Доповідь "поранення і травми грудей"

Доповідь "Поранення і травми грудей" представлений на пленумі правління РОХ в рамках міжнародної науково-практичної конференції "Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару" 20 листопада 2014 року в Санкт-Петербурзі.

В останні десятиліття, у зв`язку з науково-технічним прогресом на виробництві та транспорті в розвинених країнах відзначається прогресивне збільшення питомої ваги поранень і травм грудей з 12,5% в 70-і роки минулого століття (Вагнер Е.А., 1981) до 35 -50% в даний час (Сингаївський А.Б. з співавт., 2002).

Від 35% до 75% серед постраждалих, загиблих від травм, мають торакальні пошкодження, причому в 25% спостережень вони є безпосередньою причиною смерті і в 25-50% випадків сприяють летального результату (Шапот Ю.Б. і співавт., 1995).

Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні поранень і травм грудей, думки хірургів щодо підходів до лікування цих потерпілих значно відрізняються, що послужило приводом до розробки єдиних рекомендацій.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРАНЕННЯ І ТРАВМ ГРУДИ

необхідно розрізняти вогнепальну травму (Кульові й осколкові поранення, вибухові травми) і невогнепальна травму грудей (Поранення, як правило, колото-різані і механічні травми).

РаНЕнія грудей бувають проникаючими (При пошкодженні париета льно плеври) і непроникающими в плевральну порожнину. За характером ранового каналу розрізняють сліпі, наскрізні і дотичні поранення. Поранення грудей можуть супроводжуватися пошкодженням кісткового каркаса грудей (ребер, лопаток, ключиць, грудини), кровоносних сосу- дов грудної стінки (міжреберних судин, внутрішньої грудної артерії, непарної та напівнепарної вен) і середостіння (аорти, верхньої та нижньої порожнистої вен, плечеголовного стовбура ), внутрішніх органів. Серед поранень внутрішніх органів переважають пошкодження легенів, значно рідше зустрічаються поранення серця, трахеї і великих бронхів, стравоходу. Поранення грудей можуть супроводжуватися розвитком найближчих наслідків, тобто патологічних процесів, викликаних порушенням структури і функції органів грудей, з яких найбільш небезпечні жізнеугрожающіе наслідки (Відкритий і напружений пневмоторакс, тампонада серця, яке триває внутриплевральное кровотеча, напружена емфізема середостіння).

НеогНЕзтрельние механічні травми грудей бувають з переломами і без переломів кісток грудної стінки, з пошкодженням і без пошкоджень дення внутрішніх органів. При механічних травмах грудей, так само як і при пораненнях, можуть розвиватися  жізнеугрожающіе наслідки: Напружений пневмоторакс і напружена емфізема середостіння, парадоксальні рухи грудної стінки при реберном клапані, тампонада серця, яке триває внутриплевральное кровотеча.

Важкі поранення і травми грудей супроводжуються розвитком ОДН, яка має три ступені: I ступінь - Частота дихальних рухів (ЧДД) збільшена до 22-25 в хвилину, може відзначатися незначний ціаноз- II ступінь - ЧДД від 25 до 35 в хвилину, ціаноз, збудження раненого- III ступінь - ЧДД більше 35 в хвилину, виражений ціаноз, може спостерігатися пригнічення свідомості.

ДІАГНОСТІКА РАненІЙ І ТРАВМ ГРУДИ

Постраждалі скаржаться на біль в області рани і утруднене дихання. При пошкодженні легені може з`явитися кровохаркання. Пальпаторно виявляється болючість і патологічна рухливість в місцях переломів ребер, специфічна крепітація (хруст снігу) в області підшкірної емфіземи. Перкуторно визначається коробковий звук при пневмотораксі, вкорочення перкуторного звуку над скупченням крові при гемоторакс. Аускультативно відзначається ослаблення або відсутність дихання як при пневмотораксі, так і при гемоторакс.

Кровохаркання, підшкірна емфізема, пневмоторакс або гемопневмоторакс відносяться до достовірних ознак пошкодження легенів. Наявність підшкірної емфіземи в окружності рани, виділення з рани повітря або присмоктування його раною, симптоми пневмотораксу або гемотораксу свідчать про проникаюче характері поранення грудей.

В аналізах крові можуть бути ознаки анемії, а при пізньому надходженні поранених - лейкоцитозу.

Велике значення в діагностиці характеру поранення грудей має рентгенологічне дослідження (Оглядова рентгенографія грудей, при необхідності - знімки в бічних проекціях).

У невідкладних ситуаціях для виявлення пневмо- або гемотораксу проводиться пункція плевральної порожнини. Однак показання до діагностичної плевральної пункції не слід розширювати, оскільки при відсутності вплевральной порожнини повітря і рідини дуже велика ймовірність ятрогенного пошкодження паренхіми легкого голкою.

Для уточнення наявності повітря в плевральній порожнині пункція виконується в другому міжребер`ї по средінноключічной лінії. Знеболювання - місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну. Тонкою голкою зі шприцом, наполовину заповненим новокаїном, в напрямку, перпендикулярному грудної стінці, подаючи новокаїн, впираються в III ребро. Потім змінюється напрямок голки догори і по верхньому краю ребра вона проникає в плевральну порожнину. При цьому спочатку відчувається еластичне опір, а потім провал. Відтягується поршень шприца назад. При наявності пневмотораксу поршень йде вільно і в розчиніновокаїну з`являються бульбашки повітря.

З метою виявлення крові в плевральній порожнині пункція виконується в шостому або сьомому міжребер`ї по середній або задній пахвовій лінії.

Після знеболювання довгою голкою діаметром до 2 мм, з`єднаної зі шприцом з новокаїном через полихлорвиниловую трубку, виконується плевральна пункція. Пункція плевральної порожнини виконується по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити міжреберні судини. Після проникнення в плевральну порожнину (відчуття провалу) поршень шприца відтягується назад. При наявності гемотораксу - в шприці з`являється кров.

На госпітальному етапі надання допомоги постраждалим крім перерахованих вище широко застосовуються інструментальні методи дослідження. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити гемоперикард, гемоторакс, локалізувати останній і визначити оптимальну точку для лікувальної пункції плевральної порожнини. Фибробронхоскопия виявляє пошкодження дихальних шляхів, ознаки забиття легенів, аспірацію в трахею і бронхи крові або шлункового вмісту. Поряд з діагностикою при бронхоскопії здійснюються і лікувальні заходи: санація трахеобронхіального дерева, ендобронхіальна инстилляция лікарських препаратів. Фіброезофагоскопія виконується для діагностики ушкоджень ротоглотки і стравоходу. Спіральна комп`ютерна томографія є високоінформативним методом діагностики пошкоджень грудей. Протягом декількох хвилин візуалізуються переломи ребер, пневмоторакс, гемоторакс, забій легень, крововиливи в легені і середостіння, які часто не виявляються на оглядових рентгенограмах. відеоторакоскопія дає можливість уточнити обсяг пошкоджень легкого, серця, діафрагми і інших органів грудей. Крім того, при відеоторакоскопії можливе виконання лікувальних заходів: перев`язка (кліпування) судини, що кровоточить, ушивання ран легкого, видалення крові і вільно лежать в плевральній порожнині сторонніх тіл, розмивання і видалення згорнутого гемотораксу, установка плевральних дренажів в оптимальному положенні.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕННЯХ ГРУДИ

Непроникаючі і проникаючі поранення грудей.

