Хірургічне лікування хвороби крона

Хірургічне ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА

Історія становлення хірургічного лікування хвороби Крона

Вперше Crohn і співавт. описав виконання радикальної резекції ураженої ділянки кишечника. Однак висока частота рецидивів захворювання схилило більшість лікарів виконувати обхідні шунтування ураженого сегмента. Незважаючи на це, рівень ускладнень і раніше залишався високим, тому знову відбулося повернення хірургічної тактики до виконання резекцій. На сучасному етапі хірургічне лікування хвороби Крона направлено на виконання мінімально необхідної резекції ураженої ділянки кишечника з відновленням функції шлунково-кишкового тракту.

Даний підхід ґрунтується на концепції, що хвороба Крона - Захворювання, яке викликає велике ураження кишкової стінки. Наявність же мікроскопічних ознак захворювання в краї резекції не впливає на рецидив захворювання.

Більш того, в одному невеликому дослідженні було показано, що ендоскопічно виявлені асимптомні тонко кишкові поразки, які залишаються після виконання клубово толстокишечной резекції, не мають кореляції з клінічно проявляються рецидивами захворювання. Незважаючи на те що термін «рецидив захворювання» використовується досить широко, краще використовувати термін «загострення», який позначає нову атаку вже існуючого захворювання.

Слід зазначити, що при хворобі Крона важливо уникати будь-яких необґрунтованих надлишкових резекцій кишечника, так як в майбутньому при можливих нових рецидивах захворювання пацієнтові може знадобитися повторна операція. Проте в гонитві за консервативною і вичікувальної тактикою лікування важливо не пропустити показань для виконання хірургічного втручання. Коли пацієнти задають питання про терміни оперативного лікування, більшість з них віддадуть перевагу виконання операції на рік раніше, так як досягнення ремісії ймовірно. Загострення захворювання пов`язано з низькою якістю життя пацієнта. При досягненні ремісії захворювання воно повертається до нормальних значень. При цьому для хворого принципово не важливо, за допомогою терапевтичного або хірургічного підходу досягнута ремісія. Якщо при виборі консервативної тактики лікування неможливо досягти ремісії захворювання або має місце ряд серйозних побічних ефектів, то в більшості випадків для пацієнта кращою стратегією є хірургічне лікування.

Використання лапароскопічної техніки в лікуванні хвороби Крона значно розширило можливості хірургів. Даний метод резекції ураженого кишечника безпечний, рідко викликає які-небудь серйозні ускладнення. Лапароскопічна методика все частіше використовується для лікування ускладнених випадків хвороби Крона. Найбільш відчутний ефект полягає в зменшенні часу операції та її вартості. У разі виконання клубово-толстокишечной резекції лапароскопічне втручання може бути виконано без будь-яких технічних труднощів, тоді як пацієнт отримує всього лише невеликий лінійний розріз біля пупка довжиною 3-5 см. У загальному можна відзначити, що з хірургічних підходів до лікування хвороби Крона найбільша прихильність хворих відзначається саме до лапароскопічної техніки. Вона дає хороший косметичний ефект і сприяє досягненню ремісії. В одному невеликому рандомізованому дослідженні, яке включало 60 пацієнтів з хворобою Крона, було продемонстровано, що використання лапароскопічної техніки при ураженні термінального відділу клубової кишки має деяку перевагу перед відкритим хірургічним втручанням з більш швидким досягненням ремісії по основному захворюванню (5 днів проти 6).

Оцінка ризику первинного і повторного оперативного втручання.

Слід відразу згадати, що зібрати достовірну інформацію про картину захворювання і ускладненнях досить нелегко. Більшість даних, представлених в цьому розділі, були отримані зі спеціалізованих центрів, зайнятих проблемою лікування хвороби Крона. Саме тому потрібно пам`ятати, що наведені статистичні дані можуть не повною мірою відображати реальну картину через хворобу Крона у всій популяції. Можливо, найбільш повне популяційне когортне дослідження, яке включило +1936 пацієнтів, представлено Швецією. Згідно з ним кумулятивна частота виконання резекції кишечника дорівнювала 44- 61 і 71% за 1,5 і 10 років відповідно після встановлення діагнозу хвороби Крона. Наступний ризик розвитку рецидиву захворювання ретроспективно склав 33 і 44% за п`ять і десять років спостереження. Інша популяці- онное дослідження, до якого увійшло 210 пацієнтів з хворобою Крона, в середньому охоплює хворих з 11-річним стажем захворювання. З них 56% було проведено хірургічне лікування. При аналізі частоти виконання повторних втручань з урахуванням статистичної таблиці приблизною тривалості життя для різних вікових груп встановлено, що протягом 10 років було повторно прооперовано 25% хворих. За 20 років цей показник зріс до 56%.

