Дренування в абдомінальній хірургії: стандарти чи здоровий глузд?
Е.А.КОРИМАСОВ, Ю.В.ГОРБУНОВ, А.М.КРІЧМАР
У практиці кожного хірурга були і будуть спостереження успішного «бездренажного» ведення хворих. Ці нечисленні ситуації добре запам`ятовуються, цитуються і екстраполюються на великі контингенти хворих в якості правильної тактики. Є рідкісні ситуації, коли сама трубка стає причиною ускладнень (інфікування, пролежень з утворенням свища), що є приводом вважати дренування своєрідним хірургічним анахронізмом. У той же час, опоненти скрупульозно фіксують випадки, коли у хворих без дренажу в черевній порожнині зустрічаються прикрі ускладнення, що вимагають релапаротомии або, в кращому випадку, пункційної-дренажного лікування під контролем ультразвуку.
Представлена стаття приваблює тим, що ні до чого не закликає, а закликає поміркувати.
Основний висновок, який зробить розумний читач, - можливість поступати так, як підказує власний досвід та інтуїція. Якщо в цілому підсумувати наведені літературні посилання, то виявиться, що немає переконливих доказів неефективності дренування, так само як і немає статистично значущих свідоцтв ефективності дренування.
Проте, сьогодні часто-густо чується тезу про зловживання дренажами. Принцип відмови від рутинного застосування дренажів є одним з основоположних в сучасній зарубіжній концепції Fast Track Surgery ( «хірургія з швидким одужанням»), що дозволяє зменшити частоту інфекційних ускладнень в зоні втручання (перш за все в планової і ендоскопічної хірургії) і швидше виписати хворого з стаціонару.
Формат дискусії має на увазі необхідність висловитися за розглянутими в статті нозологіями. Передбачаючи закиди опонентів за посилання на застарілі літературні джерела XX століття, відразу скажу, що «нове - це добре забуте старе», та й авторитет згадуваних наших старших товаришів і вчителів настільки високий, що їх публікації не вимагають ревізії з сучасних позицій, як іноді це зараз відбувається.
Слід погодитися з точкою зору про обмеження використання дренажів при апендектомії. На наш погляд, дренаж показаний, якщо є обмежена гнійна порожнину або гангренозна культя, закрита недосконале.
Можна не дренувати черевну порожнину, виконуючи операцію з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки у молодих хворих, доставлених досить рано від моменту прориву, коли перитоніт носить фактично хімічний характер ( «опік черевної порожнини» шлунковим соком з бактерицидною дією).
У хірургії жовчовивідних шляхів, на наш погляд, дренування черевної порожнини має бути обов`язковим у всіх випадках. В умовах жовчного перитоніту (місцевого або поширеного) дренаж носитиме лікувальний характер, видаляючи залишки жовчі, а в ряді випадків і ексудат за рахунок «пропотівання» жовчних кислот при наявності механічної жовтяниці. У плановій біліарної хірургії дренаж має профілактичний характер, так як желчеістеченіе часто є неминучим і навіть закономірним. Так званий вловлює ( «інформаційний») дренаж ми ставимо після кожної відкритої холецистектомії з приводу гострого холециститу. Обгрунтуванням для цього послужили дослідження Б.А.Королева і Д.Л.Піковского, які виявили, що в подпеченочном просторі протягом перших трьох діб після операції накопичується (і відтікає по дренажу) від 50 до 150 мл кров`янистої рідини, іноді злегка забарвленої жовчю - в окремих випадках виділяється чиста жовч. Як правило, желчеістеченіе (якщо немає ушкодження протоки) через кілька днів припиняється і тоді видаляють вловлює дренаж, який зіграв свою роль найкращим чином. Але навіть якщо такий дренаж не забезпечує адекватного відтоку, він, принаймні, сигналізує про неблагополуччя і його причини, і диктує необхідність прийняття відповідних заходів, аж до релапаротомії. Мікробна забрудненість (в 21% спостережень) є ще одним доказом на користь дренування.