Непрпроникающіе поранення грудей спостерігаються в 24-49% випадків вогнепальних поранень грудей. Вони частіше наносяться дрібними осколками і локалізуються головним чином у верхніх відділах грудей, де є більш масивний м`язовий шар.

Непроникаючі вогнепальні поранення грудей можуть супроводжуватися переломами ребер, кісток плечового пояса (лопатка, ключиця). При непроникаючих кульових пораненнях (за рахунок енергії бокового удару) можливе виникнення ударів легкого і серця, а також пошкодження паренхіми легкого з формуванням гемопневмоторакса.

Проникаючі вогнепальні поранення грудей (51-76% всіх поранень грудей) відносяться до важкої травми. При проникаючих пораненнях грудей

найчастіше пошкоджуються легені, що призводить до розвитку пневмотораксу, гемотораксу або гемопневмоторакса.

Легенева паренхіма відрізняється підвищеною здатністю до гемостазу, володіє високими репаративні властивості і резистентністю до інфекції, тому для лікування проникаючих поранень грудей в більшості випадків досить торакоцентеза і дренування плевральної порожнини, первинної хірургічної обробки (ПХО) рани грудної стінки. При вогнепальних ранах грудної стінки діаметром менше 1,5 см, без рваних країв, відкритого пневмотораксу і пошкодження великих кровоносних судин хірургічна обробка не відображено.

При вогнепальне проникаюче поранення грудей з відкритим пневмотораксом виконується ПХО рани грудної стінки і закриття пневмотораксу.

У торакотомии потребують не більше 2-5% поранених з проникаючими пораненнями грудей. ТпрораКітпромія як оперативний доступ для ПХО вогнепального поранення грудей показана при пораненні серця і великих кровоносних судин, що триває внутрішньоплеврально кровотечі (за невідкладними показниками), при неустраняемого шляхом дренування плевральної порожнини напруженому пневмоторакс, пораненні стравоходу (за терміновими показниками).

При відсутності ознак поранення серця, профузного кровотечі і на тлі стабільних показників гемодинаміки в більшості випадків широка торакотомія може бути замінена відеоторакоскопа. Торакоскопічної втручання протипоказані у поранених в груди в нестабільному стані, мають показання до невідкладної операції. У більшості клінічних ситуацій, коли є показання до термінової або відстроченої операції, при наявності обладнання та досвіду у оперує хірурга, втручання може бути розпочато і виконано з торакоскопічних доступу. При цьому кращою є ШВЛ з виключенням легкого на стороні втручання (однолегочной вентиляція). Нестабільність гемодинаміки (шок, забій серця), непереносимість однолегочной вентиляції, а також свідомо непереборні при торакоскопии ушкодження - основні протипоказання до виконання внутрішньогрудинного втручання торакоскопічних способом (можливість застосування торакоскопії у пораненого оцінюється за шкалою ВПХ-ЕХ (таблиця в Додатку). У ряді випадків (як виняток) торакоскопічних операції можуть бути виконані і при двулегочних вентиляції легенів (в залежності від завдань, які ставляться під час операції і функціонального стану пораненого).

Показання до переходу на торакотомию (конверсії) при виконанні торакоскопічних операцій з приводу поранень грудей наступні:

• масивне пошкодження або руйнування відділу легкого, коли показана резекція цієї частини легкого або коли при торакоскопії не вдається зупинити кровотечу або досягти аеростаз;
• ушкодження серця, діагностоване при торакоскопії, розпочатої за іншими свідченнями;
• триваюче кровотеча з невстановленим джерелом;
• пошкодження анатомічних утворень кореня легкого (бронхів, судин) і середостіння (стравохід, великі судини);
• неможливість усунути при торакоскопії інші, крім перерахованих вище, пошкодження, що може бути при відсутності у хірурга необхідних мануальних навичок, обладнання та інструментарію.

Конверсія при торакоскопічних операціях повинна розглядатися як етап втручання, а не як ускладнення або невдача в хірургічному лікуванні. Рішення про конверсію приймається оперують хірургом в інтересах пацієнта.

Техніка торакотомии при вогнепальній проникаюче поранення грудей.

Стандартним доступом є переднебоковая торакотомия в п`ятому міжребер`ї на стороні поранення, яка при необхідності може бути розширена до заду або доповнена виконанням поперечної стернотомии. Для збільшення розмірів доступу можуть перетинатися хрящі вище-і нижележащих ребер.

Внутриплевральное кровотеча з судин грудної стінки (внутрішньої грудної артерії, міжреберних артерій, непарної та напівнепарної вен) зупиняється їх прошиванням і перев`язкою. Невеликі поверхневі рани легкого вшиваються вузловими (або Z-образними) швами розсмоктується шовним матеріалом (Вікрам, дексон, Максон) на атравматической голці. При ушивання вогнепальних ран з розтрощеними краями попередньо виконується їх висічення або при крайовому розташуванні ран - проводиться клиноподібна (атипова) резекція легені.

У разі великого пошкодження паренхіми легкого з пораненням великих судин і бронхів проводиться типова лобектомія або пневмонектомія, але показання до таких втручань у поранених в груди виникають рідко.

ЗАКРИТИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Закритий пневмоторакс зустрічається в 9,4-15,0% випадків проникаючих поранень грудей. Він виникає частіше при крайовому пошкодженні легені, а також при невеликому раневом отворі грудної стінки, коли відразу після поранення відбувається закриття отвору в плеврі і роз`єднання плевральної порожнини з зовнішнім середовищем. При закритому пневмотораксі легке, як правило, спадає незначно. Загальний стан поранених задовільний, рідше - середнього ступеня тяжкості. Дихальна недостатність розвивається тільки при двосторонньому закритому пневмотораксі. ЧДД збільшена не більше 20-24 в 1 хв. При перкусії визначається тимпаніт в верхніх відділах грудей, аускультативно - незначне ослаблення дихання на боці ушкодження, на рентгенограмах може визначатися повітря у верхніх відділах плевральної порожнини (тільки в 40% випадків). Найбільш інформативним методом дослідження при закритому пневмотораксі є СКТ, при якій повітря в плевральній порожнині виявляється в 100% випадків.

Зазвичай спеціального лікування поранені з закритим пневмотораксом не вимагають, через 6-12 днів повітря в плевральній порожнині розсмоктується, і легке розправляється. Для аспірації залишкового повітря можуть застосовуватися плевральні пункції, які при необхідності можна повторювати. Виняток становлять поранені в груди з поєднаними пораненнями, які потребують виконання оперативних втручань під комбінованої анестезією з ШВЛ. Цим пораненим в обов`язковому порядку попередньо проводиться торакоцентез і дренування плевральної порожнини для профілактики розвитку напруженого пневмотораксу.

ВІДКРИТИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Відкритий пневмоторакс (частіше гемопневмоторакс) виникає в 15,0-27,8% випадків проникаючих поранень грудей при зяючою рані грудної

стінки, коли відбувається вільне сполучення між плевральної порожниною і навколишнім середовищем. Розлади життєвих функцій при відкритому пневмотораксі значно важче, ніж при закритому.