Згідно з аналізом історій хвороби 592 пацієнтів з хворобою Крона в наступні 13 років в 74% випадках потрібно виконання хірургічного втручання. Вибір на користь хірургічного лікування багато в чому визначався локалізацією процесу. При ураженні тонкої кишки частота виконання операцій склала 65%, в разі захворювання товстої кишки або аноректальної області - 58%, при ураженні клубової-товстокишкового сегмента - 91%. Половині хворих tertiary referral centre, де було виконано оперативне втручання, в зв`язку з прогресуванням захворювання потрібно повторна операція. Період спостереження склав понад 10 років. Більшість досліджень повідомляють про те, що при ураженні анального відділу частота симптомних рецидивів досягає 5-15%. Частота повторних операцій складає 2-10%. За 20-річний період спостереження пацієнтам, які отримали хірургічну допомогу, в 14% випадків було потрібно накладення постійної стоми і в 40% - тимчасової.

Фактори ризику, що провокують рецидив хвороби Крона

Факторів ризику, які можуть спровокувати рецидив захворювання, приділяється багато уваги в найрізноманітніших дослідженнях. Рецидив захворювання може бути встановлений за допомогою рентгенологічних або ендоскопічних методів дослідження, а також на підставі зміни клінічної картини. Більшість проведених досліджень є ретроспективними, і хоча в частини з них встановлені фактори ризику розвитку хвороби Крона, в іншій частині робіт вони так і не були виявлені. На сьогоднішній день немає твердої впевненості в тому, що такі показники, як час маніфестації захворювання, підлогу, локалізація ураження, кількість вироблених резекцій, протяжність резецированного ділянки тонкого кишечника, локалізація проксимального краю резецированного сегмента, мікроскопічна картина будови краю резецированного сегмента, схильність до утворення свищів або стенозірованних ділянок, кількість уражених захворюванням ділянок, наявність гранульом або кількість вироблених гемотрансфузій, які не корреллірует з частотою настання рецидивів.

Незважаючи на те що рецидив захворювання часто настає безпосередньо в місці накладення попереднього анастомозу, немає підстав стверджувати, що техніка накладення анастомозу ( «бік у бік», «кінець в бік», «кінець в кінець», ручний метод накладення анастомозу або апаратний) впливає на ймовірність розвитку рецидиву хвороби Крона (використовувалися дані одного невеликого рандомізованого дослідження і ряду інших нерандомізірованних досліджень).

Однак все ж існує два основні чинники, які впливають на частоту розвитку рецидиву захворювання.

В даний час стало очевидним, що збереження пристрасті пацієнта до паління після виконання резекції ураженого сегмента кишечника призводить до зростання ризику рецидиву в 2 рази. Профілактичне використання 5-аміносаліці- ловой кислоти після хірургічного лікування, за даними одного дослідження, призводить до зниження відносного ризику на 0,62 (95% С1 0,4-0,97). За даними метааналізу, який був виконаний на основі трьох незалежних досліджень, встановлено абсолютне зниження ризику симптомного рецидиву на 13,1%. В одному дослідженні було продемонстровано, що при ураженні тонкого відділу кишечника результати лікування краще, так само як і при незмінному краї резецированного ділянки інших локалізацій.

Деякі пацієнти після проведеного хірургічного лікування відмовляються від профілактичного прийому лікарських препаратів, погоджуючись з невеликим підвищенням ймовірності настання рецидиву захворювання. У зв`язку з тим що 5-аминосалициловая кислота недостатньо ефективно підтримує ремісію в післяопераційному періоді, ряд дослідників вважають за краще використовувати для лікування хворих азатіоприн. Багато вчених переконані, що азатіоприн найбільш ефективно здатний підтримувати ремісію. Однак на сьогоднішній день будь-яких проспективних досліджень, переконливо підтверджували цю точку зору, немає.

ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА

передопераційна підготовка

Ретельне ведення хворих в периоперационном періоді є основою хороших результатів лікування. У зв`язку з тим що завжди існує потенційна ймовірність залучення в патологічний процес як тонкої, так і товстої кишки, необхідно відповідним чином підготувати хворого до операції. В обов`язковому порядку необхідно проводити профілактику тромбозу, так як хворі з запальним ураженням шлунково-кишкового тракту мають підвищений ризик розвитку даного ускладнення. Як правило, достатньо підшкірного введення низ
ких доз гепарину і використання компресійного трикотажу. Однак, якщо в анамнезі у хворого вже був тромбоз, дані заходи можуть виявитися недостатньо ефективними. Часто у пацієнтів відзначається зниження функції надниркових залоз, що вимагає замісного внутрішньовенного введення кортикостероїдів. У передопераційному періоді всі проблеми існуючого дефіциту харчування повинні бути вирішені за допомогою ентерального або парентерального введення необхідних речовин. Всі потенційні електролітні розлади повинні бути своєчасно скориговані. Необхідно пам`ятати про можливість розвитку сепсису. Якщо повноцінно вирішити завдання передопераційного періоду не вдається, краще буде вивести тимчасову стому. У периоперационном періоді для пацієнтів дуже важлива психологічна підтримка, так як багато хто з них вже оперовані, а частота ускладнень досягає 30% (практично кожен третій). Тісна співпраця хірургів з гастроентеролога є важливою складовою у виборі оптимальної тактики лікування та здійсненні належного догляду за пацієнтами.

Методика операцій при хірургічному лікуванні хвороби Крона

Операції у пацієнтів з хворобою Крона складні і вимагають від лікаря хорошою хірургічної техніки. У зв`язку з тим що може бути вражений будь-який відділ кишечника, доцільно виконувати ніжнесредінная лапаротомию, яка забезпечує хороший доступ до всіх органів черевної порожнини. Надалі при необхідності виконання повторного втручання можливо використовувати даний доступ. До переваг такого підходу можна віднести також відсутність його впливу на анатомічну область розташування шлунка. Величина лапаротомного розрізу визначається в кожній конкретній ситуації з урахуванням стадії захворювання, протяжності резецированного і залишені сегмента кишечника. У разі рецидиву захворювання мінімально необхідний розріз допомагає швидко знайти місце накладення анастомозу по наявності металевих кліпів. При виконанні першого оперативного втручання, пов`язаного з хворобою Крона, настійно рекомендується видаляти червоподібний відросток, щоб запобігти можливим діагностичні помилки в майбутньому.

У зв`язку з наявністю вираженого супутнього набряку брижі кишечника операція має ряд особливостей. Застосування звичайної техніки зав`язування вузлів може привести до зісковзуванню лігатур і ретракції судин вглиб брижі, що веде до формування гематоми і потенційну небезпеку порушення кровопостачання великого сегмента кишечника. Необхідно бути впевненим у надійності гемостазу, тому ряд хірургів при наявності потовщеною брижі рекомендують використовувати подвійне прошивання судин. Виділення вмісту шлунково-кишкового тракту в рану необхідно контролювати і звести до мінімуму. Слід прагнути до ретельного виконання гемостазу, так як із запалених тканин, не порушених хірургічною обробкою, можливо продовження кровотечі. Однак надмірна дія на тканини, порушені запальним і спайковимпроцесом, може досить легко викликати перфорацію і пошкодження інших петель кишечника.

Мембрани з метилцелюлози, насичені гіалуронідазами, призводять до зменшення передаються статевим шляхом. Застосування даних мембран ефективно для зниження кількості спайок між лапаротомной раною і органами черевної порожнини. Застосування такого підходу особливо доцільно в групі хворих, у яких є високий ризик рецидиву і виконання повторної операції.

В даний час вже існують засоби з подібними властивостями, включаючи спрей-аерозоль і мембрани, які зручніше в застосуванні, але при цьому не поступаються в ефективності. Крім того, використання лапароскопії також сприяє вирішенню проблеми освіти спайок.