ситуація з лапароскопічної холецистектомії дещо інша. Дренаж в переважній більшості випадків необов`язковий.
Основоположним принципом в колоректальной хірургії, що вимагає дренування черевної порожнини, є зберігається ризик неспроможності товстокишкового анастомозу протягом 7-8 днів після операції. Хоча ми повністю поділяємо точку зору Ю.Л.Шевченко і співавт. про те, що кал по дренажу йде гірше, ніж жовч. Саме тому іноді дренажі створюють помилкове відчуття безпеки і самозаспокоєння. Всі ми бачили хворих з неспроможністю товсто-товстокишкового анастомозу, живіт яких буквально «кричав» про необхідність релапаротомії, в той час як оперував хірург заперечував будь-яку можливість внутрішньочеревної катастрофи, грунтуючись на тому, що тонкі дренажі, які він залишив в кожному квадраті живота і в малому тазі, сухі і не містять будь-якого надзвичайно небезпечні.
Проте, в нашій практиці були ситуації, коли дренаж дозволив уникнути реколостоміі або, як мінімум, дозволив своєчасно взяти хворого на цю операцію. Поставлений поруч з анастомозом дренаж може привести до очищення порожнини, загоєнню дефекту і одужання, якщо присутній ряд умов: нормальна евакуація кишкового вмісту нижче місця анастомозу, регулярний самостійний стілець, невелика зона неспроможності, незначна за обсягом околоанастомозная порожнину, гарне уловлювання кишкового вмісту і ранового по дренажу.
Ми можемо навести аналогічні аргументи на користь обов`язкової установки дренажу до культі дванадцятипалої кишки, якщо резекція шлунка виконувалася по одному з варіантів другого способу Більрот. А вже якщо при цьому виникли технічні складності з укриттям кукси ДПК, то тривалий (до 5-6 діб) дренування може бути рятівним (не побоїмося цього слова) для хворого (рання діагностика неспроможності). Крім того, є спостереження успішного ведення пацієнтів з неспроможністю кукси ДПК без релапаротомії за рахунок адекватного відтоку дуоденального вмісту по дренажу.
Справедлива, здавалося б, думка звучить в статті: своєчасне контрастне дослідження з комп`ютерною томографією дасть більше інформації в разі неспроможності, ніж, часто погано встановлений і непродуктивний дренаж. Але давайте будемо реалістами: не в кожній центральній районній лікарні коштує комп`ютерний томограф!
Взагалі, на наш погляд, не можна говорити про неефективність і даремність дренажів при зазначених нозологіях. Швидше слід вести мову про неадекватність вибору типу дренажу і неадекватності їх установки в черевній порожнині. Саме це може створити хибне враження про недоцільність дренування. Так, щоб запобігти пролежні кишечника, слід використовувати м`які дренажі, по можливості на короткі терміни і поза розташуванням кишкових петель. Так, наприклад, всім добре відомо нерідке (навіть типове) ускладнення вимушеного тривалого наскрізного дренування сальникової сумки і заочеревинного простору при панкреонекроз - товстокишковий свищ на рівні селезінкової вигину ободової кишки. Пролежень від постійної присутності трубки виникає по задній поверхні ободової кишки, яка як раз на цьому невеликій ділянці виявляється непокритою очеревиною, фіксованою селезінкової-ободової і диафрагмально-ободової зв`язками і тому несмещаемий. Для профілактики толстокишечного свища слід відразу ж під час першої операції з приводу панкреонекрозу зводити селезінкової вигин з перетином зазначених зв`язок, що в умовах інфільтрату безсумнівно представляє труднощі і часто ігнорується хірургами. Взагалі, питання дренування при панкреонекроз і заочеревинних панкреатогенних флегмонах настільки серйозний, що вимагають окремого викладу. Тому в рамках сьогоднішньої дискусії ми не ставили перед собою мету їх піднімати.