Комплекс виникаючих порушень позначається терміном «Синдром кардіопульмональний розладів» і включає наступні патологічні процеси:

- парадоксальнпрое дихання(В момент вдиху легко на стороні поранення замість розширення спадає, в момент видиху - частково расправ- ся);

- маятнидопропроразнпрое рух повітря (При кожному вдиху разом з повітрям із зовнішнього середовища в розширюється здорове легке потрапляє повітря зі зниженим вмістом кисню з спадати пошкодженого легкого, несучи з собою рановий детрит, кров`яні згортки,

мікрофлору, що сприяє розвитку легеневих ускладнень в непошкодженому легком- при видиху частина повітря з здорового легкого повертається в пошкоджене);

- флотІРОваніе середостіння (Безперервні коливання тиску в плевральнихпорожнинах супроводжуються розгойдуваннями середостіння, які порівнюються з тріпотінням корабельного вітрила при зміні напрямку вітру: на вдиху органи середостіння зміщуються в бік неушкодженого легкого, при видиху - в сторону раненія- при цьому відбувається подразнення блукаючих нервів і симпатичних нервових сплетінь, утруднення діяльності органів середостіння);

- шуНТІрованіе крові вспавшемся легкому (Минаючи легеневі капіляри в стінках спали альвеол, кров з артеріол відразу переходить в венули, що призводить до зниження оксигенації крові у великому колі кровообігу);

- порочніе коло Курнана (Розвивається у великому колі кровообігу гіпоксемія супроводжується компенсаторним підвищенням тиску в малому колі, що, в свою чергу, викликає перевантаження правих відділів серця і додаткове порушення мікроциркуляції в легенях).

Загальний стан поранених з відкритим пневмотораксом тяжкий або вкрай тяжкий. Вони збуджені, відчувають страх, прагнуть закрити

сяючий дефект грудної стінки рукою. Дихання часте і поверхневе, ЧДД до 30-40 в 1 хв. Рана на грудній стінці присмоктується повітря при вдиху, в момент видиху з неї виділяється повітря з кров`яної піною. Навколо рани визначається підшкірна емфізема. На рентгенограмах видно спали пошкоджене легке і зміщення середостіння на сторону пораненої половини грудей.

НЄСВпроетимчасове надання невідкладної допомоги постраждалим з відкритим пневмотораксом призводить до летального результату. Необхідно якомога швидше усунути відкритий пневмоторакс накладенням оклюзійної пов`язки.

Змисл оклюзійної пов`язки - В забезпеченні герметичності грудної стінки при збереженні можливості виходу повітря під тиском, якщо через пошкодження бронха або легені почне формуватися напружений пневмоторакс. На догоспітальному етапі надання допомоги найбільш доцільна багатошарова окклюзионная пов`язка, запропонована С.І. Банайтісом.

МетОдика накладення оклюзійної пов`язки: Рана накривається стерильною серветкою, яка зміцнюється 1-2 смужками липкого пластиру (1-й шар). Поверх накладається ватно-марлевий тампон, рясно змочений вазеліном який повинен заповнювати дефект грудної стінки (2-й шар). 3-й шар - клейонка (поліетиленова плівка), яка виступає за межі попереднього шару. Герметичність пов`язки посилюється товстим шаром сірої вати (4-й шар). Пов`язка прибинтовують циркулярним турами бинта навколо грудей (5-й шар).

Розроблено і є перспективною для усунення відкритого пневмотораксу герметізірующа я пов`язка  (Поліетиленова плівка, що має клейку поверхню) з випускним клапаном, який попереджає утворення напруженого пневмотораксу.

Хірургічна допомога при відкритому пневмотораксі включає первинну хірургічну обробку рани і закриття пневмотораксу або ушиванням рани (якщо після видалення рани збережений достатній обсяг м`яких тканин), або за допомогою пластики м`язовим клаптем на ніжці.

Якщо дефект грудної стінки первинно закрити не вдається, операція ПХО рани закінчується накладанням герметизуючої мазевой пов`язки. В подальшому закриття дефекту грудної стінки (торакопластіка) проводиться в відстроченому порядку.

Для попередження розвитку напруженого пневмотораксу і видалення залишкового повітря виконується торакоцентез в другому міжребер`ї по серединно-ключичній лінії і дренування плевральної порожнини по Бюлау.

НАПРУЖЕНИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Напружений (клапанний) пневмоторакс зустрічається в 1,9-4,4% випадків і є одним з найбільш важких жизнеугрожающих наслідків поранень грудей. Розвиток напруженого пневмотораксу пов`язано з пораненням бронха (трахеї) або великим ушкодженням паренхіми легкого при відсутності зяючою рани грудної стінки, через яку скупчується в плевральній порожнині під тиском повітря міг би вийти назовні. Патологічні процеси при напруженому пневмоторакс розвиваються таким чином:

- Через рану в бронху при кожному вдиху в плевральну порожнину надходить невелика кількість повітря, яке при видиху не знаходить виходу в зовнішнє середовище;

- Внутрішньоплеврально тиск прогресивно наростає, органи середостіння зміщуються в протилежну сторону грудей, легке (якщо воно не фіксоване зрощення) повністю спадає;

- Зміщення органів середостіння веде до перегину великих судин, особливо порожнистих вен, що мають тонку стінку, що ускладнює повернення крові до серця;

- Одночасно здавлення легеневих вен викликає застій крові в легенях, що також порушує приплив крові до серця і, відповідно, зменшує наповнення легеневих артерій;

- Через дефекти в парієтальноїплеврі повітря з плевральної порожнини під тиском проникає в м`які тканини, викликаючи розвиток характерної для напруженого пневмотораксу великої підшкірної і міжм`язової емфіземи;

- при наявності дефектів в медиастинальной плеврі може виникати емфізема середостіння.

Стан поранених з напруженим пневмотораксом тяжкий або вкрай тяжкий. Вони намагаються зайняти положення напівсидячи, бояться робити вдих (тому що при цьому додатково наростає тиск в плевральній порожнині). Відзначається виражена задишка (ЧДД 30-50 в 1 хв). характерна велика наростаюча підшкірна і міжм`язової емфізема, розповсюджується на обличчя, шию, живіт, статеві органи, яка дозволяє відразу запідозрити напружений пневмоторакс.

Перкуторно визначається коробковий звук на стороні поранення, зміщення середостіння в протилежну сторону, аускультативно - відсутність дихання над пошкодженим легким. рентгенологічна картина напруженого пневмотораксу дуже характерна: на оглядових рентгенограмах виявляється повітря в плевральній порожнині на боці ушкодження, виражене коллабірованіе легкого, зміщення органів середостіння в здорову сторону, опущення купола діафрагми на боці ушкодження, велика підшкірна і міжм`язової емфізема- може бути і емфізема середостіння.

Медіцінська допомога при напруженому пневмоторакс виявляється при невідкладних показаннях, не чекаючи рентгенографії грудей. Для його усунення на стороні поранення в другому міжребер`ї по серединно-ключичній лінії проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо), до павільйону якої лигатурой фіксований пелюстковий клапан з перчаточной гуми (палець від гумової рукавички з поздовжньою насічкою). З плевральної порожнини під тиском виходить накопичився повітря, усувається зміщення середостіння. Більш ефективним методом усунення напруженого пневмотораксу є торакоцентез і дренування плевральної порожнини у другому межреберье по серединно ключичнолінії.