Хірургічне лікування хвороби КРОНА ПРИ ПОРАЗКУ ТОНКОЇ КИШКИ І клубової-товстокишкового СЕГМЕНТУ

показання

Хірургія тонкої кишки орієнтована на усунення ускладнень хвороби Крона, які не піддаються дії медикаментозної терапії. Показаннями до виконання хірургічного втручання є:

• стеноз, що виявляється симптомами обструкціі-

• кишково-шкірні або внутрішньочеревні свищі, сполучені з іншими внутрішніми органами;
• необхідність дренування внутрішньочеревних або ретроперитонеальному абсцесів;

Одним з найбільш частих станів, яке вимагає проведення операції, є обструкція шлунково-кишкового тракту.

Поразка шлунка і дванадцятипалої кишки

Клінічні симптоми ураження шлунка і дванадцятипалої кишки виявляються в 0,5-4%
випадків і, як правило, асоційовані з ураженням інших відділів шлунково-кишкового тракту. Найбільш часто захворювання вражає перший і другий відділи дванадцятипалої кишки. Дуже характерно залучення в патологічний процес і антрального відділу шлунка. При даному типі поразки основною причиною виконання оперативного втручання є стеноз або набагато рідше - кровотеча. Часто досить важко при проведенні ендоскопічного дослідження відрізнити хвороба Крона від виразкового ураження. У диференціальної діагностики може допомогти призначення пробної противоязвенной медикаментозної терапії. Гастроюеностомія - стандартна операція при стенозі дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка. Багато хірургів додатково використовують ваготомию. Такий підхід може і не знизити 25-40% ризик розвитку виразки шлунка. Навпаки, стовбурова ваготомія може збільшити ймовірність появи діареї. Тому на додаток до основної методикою, краще використовувати проксимальнуваготомії. Однак, в зв`язку з тим що останнім часом препарати інгібіторів протонної помпи стали досить доступними, доцільність використання ваготомії сумнівна.

При наявності стенозу пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки перевагу слід віддавати виконання пластики ніж накладення обхідних анастомозів. В останньому випадку можливий розвиток таких ускладнень, як гіперсекреція шлунка, діарея або виразка анастомозу. Результати виконання дуоденальної пластики відрізняються, але, мабуть, успіх хірургічного лікування визначається ретельним добором хворих. Гострі профузні кровотечі при хворобі Крона зустрічаються досить рідко. Однак, якщо використання ендоскопічскіх методів не дозволяє досягти надійного гемостазу, необхідно провести перев`язку судини, що кровоточить. При розвитку стриктур верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з успіхом може бути застосована балонна дилатація ураженої ділянки. Вона досить безпечна для пацієнта, проте її застосування при хворобі Крона обмежена в зв`язку з малим клінічним досвідом застосування. Є підстави припускати, що в пізньому післяопераційному періоді лише в невеликому числі випадків дилатація зберігається. Освіта свищів дванадцятипалої кишки відзначається тільки у 0,5% пацієнтів з хворобою Крона. Як правило, початок формування свища відбувається в іншому ураженому відділі кишечника, який межує з дванадцятипалої кишкою. Хірургічне лікування зазвичай демонструє хороші результати, а прогноз захворювання багато в чому визначається тяжкістю ураження первинного сегмента. Закриття вторинного дефекту дванадцятипалої кишки серозної частиною тонкої кишки або накладенням анастомозу по Ру може бути краще, ніж накладення первинного шва.

Поразка клубово слепокішечние сегмента

Кумулятивна частота виконання операцій у пацієнтів з ураженням дистальної частини клубової кишки за п`ятирічний термін від моменту встановлення діагнозу становить 80%. При більш тривалому стажі захворювання цей показник зростає до 91%. При ураженні клубової-слепокішечние сегмента хірургічне лікування хвороби Крона включає виконання обмеженою клубово-слепокішечние резекції. При цьому з кожного кінця видаляють по кілька сегментів макроскопически незміненій кишки і накладають анастомоз за типом «кінець-в- кінець». Такий обсяг операції вважається достатнім. Є ряд даних, що вид Анастомозирует ня не робить істотного впливу на частоту розвитку рецидивів хвороби Крона. Однак ряд хірургів вказує на те, що використання методики накладення анастомозу за типом «кінець в бік» і «бік у бік» краще.

