрунтованість і доцільність диспансеризації не викликають сумнівів. Свідченням цього є численні публікації, в яких розглядаються можливості і методи диспансерного спостереження за різними контингентами населення (Єрмаков В. В., Міндлін Я. С., 1984- Мішура В. І. та співавт., 1985 Новгородцев Г. А. і співавт., 1984).
При високому організаційному рівні диспансеризації Виявлення злоякісних новоутворень основних локалізацій (шлунок, ободова і пряма кишка, легке, нирки, щитовидної і молочна залози, шийка і тіло матки) задоволена висока, що показують роботи Мішура В. І. та співавт. (1985), Денисова Л. Є. (1989).