Техніка торакоцентеза при пневмотораксі. Виготовляється дренажна трубка довжиною 40-50 см з стерильною поліхлорвінілової трубки діаметром 0,5 см від системи для переливання крові. На кінці трубки, який буде вводитися в плевральну порожнину, вирізаються 2-3 отвори, що не перевищують 1/3 діаметра трубки. Відмірявши 3 см від останнього отвори і додаючи до них передбачувану товщину грудної стінки (3-5 см), до трубки прив`язується лигатура, щоб відзначити глибину її введення в плевральну порожнину. Під місцевим знеболенням робиться поперечний розріз шкіри в другому міжребер`ї по серединно-ключичній лінії довжиною 1,0 см. При наявності троакара після розрізу шкіри їм виконується торакоцентез, потім віддаляється стилет і через гільзу вводиться дренажна трубка. При відсутності троакара дренування плевральної порожнини проводиться зігнутим затискачем Більрот, яким захоплюється трубка, щоб кінці його браншей трохи виступали попереду кінця трубки. Потім обертальним рухом цього затиску через шкірний розріз проколюються тканини міжребер`я. Після відчуття провалу затиск видаляється, а дренажна трубка вводиться в плевральну порожнину до мітки. Перший фіксуючий шов накладається через всі шари грудної стінки лигатурой, яка була встановлена для позначки глибини занурення дренажної трубки. Потім дренаж підшивається окремим швом до шкіри і приєднується до заздалегідь приготовленої подовжувальної трубці, до кінця якої фіксований пелюстковий клапан з перчаточной гуми. Кінець трубки разом з клапаном опускається в банку, на 1/3 заповнену стерильним 0,9% розчином натрію хлориду (дренаж по Бюлау).

гемоторакс

Гемоторакс (частіше гемопневмоторакс) - скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження судин легкого, грудної стінки, поранення серця і великих судин середостіння - зустрічається у 19,7-34,1% поранених в груди. За П.А. Купріянова виділяється малий (В плевральних синусах), середній (До рівня кута лопатки), великий (До рівня середини лопатки) і тотальний гемоторакс.

Однак визначити за цими критеріями величину гемоторакса у поранених, яких привозять у тяжкому стані, не завжди можливо, оскільки рентгенографія їм, як правило, виконується в положенні лежачи на спині.

Кровотеча з паренхіми легкого має схильність до самостійної зупинки (за винятком випадків поранення великих судин кореня легені і прикореневої зони). Великий або тотальний гемоторакс з триваючим внуріплевральним кровотечею найчастіше виникає при пораненні судин середостіння, кореня легені, серця, артерій грудної стінки, що виходять з аорти (міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії), підключичних судин.

Стан поранених з гемотораксом середньої тяжкості або тяжкий. Воно визначається величиною крововтрати і ступенем компресії органів грудей. Характерна блідість шкірного покриву, часте поверхневе дихання, тахікардія, артеріальна гіпотонія. При перкусії виявляється притуплення звуку, зміщення меж серця в протилежну сторону, при аускультації - ослаблення дихальних шумів. Рентгенологічна або УЗ діагностика величини і, при малому гемотораксе, локалізації гемоторакса дозволяють з мінімальною помилкою зробити діагностичну і одночасно лікувальну процедуру - плевральну пункцію. Для усунення малого гемотораксу буває достатньо однієї-двох (через добу) плевральних пункцій. Більшості ж поранених з гемотораксом показаний торакоцентез і дренування плевральної порожнини.

Технідоа торакоцентеза при гемоторакс. На кінці стерильною пластикової трубки діа- метром 1,5 см робляться 2-3 бічних отвори, що не перевищують 1/3 діаметра трубки. Відмірявши 3 см від останнього отвори і додавши до них передбачувану товщину грудної стінки (5-6 см), прив`язують лігатуру, щоб відзначити глибину введення трубки. Під місцевим знеболенням виконується розріз шкіри і фасції довжиною 2,0-2,5 см в проекції верхнього краю (щоб уникнути пошкодження міжреберних судин) VII або VIII ребра по середній або задній пахвовій лінії. Дренажна трубка захоплюється зігнутим корнцангом, залишаючи виступаючими бранши інструменту над трубкою. Потім корнцангом через шкірний розріз проколюються тканини міжребер`я і вводиться трубка в плевральну порожнину до мітки. Після усунення гемоторакса за допомогою заздалегідь приготовленої подовжувальної трубки налагоджується підводний дренаж по Бюлау.

Операційний доступ вшивають з надійною фіксацією дренажної трубки, використовуючи в одному з швів обидва кінці зав`язаною на ній лігатури, а також лігатури шкірних швів. З метою контролю правильності стояння дренажу в плевральної порожнини і повноти евакуації крові після дренування обов`язково виконується оглядова рентгенографія грудей.

При наданні хірургічної допомоги постраждалим з ознаками гемоторакса найбільш важливим є вирішення питання: триває чи внутриплевральное кровотеча або оста- новілось?  Загальний стан пораненого і показники центральної гемодинаміки: пульс, АТ, центральний венозний тиск (ЦВД) - враховуються, але мають часто тільки допоміжне значення. Для діагностики триваючого внутриплеврального кровотечі використовуються дві методики: проба на згортання крові, що вилила (Рувілуа-Грегуара) і об`ємний метод, що включає оцінку обсягу евакуйованої крові з плевральної порожнини при її дренуванні і контроль швидкості подальшого виділення крові по дренажу.

Проба Рувілуа-Грегуара заснована на тому, що при триваючій кровотечі в плевральну порожнину надходить свіжа кров, яка здатна утворювати згортки. Якщо ж кровотеча зупинилася, то вилилася раніше кров (внаслідок того, що відбувається в плевральній порожнині дефібрінірованія і фібринолізу) не згортається.  Методика виконання проби: Невелика кількість аспірованої з плевральної порожнини крові виливається на чашку Петрі або в пробірку. Згортання крові протягом 5-10 хв (позитивна проба) вказує на продовження кровотечі, відсутність згортання крові (негативна проба) свідчить про зупинку кровотечі.

Більш надійними критеріями триваючого внутриплеврального кровотечі (навіть при негативній пробі Рувілуа-Грегуара)

є:

1) проднпромпроментнпрое надходження понад 1200 мл крові при дренуванні плевральної порожнини;

2) подальше виділення по дренажу більше 300 мл крові в 1-й год або зі швидкістю 250 мл / год і більше протягом наступних годин.

При швидкої (менше 1 ч) доставці пораненого в г рудь ознакою триваючого внутриплеврального кровотечі є одномоментне надходження по дренажу м великої кількості крові (700-800 м л і більше) в поєднанні зі збереженням значного затемнення в плевральній порожнині на контрольній рентгенограмі після спорожнення гемоторакса (Згортки крові у великій кількості). Слід також враховувати небезпечну локалізацію проникаючого поранення по парастернальной лінії з високою ймовірністю пошкодження внутрішньої грудної артерії.