Частота виконання повторних втручань після виконання першої операції за п`ятирічний термін спостереження становить 20-25%, тоді як за десять років їх кількість зростає до 35-40%. Необхідність в проведенні повторних операцій після виконання попередніх (двох і більше) знаходиться приблизно на такому ж рівні. При проведенні колоноскопіческого дослідження протягом першого року після операції частота настання рецидиву складає 72% і надалі досягає 88%. Як правило, в подальшому захворювання переважно вражає анастомоз з боку клубової кишки. Слід підкреслити, що новий епізод захворювання виникає самостійно і не пов`язаний з неадекватно проведеної резекцією. Незважаючи на те що частота настання рецидивів досить велика і в середньому хворі потребують операції кожні 10 років, хірургічне лікування вважається високоефективним підходом до усунення симптоматики захворювання та підвищенню якості життя пацієнтів, коли медикаментозна терапія не дає бажаного ефекту.

Балонна дилатація клубово-товстого сегмента зазвичай використовується для усунення локалізованих стриктур анастомозу і є методом вибору. В найближчому післяопераційному періоді успіх відзначається в 60-80% (ризик перфорації становить 2-11%). У віддалених термінах спостереження позитивні результати відзначаються в 40-60%.

Множинне ураження тонкої і клубової кишки

Ізольоване ураження тонкої кишки зустрічається виключно в термінальному відділі клубової кишки, який можна успішно піддати економною резекції. Більш поширений запальний процес формує стриктури протягом усієї тонкої кишки, що може призводити до розвитку кишкової непрохідності. В останньому випадку пацієнти потребують проведення множинної резекції. При цьому значно зростає ризик розвитку синдрому резецированного кишечника. При спробах зберегти максимальну довжину кишечника сформувалася нова концепція стріктуропластікі. В даний час ця техніка використовується максимально широко, коли це представляється можливим. Ідеальним випадком для застосування пластики є коротка стриктура з фіброзними змінами. Однак операція здійсненна і при протяжності ураження аж до 10-15 см. При наявності протяжної стриктури з активним запальним процесом краще виконати резекцію ураженого сегмента за умови, що залишається довжини тонкої кишки досить. Як правило, половині хворих виконується поєднання стріктуропластікі з сегментарної резекцією.

Стріктуропластіка виконується приблизно за тими ж принципами, що і пілоропластика. Традиційно використовується пластика по Гейніке- Микуличі (Heineke-Mikulicz). У невеликому числі випадків, коли має місце протяжна стриктура, але при цьому потрібно її збереження, застосовується пластика по Фіннею (Finney) або Джабулею (Jaboulay). При протяженном рівномірно звуженому сегменті кишечника використовується ізоперісталь- тическая техніка за типом «бік у бік», описана Мічелассі (Michelassi). Нещодавно описана модифікація даної пластики. При цьому ділянка нормальної тонкої кишки, розташованої вище стриктури, фіксується дистальніше з накладенням анастомозу «бік у бік» з запаленим сегментом. Метою обхідного анастомозу є зниження ризику подальшого прогресування стенозу. У більшості випадків пацієнт в своєму житті має 3-4 стріктуропластікі, але в деяких ситуаціях їх кількість може доходити до 10-15. Стріктуропластіка виконується за допомогою катетера Фолея, який заводиться в кишку через ентеротоміческое отвір, після чого балон роздувається і тягнеться в зворотному напрямку. Після роздування балона його діаметр збільшується до 25 мм. Під час проведення операції ідентифікувати місце звуження кишки досить проблематично, тому для полегшення завдання можливе використання мармурового, металевого або дерев`яного кулі 25 мм в діаметрі, який поміщають в кишку для виявлення стриктур.

Результати застосування стріктуропластікі показують, що дана методика є безпечною і ефективною технікою. Частота розвитку післяопераційних септичних ускладнень досягає 4-5%, тоді як полегшення симптомів захворювання відзначається у 98-99% хворих. Кровотеча з місця пластики розвивається в 5-9%, але, як правило, воно успішно зупиняється при використанні звичайних консервативних заходів. Повторне виконання стріктуропластікі після проведення першої маніпуляції потрібно через 40 міс в 13-20% випадків, через 54 міс - у 44% хворих і через 107 міс - у 44% хворих. Як після виконання стріктуропластікі, так і обмеженою резекції кишечника, потреба в повторних втручаннях залишається приблизно однаковою. Тільки в 2-4% при рецидив захворювання стріктуропластіка виконується в тому ж самому сегменті. У більшості ж випадків стриктури розвиваються в нових відділах шлунково-кишкового тракту.