В даний час перевага повинна бути віддана (при анатомічної можливості зони операції) наскрізного проточного дренування в силу його керованості і можливості зміни дренажів. Навіть якщо об`єкт нашого втручання не дозволяє встановити наскрізний дренаж, слід налагоджувати активну іригаційне-аспирационное промивання за допомогою дренажу R.C.Chaf? N. Такий дренаж краще, ніж пасивний, а при «закритих» проточних системах кількість наступних гнійних ускладнень може бути зменшено. Роботами Н.Н.Каншіна і його послідовників доведено перевагу таких способів дренування.
Слушна думка - гній йде по дренажу погано. В принципі, гній і не повинен йти по дренажу з живота після операції, якщо черевна порожнина або гнійник добре відмиті. Але установка дренажу все одно потрібна, бо реакція очеревини завжди є, ексудація триває, мікробна забрудненість має місце, і не завжди очеревина справляється з інфекцією.
Обов`язкове дренування засмучувало нас тільки в тих рідкісних випадках, коли ускладнення виникало, а дренаж з якоїсь причини не функціонував. Певною мірою допомагає збереженню прохідності дренажної трубки періодична активна аспірація, першу з яких слід провести через кілька годин після операції.
У розгорнутої дискусії є й інша сторона - деонтологическая і, може бути, навіть правова.
В даний час у нас в країні немає стандартів дренування в абдомінальній хірургії, які були б закріплені Наказом МОЗ або, як мінімум, рекомендаціями професійної хірургічної асоціації або Всеросійського товариства хірургів.
Якщо читачем виявиться досвідчений лікар, має власну позицію, то після прочитання статті його думку з приводу необхідності дренування ніяк не зміниться. Хірургія - сама консервативна медична спеціальність! А ось якщо читачем статті виявиться молодий початківець хірург, який як «губка» вбирає все нове і прогресивне, тут може виникнути проблема. Уявіть собі на хвилину, що молодий фахівець не поставить дренаж в спірній клінічної ситуації, після чого (хоча можливо і не внаслідок цього) настане летальний результат. Доля лікаря буде залежати від того, хто буде проводити експертизу або розбирати скаргу - високоосвічений професіонал, добре орієнтується в сучасних тенденціях, або лікар, який опанував лише ази хірургічної спеціальності і який вважає достатню кількість дренажів запорукою успіху лікування.
Міркуючи про необов`язковість дренування, ми тим самим робимо вибір на користь персоналізованої медицини. Однак в наших умовах дотримання цих принципів поки неможливо. Недостатня технологічна і фінансова забезпеченість сучасної хірургії, створюваний в засобах масової інформації образ «постійно винного лікаря» призводять до формування у хірурга фобії, що всі його дії будуть розглядатися через «мікроскоп суворої експертизи». А в такій ситуації домінуюча думка тільки одна - підстрахуватися. Аби не допустити отримати осуд або осуд від експертів, хірург поставить навіть на 1 дренаж більше, ніж це потрібно.
У висновку слід ще раз підкреслити, що дренаж черевної порожнини не покращує результатів операції, але його відсутність в тих рідкісних випадках, коли він необхідний, може обернутися прикрою помилкою. І цей факт змушує хірурга надалі сотні разів залишати дренаж свідомо без будь-якої користі, ніж один раз позбавити хворого такий простий і нешкідливою страховки. Тому, якщо сьогодні постане питання «що краще - зловжити установкою дренажу або обґрунтовано не застосувати дренаж?», Ми свій вибір зробимо на користь першої точки зору.
Інформація про авторів
1. Коримасов Євген Анатолійович - д.м.н., проф., Зав. кафедрою хірургії ІПО Самарського державного медичного університету, завідувач клінікою хірургії Самарської обласної клінічної лікарні ім. М.І. Калініна- e-mail: [email protected]
2. Горбунов Юрій Валентинович - к.м.н., лікар-хірург абдомінального хірургічного відділення Самарської обласної клінічної лікарні ім. М.І. Калініна
3. Крічмара Олександр Михайлович - очний аспірант кафедри хірургії ІПО Самарського державного медичного університету, лікар-хірург абдомінального хірургічного відділення Самарської обласної клінічної лікарні ім. М.І. Калініна- e-mail: [email protected]