Продолжающееся внутриплевральное кровотеча у поранених з нестабільною гемодинамікою є показанням до виконання невідкладної торакотомии для зупинки кровотечі. Прі стабільному компенсированном стані пораненого для цієї мети показано виконання невідкладної відеоторакоскопії.

Затримка проведення операції по зупинці внутриплеврального кровотечі при виявленні описаних вище ознак є грубою тактичною помилкою.

РАНЕНИЯ ВЕЛИКИХ КРОВОНОСНИХ СОСУДОВ ГРУДИ

Поранення великих судин грудей (грудної аорти, верхньої порожнистої вени, легеневих судин і ін.), Як правило, викликають масивне внутриплевральное кровотеча з летальним результатом на місці отримання травми. Поранення плече-головного стовбура, початкових відділів підключичних або загальних сонних артерій (або супутніх великих вен) можуть супроводжуватися профузним зовнішнім кровотечею. При невеликих ранах судин можлива спонтанна зупинка кровотечі, формування помилкової (травматичної) аневризми або артеріовенозної свища (при одночасному пораненні артерії і вени). У клінічному перебігу поранень великих судин грудей превалюють симптоми гострої масивної крововтрати. На рентгенограмі може виявлятися розширення середостіння і / або тотальний гемоторакс.

Найбільш інформативним методом діагностики пошкоджень великих судин грудей є спіральна комп`ютерна томографія з ангіоконтрастірованіем.

Поранені з пошкодженням великих судин грудей потребують нагального оперативному втручанні (стернотомии, торакотомии).

Для швидкої зупинки кровотечі з великих судин грудей важливо забезпечити швидкий і широкий операційний доступ, причому передньо-бічна або бічна торакотомія часто є недостатньою. Контроль кровотечі з великих судин середостіння (особливо з плече-головного стовбура, проксимальних ділянок під- ключичних і сонних артерій) досягається повної або часткової поздовжньої стернотоміей (Грудина перетинається долотом, пилкою Джіглі або спеціальним стернотомія). Можуть використовуватися також комбіновані доступи, торакостернотомія по типу книжки (при пошкодженні проксимальних і середніх ділянок лівих підключичних судин) або стернотомія, що триває на переднебоковую поверхню шиї (при пошкодженні плече-головного стовбура, проксимальних ділянок правих підключичних судин і сонної артерії).

Дуже важливим моментом при доступі до пошкоджених великих судинах є  готовність до застосування реінфузії крові і проведення Внутрішньоаортальної вливань.

Кровотеча при крайових пораненнях великих судин грудей зупиняється шляхом пальцевого притиснення місця пошкодження, накладенням бічних судинних затискачів типу Сатінского або введенням в рану судини балонного зонда. Крайові поранення судин вшиваються бічним швом. Реконструктивні операції (ціркуляр- ний шов, пластика) на великих судинах грудей вимагають спеціального оснащення і ангіохірургіческіх підготовки.

Оскільки головна загроза для життя цих постраждалих - крововтрата,   важливим питанням є можливість перев`язки великих внутрішньогрудних судин. Для порятунку життя може застосовуватися перев`язка  плече-головного артеріального стовбура і (або) однієї з безіменних вен, функція яких, як правило, компенсується колатеральними судинами. Перев`язка початкових відділів загальної сонної артерії в 30% випадків викликає важкі неврологічні ускладнення внаслідок розладів мозкового кровотоку, а перев`язка підключичної артерії у 29% поранених призводить до ішемічного некрозу верхньої кінцівки. Перев`язка пошкоджених судин в області кореня легені може зажадати пневмонектоміі.

найбільш часті наслідки поранень великих судин грудей - Це кровотечі і пульсуючі гематоми (аневризми).

Прошібдоі при хірургічному лікуванні: Нераціональний хірургічний доступ шляхом розширення рани грудної стінки, спроби зупинити кровотечу з глибини ранового каналу без забезпечення надійного гемостазу протягом, невикористання реінфузії крові.

Летальность при пораненнях великих судин грудей становить 11-40%.

ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ

розрізняються раненія перикарда і власне поранення серця. Великі рани перикарда (дуже рідко) можуть служити причиною важких ускладнень, пов`язаних з вивихом серця в перикардіальну рану і утиском його. Поранення серця можуть бути проникаючими і непроникающими в порожнині серця. Зазвичай поранення серця поєднується з проникаючим пораненням одного з плевральних порожнин і легкого з розвитком гемо- або гемопневмоторакса. При вогнепальних пораненнях серця навколо раневого каналу в міокарді утворюється зона контузіонних ушкоджень, що супроводжується вираженими і тривалими розладами гемодинаміки, а також важкими порушеннями ритму з явищами серцево-судинної недостатності.

для своєчасної діагностики поранень серця важливе значення мають:  локалізація рани в проекції серця (По І.І. Грекову, небезпечна область обмежується зверху II ребром, знизу - лівим підребер`ям і епігастральній областю, зліва - середній пахвовій лінією і праворуч - правою парастернальной лінією) - вкрай важкий загальний стан і наявність двох груп сі мптомов: 1) великого або тотального гемотораксу і / і чи 2) ознак тампонади серця.

Поранені бліді, неспокійні, в ряді випадків відсутня свідомість, іноді відзначаються мимовільне сечовипускання і дефекація. при розвитку  тампонади серця (Внаслідок скупчення в порожнині перикарда понад 150 мл крові) розвивається тріада Бека: зниження САД до 70 мм рт.ст. і нижче-підвищення ЦВД вище

12 см вод.ст.- різке ослаблення серцевих тонів. Можуть бути розширені яремні вени внаслідок підвищеного ЦВТ, хоча цей симптом відсутній при вираженій гіповолемії. На рентгенограмах визначається розширення тіні серця (має форму трапеції або кулі) і / або картина тотального гемотораксу.

Слід мати на увазі, що явні ознаки тампонади серця свідчать про далеко зайшли зміни, майже на межі зупинки серця, які вимагають невідкладної торакотомии. Тому завданням хірурга є розпізнавання поранення серця до розвитку тампонади, що представляє пряму загрозу життю пораненого. У більшості випадків при ранній доставці пораненого діагноз поранення серця за клінічними даними не настільки очевидний.

З цієї причини для його уточнення застосовуються інструментальні методи: УЗД серця, а при його відсутності - Екстраплевральная Субксіфоідальний перикардіотомію (Фенестрація перикарда), яка дозволяє оглянути порожнину перикарда і достовірно підтвердити або виключити діагноз поранення серця. Виконання практикувалася раніше пункції перикарда (по Ларрі) не завжди достовірно і може привести до додаткового пошкодження міокарда.

Техніка фенестраціі перикарда. У положенні лежачи на спині виконується поздовжній розріз шкіри і переднього листка піхви лівого прямого м`яза живота довжиною 4-5 см над мечовиднимвідростком грудини або від вершини кута між мечовиднимвідростком і лівійреберної дугою. Після розведення країв рани відразу над діафрагмою оголюється перикардіальна складка над верхівкою серця (для поліпшення доступу іноді доводиться резецировать мечоподібний відросток). На перикард накладаються 2 затиску (або 2 лігатури-держалкі), між якими перикард розтинають протягом 1,0-1,5 см. При наявності в порожнині перикарда крові ставляться показання до невідкладної торакотомии, до початку якої через утворене вікно здійснюється декомпресія порожнини перикарда. При відсутності крові в порожнині перикарда розріз зашивається.