Свищ і АБСЦЕСИ ПРИ ХВОРОБИ КРОНА

Частота розвитку свищів у пацієнтів з хворобою Крона становить близько 30%. За даними спеціалізованих центрів, на частку внутрішніх свищів припадає близько 40%, 40% складають зовнішні і 20% - змішані. Свищі можуть розвиватися як спонтанно, так і після оперативного втручання. Пізніше всі вони переходять в зовнішні свищі. У 60% випадків спільно зі свищом виявляється абсцес. У спеціалізованих установах лікування даної патології проводиться успішно. Більш ніж в 95% випадків відбувається закриття свищів. Однак при невдачі після остаточної спроби закриття свища за допомогою хірургічних методів летальність може досягати 50%.

Кишково-шкірні свищі і внутрішньочеревні абсцеси

Пацієнти з хворобою Крона, у яких розвиваються кишково-шкірні свищі, вимагають індивідуального і багатопланового підходу. Внутрішньочеревні абсцеси, які самостійно розкрилися назовні, як правило, перетворюються в свищ. Коли ж у пацієнта одночасно є поєднання абсцесу з свищом, необхідно перевести цей комплекс в добре дренується свищ. Свищі, як спонтанні, так і післяопераційні, формуються по лінії тканин з мінімальною міцністю. Дуже часто це рубцева тканина операційного розрізу і місць постановки дренажів.

Основоположні принципи лікування свищів

Відео: Хірургічне лікування хвороби Крона

Хоча спонтанні і післяопераційні свищі поводяться по-різному, існують схожі принципи лікування даної патології. Послідовність кроків ведення хворих представлена нижче.

• Необхідно створити сприятливі умови для загоєння свищів. Потрібні корекція електролітних порушень, відновлення рівня гемоглобіну. Контроль септичного стану проводиться за допомогою відкритого або черезшкірного дренування і призначення антибіотиків. Зрідка може знадобитися вимикання ділянки кишечника з накладенням стоми. При вираженому виснаженні хворого і наявності сепсису ніколи не варто намагатися проводити реконструктивних втручань і накладення анастомозів. Захист шкірного покриву від свищуватого вмісту здійснюється за допомогою накладення спеціальної стоми.

Існує думка, що використання аналогів соматостатину призводить до зменшення кількості виділень з нориць. Однак в клінічних дослідженнях ці очікування не підтвердилися.

• Необхідно налагодити адекватне харчування хворого за допомогою ентеральних або парентеральних методів.
• Необхідно налагодити психологічну підтримку хворих.
• Пацієнт повинен бути мобілізований. Якщо очевидно, що свищ закриється на тлі консервативної терапії або виник в післяопераційному періоді, необхідно почекати протягом 6 тижнів. Якщо свищ не закрите протягом 12 тижнів, швидше за все, самостійно він не закриється. Спонтанне закриття свища неможливо, якщо:

• свищ бере свій початок від ураженого сегмента кишечника;
• область розпаду кишки, в якій стався, прорив гною, перевищує більше 50% діаметра кишечника;
• є дуже короткий канал або зв`язок між шкірою і слизової кишечника-Про дистальніше свища є обструкція кишки.

Необхідно уникати проведення ранніх і повторюваних досліджень, за винятком тих випадків, коли вони дійсно можуть змінити тактику ведення хворого.

Спонтанні кишково-шкірні нориці

На думку деяких авторів, при хворобі Крона уражену ділянку кишечника вимагає видалення. Прихильники даної теорії схиляються до виконання раннього втручання, виходячи з таких моментів:

• свищ ніколи не закривається спонтанно;
• немає підозр, що недавно виконана лапаротомія є причиною будь-яких проблем;
• перфорація кишечника відбувається повільно, а септичний вогнище в черевній порожнині зазвичай локалізована, що зменшує системні прояви;
• незважаючи на те що необхідно прагнути стабілізувати загальний стан і нутрітивного баланс пацієнта до операції, активну стадію хвороби Крона необхідно обмежити усіма доступними засобами.

післяопераційні свищі

На противагу спонтанним післяопераційні свищі, як правило, закриваються самостійно при проведенні консервативної терапії. Це частково пояснюється попереднім видаленням ураженого сегмента кишечника. Обов`язковою умовою загоєння є відсутність обструкції просвіту кишечника нижче свища. Однак часто хворі сильно виснажені і мають значну обсіменіння мікрофлорою черевної порожнини. Зазвичай виконують дренування. Зрідка може знадобитися проведення відкритого втручання і навіть накладення лапаростоми.

