Тампонада - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 37 Тампонаду
І. Лувілль (Т. Louville)
Тампонада є «наслідком труднощі розширення шлуночків в діастолі» (Starling) в результаті впливу випоту під тиском в перикарді.
Здавлення серця залежить від тиску всередині перикарда. Це відбувається швидше за все від часу освіти випоту, ніж від його кількості. Дуже багатий, але повільно утворюється випіт дає перикарду можливість розширюватися, і в зв`язку з цим він може залишатися прихованим.
Під час утворення випоту спочатку утрудняється діастолічний розширення, збільшується тиск при заповненні правого серця (венозний, тиск у вушку і діастолічний тиск правого шлуночка). Різниця тисків створює умови для врівноваження, відображаючи зменшення обсягу наповнення, починаючи з якого систолічний тиск правого і лівого шлуночків почне знижуватися. Паралельно з цим периферичний артеріальний звуження судин буде прагнути зменшити падіння системного тиску-тахікардія буде зменшувати зниження хвилинного обсягу серця. Адіастолія з`являється тоді, коли ці компенсаторні механізми стають неефективними.
ДІАГНОЗ
При гострій тампонаді на перший план виступають дві ознаки: кол татові, пов`язаний з тиском, який прогресивно погіршується, і значне підвищення ЦВД, яке часто перевищує 1,96 кПа (20 см вод. Ст.) (Це вимір важко здійснити з точністю, так як бачимо всі ознаки посилюються при переході від сидячого в лежаче положення внаслідок перерозподілу маси крові).
Хворий стурбований, сидить часто зігнувшись вперед, різко виражене диспное. До блідості приєднується ціаноз, кінцівки олодно. Шийні і все поверхневі вени набряклі. Біль у грудній клітці непостійна. При вислуховуванні визначається тахікардія і приглушеність тонів серця, іноді шум тертя перикарда.
Печінка збільшена при пальпації, хвороблива. Можливі ліпогімія і непритомність, особливо при зміні положення. На ЕКГ ознак інфаркту міокарда та легеневої емболії немає.
Без декомпресії перикарда, що є єдино ефективним лікуванням, розвиток хвороби призводить до необоротного шоку.
При підгострій тампонаді зазначені ознаки виражені слабо. Диспное постійне, артеріальна гіпотензія помірна, пульс парадоксальний (зменшення пульсу при вдиху), гепатомегалія, набухання шийних вен, в клінічній картині переважають набряк і олігурія.
Електрокардіограма показує низький вольтаж на всіх відрізках, особливо на відрізку QRS, спостерігається картина генералізованого подепікардіального поразки, за яким слід картина подепікардіальной ішемії.
На рентгенограмі відзначається збільшення тіні серця зі зміщенням вправо і звуження талії. При збільшенні контрастності можна розрізнити пульсуючу тінь серця від решти непульсірующей затемнення. Картина легких залежить від етіології.
Підтвердити перикардіальна походження порушень кровообігу досить складно. Крім контексту, в постановці діагнозу допомагає, головним чином, ЕКГ в інших випадках необхідно вдаватися до катетеризації і навіть ангіографії, щоб виключити міокардит, інфаркт міокарда, легеневу емболію або розрив аорти.
Нерідко тільки після пункції з евакуацією вмісту можна встановити причину.
Розвиток туберкульозних перикардитів до застосування антибіотиків нерідко було причиною тампонади.
Тампонада в результаті уремічного перикардиту не повинна більше бути ознакою синдрому хвороби Брайта- найчастіше внепочечного очищення повинен передувати хірургічний дренаж.
Пухлина перикарда може супроводжуватися перикардитом. Найчастіше тампонада є результатом кровотечі з пухлини всередину перикарда.
Геморагічні перикардити будь-якого походження (інфаркт, розрив аневризми, пухлина, порушення нормального складу крові, травма, ускладнення катетеризації) викликають або раптову смерть, або тампонаду, результат якої вирішує найчастіше хірургічне втручання. Іноді гемоперикард виникає під час запальних перикардитов при лікуванні антикоагулянтами.
ЛІКУВАННЯ
Яким би не було основне лікування перикардиту, тампонада вимагає термінової декомпресії шляхом пункції або хірургічного дренажу.
Пункція таїть в собі деякі небезпеки: пошкодження внутрішньої грудної артерії, яка проходить на відстані 1,25 2,5 см від лівого краю грудини на рівні IV-V міжреберних промежутка- пошкодження коронарної артерії, що викликає гемоперикард, перетворюється незабаром в сдавлівающій- пошкодження шлуночка спостерігається частіше у разі зрощення перикарда, воно більш небезпечне в області правого желудочка- ізольований ексудат може дати «білу пункцію», і, нарешті, не виключена небезпека інфікування.
Якщо рідина при пункції кровянистая, але не згортається, то це доводить, що вона відбувається з перикарда.
Можливо кілька видів пункції перикарда.
Епігастральній шлях Marfan: хворому в напівсидячому положенні під місцевою анестезією роблять пункцію довгою голкою, встановленої на самому вістрі мечоподібного відростка, як тільки голка пройде через шар шкіри, її треба відтягнути назад, щоб вона пройшла паралельно задній поверхні грудини.
Передні шляху зліва: хворому в положенні сидячи роблять пункцію в V або VI міжребер`ї біля краю грудини або відступивши від неї на 1 см. Як тільки голка пройде міжребер`ї, вона направляється кілька вгору і досередини.

Хірургічним шляхом дренаж здійснюють передньо Торакотомія з розкриттям плеври або через мечоподібний шлях, який дозволяє здійснити дренаж перикарда без розтину плеври. У більшості випадків вважають за краще другий шлях - як більш нешкідливий. Небезпека і терміновість лікування тампонади вимагають в разі необхідності після пункції і відкачування вмісту перевезення в реанімаційній машині в відділення серцевої хірургії, де спостереження і лікування здійснюються в кращих умовах.