Крім того, при необхідності уточнення діагнозу поєднаного проникаючого поранення живота, можна використовувати доступ для фенест- рації перикарда і в якості мікролапаротомія допомогою розтину заднього листка піхви прямого м`яза живота і парієтальної очеревини.

Вне залежності від тяжкості стану поранений в серце повинен бути оперований з невідкладних показаннями. Мета оперативного втручання - усунення тампонади серця, зупинка триваючого кровотечі і ушивання рани серця.

Оперативне втручання при пораненні серця виконується після введення потерпілого в ендотрахеальний наркоз. У разі термінального стану або глибокої коми екстрена операція для усунення тампонади серця може починатися без анестезії.

Серед доступів при пораненні серця передньо-бічна торакотомія зліва в п`ятому межреберье є оптимальною у поранених в ліву половину грудей, а також у поранених з зупинкою серця або знаходяться в термінальному стані, що викликано частою необхідністю відкритого масажу серця і стискання грудної аорти. Правобічна торакотомія може викликати труднощі при ревізії лівих відділів серця, тому при локалізації рани грудної стінки праворуч від грудини краще виконання серединної стернотомии.

При торакотомии перикардіальну порожнину слід розкрити на 1,5 см допереду від діафрагмального нерва поздовжнім (або Т-образним) розрізом перикарда від діафрагми до висхідної аорти і швидко звільнити від крові і згустків.

Всі рани міокарда (навіть непроникаючі в порожнині серця) повинні бути вшиті через всю товщу серцевого м`яза краще поліпропіленови- ми нитками 3 (0) або 4 (0) на атравматической голці. У зв`язку зі збільшенням зони локальної ішемії при накладенні матрацних швів перевагу потрібно віддавати вузловим швах. Обов`язковим є проведення ревізії задньої поверхні серця.

Якщо вшити рану серця відразу ж незручно або неможливо, то кровотеча з неї тимчасово можна зупинити пальцевим притисненням, закладомчерез дефект міокарда сечового катетера Foley з подальшим роздуванням балона в порожнині серця і його підтягуванням до рани або накладенням на рану серця (особливо передсердь) кровоспинний затиску типу Сатінского. При неможливості використання цих методів тимчасового гемостазу рану серця великих розмірів іноді вдається вшити після тимчасового перетискання верхньої і нижньої порожнистих вен, що призводить до уражень ЧСС і зупинці серця. Після ушивання рани при зупинці серця виконується відкритий масаж серця.

Другим прийомом при зупинці серцевої діяльності або глибокої гіпотензії є здавлення або перетискання низхідній грудної аорти над діафрагмою для поліпшення коронарного і мозкового кровотоку. Внаслідок того що більше 60% об`єму крові серцевого викиду проходить через грудну аорту, перетискання останньої може призводити до дво- або триразового збільшення обсягу крові, що протікає через коронарні і мозкові артерії.

Порушення серцевої діяльності при пораненнях серця часто супроводжується фібриляцією шлуночків. Для її профілактики вводяться антиаритмічні препарати (лідокаїн, сульфат магнію), здійснюється корекція грубих розладів кислотно-лужного стану (метаболічного ацидозу). При виникненні фібриляції слід виконати дефібриляцію, починаючи з 20-40 ват-секунд і при необхідності збільшуючи потужність заряду.

Після встановлення задовільного серцевого ритму порожнину перикарда сануючих і вшиваються. Якщо на грудну аорту було накладено затискач, то він знімається при величині САД не нижче 90-100 мм рт.ст. Для профілактики перикардиту перикард вшиваються рідкісними швами або формується перикардіальна-плевральное сполучення в задніх відділах перикардіальної сумки. Плевральну порожнину на стороні торакотомии необхідно дренувати двома поліхлорвініловими дренажами (у другому і дев`ятому міжребер`ї).

ПроАГАЛЬНІ помилки при хірургічному лікуванні: тривала діагностика поранення серця і спроби консервативного лікування тампонади серця-накладення матрацних швів на рану міокарда- герметизація перикарда при ушивання.

Летальность навіть при своєчасних операціях з приводу вогнепальних поранень серця є високою (68%) внаслідок формування зони забиття міокарда, частого наявності важких поєднаних ушкоджень.

ПОШКОДЖЕННЯ ТРАХЕЇ І ВЕЛИКИХ БРОНХІВ

Вогнепальні поранення трахеї і великих бронхів також є рідкісною патологією (до 0,4%). Більшість таких потерпілих гинуть на місці від асфіксії, гострої дихальної недостатності або крововтрати. Поранення трахеї і бронхів нерідко поєднуються з пораненнями великих судин і стравоходу. Найбільш характерними проявами поранення трахеї і бронхів є виділення повітря через рану, кровохаркання, розвиток напруженого пневмотораксу і емфіземи середостіння.

Для запобігання асфіксії при пораненні шийного відділу трахеї виконується атипова трахеостомия (Введення трахеостомической трубки через зяючу рану трахеї) і санація трахеобронхіального дерева. при емфіземи середостіння повітря в першу чергу поширюється на шию, особа- очі закриваються через набряку століття, порушується фонация, голос стає хрипким. Набухають шийні вени, особа набуває синюшного відтінку через стискання вен в середостінні і утруднення відтоку крові. Значне накопичення повітря в клітковині середостіння може привести до рідкісного ускладнення - екстраперікардіальнимі здавлення серця з різким порушенням серцевої діяльності. Стан таких поранених вкрай важкий, несвоєчасне надання допомоги (Декомпресія середостіння методом надгрудинной медіастинотомія) може привести до їх загибелі.

Техніка надгрудинной медіастинотомія. Під місцевою анестезією виконується поперечний розріз шкіри довжиною 3-4 см безпосередньо над рукояткою грудини. Розтинають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і два листка 2-й фасції шиї. Палець вводиться в міжапоневротичній простір і, проникаючи за грудину, розділяє клітковину середостіння вздовж трахеї. До місця пошкодження підводиться дренажна трубка, підключена до вакуумного пристрою.

Підтвердити діагноз пошкодження трахеї або великих бронхів можна за допомогою фібротрахеобронхоскопіі. При її виконанні також проводиться обов`язкова санація трахеобронхіального дерева від аспірованої крові і блювотних мас.

Найкращим оперативним доступом при розрив трахеї  є поздовжня серединна стернотомія. Відновлення трахеї проводиться на ендотрахеальної трубці за допомогою розсмоктується шовного матеріалу (Вікрам, Максон, дексон). Наявність великої рани може зажадати сегментарной резекції трахеї з накладенням анастомозу по типу кінець в кінець. За рахунок мобілізації гортані, перетину м`язів, розташованих нижче під`язикової кістки, розсічення кругових зв`язок між кільцями трахеї, перетину правої нижньої легеневої зв`язки можна без натягу ліквідувати дефект трахеї довжиною до 7 см. По всьому колу трахеї накладаються підслизисті вузлові шви. Лінія швів зміцнюється тканинним клаптем, викроєними з івательних м`язів або парієтальної плеври. При ізольованому пораненні трахеї, відновленої первинним швом, досить виконання продовженої (краще назотрахеальной) інтубації (5-7 днів). У таких випадках (для розвантаження лінії швів трахеї) шия пораненого фіксується в положенні згинання шкірними швами, накладеними між підборіддям і рукояткою грудини. Якщо при пораненні трахеї є супутні пошкодження гортані, поворотних нервів, шийного відділу хребта і спинного мозку або важка ЧМТ, то додатково виконується трахеостомия.

пошкодження великих бронхів виявляються при торакотомії, в ході якої здійснюється відновлення їх безперервності. На крайові або щілиноподібні дефекти, особливо розташовані в поперечному напрямку, накладаються вузлові шви. У разі більш серйозних ушкоджень великих бронхів проводиться економна клиноподібна або циркулярна резекція уражених ділянок і накладається герметичний анастомоз окремими вузловими швами розсмоктується ниткою (Вікрам, дексон, Максон) на атравматической голці з прошиванням стінки через всі шари і зав`язуванням лігатур зовні. Більш доцільні підслизисті шви технічно важко виконати. Лінія сформованого анастомозу прикривається вільним клаптем плеври, який фіксується 2-3 швами. При неможливості відновити прохідність бронха виконується лоб- або пневмонектомія.

Прошібдоі при хірургічному лікуванні: Пізня діагностика, невиконання декомпресії середостіння при вираженій емфіземі, пізня операція (більше 6 годин).

Летальнпрозть при ізольованих пораненнях трахеї і великих бронхів досягає 35%.

ПОШКОДЖЕННЯ ПИЩЕВОДА

Рання діагностика поранень стравоходу складна, тому вони або виявляються як знахідка при невідкладних і термінових Торакотомія в ході усунення пошкоджень інших органів грудей, або, що відбувається частіше, - в більш пізні терміни при розвитку  медіастиніту (Відзначається різке погіршення стану потерпілого, лихоманка, поява емфіземи шиї) або плевріта (Частіше лівостороннього).

На підставі фізікального обстеження пошкодження грудного відділу стравоходу необхідно запідозрити виходячи з локалізації ранового каналу (Трансмедіастінальное поранення) і наявності повітря в клітковині верхнього середостіння, особливо при відсутності пневмотораксу. Для уточнення діагнозу показані оглядова рентгенографія грудей, фибро- езофагоскопія, поліпозиційної рентгеноскопія з контрастуванням стравоходу водорозчинних контрастом, при можливості - комп`ютерна томографія.

Езпрофагпрозкопія дозволяє визначити локалізацію і розміри рани стравоходу, вибрати оптимальний оперативний доступ для ушивання рани стравоходу і дренування середостіння.

При проведенні комп`ютерної томографії виявляються ознаки плевриту (частіше зліва) і / або медіастиніту (бульбашки газу і рідина в клітковині середостіння, її набряклість).

при торакотомии в ранні терміни в плевральній порожнині зазвичай виявляється каламутний геморагічний ексудат з бульбашками повітря, в пізні терміни - гній. Медіастинальної плевра виглядає набряклою, в області поранення стравоходу покрита фібрином. У таких випадках передбачуване місце пошкодження стравоходу ретельно відмежовується серветками і широко розтинають медиастинальная плевра. Потім мобілізується стравохід. Подальша хірургічна тактика залежить не стільки від термінів, що пройшли з моменту поранення, скільки від розмірів ушкодження стінки стравоходу і стану оточуючих тканин.

Прі відсутності ознак ранової інфекції в оточуючих тканинах невеликі рани стравоходу після економного висічення доцільно ушивать однорядним вузловим швом, розсмоктується ниткою (Вікрам) на атравматической голці. Стежки швів щоб уникнути подальшого звуження накладаються в поздовжньому напрямку на відстані 3-4 мм один від одного незалежно від длинника рани. Лінія швів прикривається викроєними клаптем медіастинальної плеври який краще підшити. При пораненнях нижньої третини стравоходу дефект стінки можна прикрити м`язовим клаптем, викроєними з діафрагми, або ділянкою дна шлунка.

У шлунок через ніздрю вводиться тонкий зонд для раннього ентерального харчування, яке починається на 2-у добу. Операція завершується санацією і обов`язковим дренуванням плевральної порожнини.

Якщо стан тканин в області пошкодження грудного відділу стравоходу (особливо на кордоні з шийним і абдомінальним відділами) не дозволяє виконати первинне відновлення, існує варіант  закриття рани на Т-подібній трубці великого діаметра, перетворюючої рану в контрольовану фістулу. В такому випадку середостіння і плевра льону я порожнину адекватно дренируются з налагодженням постійної аспірації. Після формування фістули Т-подібний дренаж видаляється, а свищевой хід поступово закривається.

Прі великих пораненнях грудного відділу стравоходу і при ознаках ранової інфекції (Медіастиніт, емпієма плеври)  доцільно заглушати зшивачів приводить і відводить кінці стравоходу, виконати гастростомію і дренувати зголошення кінці стравоходу назоезофагеальной і гастростомічний поліхлорвініловими трубками. При медіастініте на додаток до втручань на стравоході необхідно на всьому протязі дренувати середостіння.

Прошібдоі при хірургічному лікуванні: Пізня діагностика, помилки в хірургічної тактики (ушивання ран стравоходу при розвитку інфекційних ускладнень), нераціональне дренування середостіння і плевральної порожнини.

Летальнпрозть при пошкодженні стравоходу залежить від термінів виконання оперативного втручання і становить 5-25% при операції в перші 12 год, 10-44% - до 24 год від поранення, 25-66% - більше 24 год.

торакоабдомінальноїпоранень

Проникаючі поранення грудей і живота з одночасним ушкодженням діафрагми відносяться до торакоабдомінальної поранень  (Частота до 2,1% в загальній структурі поранень). Наявність пошкодження діафрагми відрізняє торакоабдомінальної поранення від поєднаних поранень грудей і живота. Через рану діафрагми (як правило, при лівосторонніх пораненнях) може відбуватися зсув органів живота в плевральну порожнину, що пов`язано з присмоктуються дії негативного внутрішньоплеврально тиску.

Серед торакоабдомінальноїпоранень, виходячи з особливостей ранового каналу, виділяються власне торакоабдомінальної, абдоміноторакальние і (при одночасному пошкодженні хребта) торакоабдоміноспінальние. У 70-80% випадків торакоабдомінальноїпоранень пошкоджується легке. Частота поранень органів живота залежить від локалізації ранового каналу: при лівосторонніх торакоабдомінальної пораненнях частіше пошкоджуються селезінка, шлунок, товста кишка, почка- при правобічних страждає печінка.

Стан поранених важкий або вкрай важкий. Шкірний покрив блідий. Спостерігається тахікардія (ЧСС до 120-140 ударів в 1 хв), гіпотонія (САД від 100 до 70 мм рт.ст.), утруднене часте поверхневе дихання.

У клінічному плані розрізняють три групи поранених з торакоабдомінальної пораненнями з переважанням симптомів ушкодження живота (42%), переважанням симптомів ушкодження грудей (10%), з симптомами пошкодження органів обох порожнин (48%). Додаткові труднощі виникають при пораненні хребта і спинного мозку, наявності поєднаних поранень інших областей тіла.

Разппроложеніе рани грудей нижче VI ребра, рани живота в епігастрії та подреберьях вимагає активного виключення торакоабдомінальної характеру поранення. Якщо з рани грудної стінки відзначається витікання жовчі або кишкового вмісту, випадання органів живота (абсолютні ознаки проникаючого поранення живота), діагноз пошкодження двох порожнин не викликає сумнівів.

В інших випадках діагноз уточнюється виконанням рентгенограм грудей і УЗД, при яких в плевральній порожнині можуть виявлятися газовий міхур шлунка або петлі кишок. Для уточнення торакоабдомінальної характеру поранення застосовується лапароцентез або лапароскопія (в останньому випадку необхідно попередньо виконати торакоцентез і дренування пошкодженої плевральної порожнини).

Хірургичездоая тадотидоа при торакоабдомінальної пораненнях визначається тим, які ушкодження більш небезпечні для життя. У більшості випадків проводиться попереднє дренування плевральної порожнини у другому, а при наявності гемотораксу - і в сьомому міжребер`ї, а потім невідкладна  лапаротомія з усуненням внутрішньочеревних ушкоджень і ушиванием діафрагми. У рідкісних випадках при торакоабдоминальном поранення з пошкодженням серця або при триваючому внутрішньоплеврально кровотечі спочатку виконується невідкладна торакотомія, а потім лапаротомія. Одночасне розтин грудної та черевної порожнин  (Тораколапаротомія з перетином реберної дуги) дуже травматично і погано переноситься пораненими і тому в даний час застосовується рідко.

Спроби ревізії плевральної порожнини через рану діафрагми при лапаротомії (і при торакотомії) не обгрунтовані через неможливість детального огляду внутрішніх органів і необхідної санації пошкоджених порожнин.

При великих множинних пошкодженнях органів і вкрай важкому стані поранених з торакоабдомінальної пораненнями необхідно застосовувати тактику багатоетапного хірургічного лікування (damage control surgery).

Додаткові можливості в малотравматичних усунення внутрішньогрудних ушкоджень при торакоабдомінальної пораненнях створює застосування ендовідеоторакоскопіі.

В цілому складність анатомічної будови раневого каналу, широту пошкоджень органів двох порожнин тіла з порушенням їх функцій, масивна крововтрата ран з великих судин і паренхіматозних органів, швидкий розвиток ускладнень (перитоніт, панкреатит, плеврит), труднощі вироблення правильної хірургічної тактики роблять торакоабдомінальної поранення дуже небезпечними .

Прошібдоі при хірургічному лікуванні: Пізня діагностика або нераспознавание одночасного пошкодження органів грудей і живота, помилки в хірургічної тактики (як правило, коли лікування починається з постановки плеврального дренажу та діагностики внутриплеврального кровотечі, а виконання лапаротомії задер- живається), нераціональне дренування черевної та плевральної порожнин.

Летальность при вогнепальних торакоабдомінальної пораненнях дуже висока і так само у досвідчених хірургів досягає 29%.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ЗАЧИНЕНИХ ТРАВМАХ ГРУДИ

переломи ребер при закритих травмах грудей спостерігаються значно частіше, ніж при пораненнях (до 50%). За характером переломи ребер бувають поодинокими і множинними (три ребра і більше). При повному переломі ребра настає, як правило, зміщення кісткових уламків з заходженням по довжині ребра під час видиху і розправленими під час вдиху. Тісна прилягання парієтальної плеври до окістя ребер є причиною того, що при переломі ребер часто виникає розрив плеври, а іноді і пошкодження легені. Це призводить до розвитку гемотораксу, закритого або напруженого пневмотораксу. У 60-65% випадків важка я травма грудей супроводжується значними і великими руйнуваннями реберного каркаса з множинними переломами ребер, розривами міжреберних м`язів, сухожильно-м`язових утворень грудей, ушкодженнями міжреберних нервово-судинних пучків, з масивними крововиливами в підшкірне, міжм`язової і паракостальний простору грудей .

Поодинокі переломи ребер не викликають виражених порушень дихання і гемодинаміки, однак виявлення переломів I-II

ребер змушує активно виключати пошкодження трахеї, стравоходу, великих судин. Множинні переломи протікають важко, особливо подвійні переломи ребер, що утворюють реберний клапан.

Відрізняються такі види реберного клапана: передній, або білатеральний  (Переломи ребер локалізуються по обидві сторони грудини) - передньо (При переломах ребер по передній і бічній поверхні грудей) і задній (При переломах ребер в області спини).

При формуванні реберного клапана розвиваються важкі порушення дихання. По-перше, під час вдиху реберний клапан, на відміну від усього каркаса грудної клітини, западає, а під час видиху випинається. Така патологічна рухливість ділянки грудної стінки називається парадоксальним рухом грудної стінки (Не плутати з парадоксальним диханням при відкритому пневмотораксі). Особливо важко протікають пошкодження з утворенням переднього білатерально клапана, в якому бере участь грудина з реберними хрящами. Крім дихальних, при цьому виникають серцево-судинні порушення. Важко переносять поранені і передньо реберний клапан. Задній реберний клапан протікає легше, тому що досить фіксується потужним м`язовим каркасом спини і горизонтальним положенням тіла пораненого. Встановлено, що в 46% випадків при реберном клапані формується забій легенів, а в 70% випадків - гемопневмоторакс.

Поранені з перелому ми ребер відчувають сильні болі в грудях, все частіші при кожному дихальному русі, що викликає різке обмеження дихальних екскурсій. При обстеженні виявляється зменшення рухливості грудної стінки з пошкодженої сторони, локальна я хворобливість в області перелому і крепітація уламків. При наявності переднього або переднебокового реберного до Лапана виявляються парадоксальні рухи грудної стінки. Оглядова рентгенографія грудей дозволяє виявити локалізацію переломів і положення уламків, однак слід пам`ятати, що на первинних рентгенограмах може не виявлятися до 50% переломів ребер. Комп`ютерна томографія грудей дозволяє отримати вичерпну інформацію про наявність переломів і пошкодженні органів грудей.

Лікування переломів ребер полягає в адекватному знеболюванні (проводникова я міжреберні я блоку та при одиничних переломах,

міжреберна сегментарная блокада попаравертебрально лінії, висока епідуральна блокада - при множинних), інгаляції кисню при розвитку ОДН.

У лікуванні важких ушкоджень грудей з формуванням реберного клапана ва жное місце належить усунення нестабільності і відновленню каркасних грудної стінки, що, входить в число обов`язкових заходів в лікуванні одн. Всі методи відновлення каркасних грудної стінки можна розділити на три групи: зовнішня фіксація реберного клапана, остеосинтез ребер і ШВЛ для створення внутрішньої пневматичної стабілізації.

Нарвженая фіксація реберного до Лапана може бути проведена шляхом здавлення, скелетного витягування або підшивки рухомого фрагмента грудної стінки до спеціальних конструкцій. Описано способи стискання грудей пов`язкою, невеликими подушечками або мішечками з піском, які