внутрішньочеревні свищі

Даний тип свищів, як правило, утворюється спонтанно. Первинний дефект може виникати в будь-якій частині ураженої захворюванням кишки, але найбільш часто дана патологія локалізується в ілеоцекальному кутку. Правила ведення даної форми свищів такі ж, як були описані раніше для інших форм, але пацієнти з цією патологією одужують швидше, а клінічні прояви захворювання менше. Близько половини фістул діагностуються клінічно. Інша частина виявляється під час операції. Наявність свища має бути завжди запідозрено між двома злиплими петлями кишечника. Вторинне отвір фістули може відкриватися в шлунок, дванадцятипалу кишку, піхву, фаллопієві труби, сечовід або сечовипускальний канал, але найбільш частою локалізацією є тонка і сигмовидна киш
ка, сечовий міхур. Високі вагінальні свищі переважно утворюються з прямої кишки, але іноді вони можуть прориватися і з клубової кишки.

Хірургічна тактика включає проведення одночасної резекції первинного дефекту і свища з накладенням анастомозу, а також часто тільки просте закриття вторинного дефекту. Виняток становить дванадцятипала кишка. При наявності клубово-сигмовидної свища виконання перед операцією колоноскопії дозволяє уникнути повторного втручання при упущеної раніше діагностиці ураження сигмовидної кишки. Однак потреби в проведенні резекції вдруге залученої сигмовидної кишки зазвичай не виникає. Якщо в області вторинного дефекту товстого кишечника є запальний процес, проксимально поразки доцільно накласти тимчасовий обхідний анастомоз. Ретельно сплановане оперативне втручання дозволяє досягти хороших результатів лікування з низькою частотою вторинного освіти свищів.

Спонтанні незалежні перфорації в тонкий кишечник або товсту кишку

Спонтанні перфорації спостерігаються приблизно у 1% пацієнтів з хворобою Крона із залученням тонкої і товстої кишки з однаковою частотою. Як правило, дана патологія розвивається в середньому через 3 роки після встановлення діагнозу. Кращі результати оперативного лікування спостерігаються в перші 24 год від виникнення перфорації з виконанням резекції ураженого сегмента і виведенням кінців кишки на черевну стінку. Пацієнти, які отримують гормональну терапію, мають потребу в проведенні ретельного обстеження, так як у них клінічна симптоматика захворювання може бути стерта.

Хірургічне лікування хвороби КРОНА ПРИ ПОРАЗКУ товстого кишечника І прямої кишки

показання

Якщо показаннями для хірургічного лікування при ураженні тонкої кишки в основному є різного роду ускладнення, оперативне лікування при ураженні товстої кишки застосовується в разі тривалого, що не контрольованого медикаментозними методами перебігу хвороби. Потреба в операції і вибір техніки втручання визначаються протяжністю ураження. При тривалому спостереженні за 507 пацієнтами з хворобою Крона сегментарні ураження були виявлені у 40%, ураження лівих відділів товстої кишки - у 26% і тотальне ураження - у 31% пацієнтів. У періанальної зоні процес була локалізована о 37% випадків. Після 10 років спостереження з моменту встановлення діагнозу потреба в обширні хірургічному втручанні виникла у половини пацієнтів, в 25% випадків була накладена ілеостома. В іншому великому дослідженні необхідність хірургічного втручання виникла у 70% пацієнтів з тотальним ураженням товстого кишечника і тільки у 29% - з сегментарним ураженням ободової кишки або аноректальної локалізацією. З пацієнтів, які страждають важким колітом, 60% піддавалися медикаментозної терапії і, в свою чергу, з них у 60% вдавалося підтримувати ремісію. Отже, приблизно 60% пацієнтів з важким колітом потрібна колектомія протягом 1-2 років з моменту початку захворювання.

Невідкладна колектомія при хворобі Крона

Колектомія, виконана за екстреними показаннями, становить до 8% з усіх виконуваних при хворобі Крона колектомій. Показаннями для цієї операції є токсична дилатація, кровотеча, перфорація і тяжкий перебіг коліту, що не піддається медикаментозної терапії. При хвороби Крона токсична дилатація ускладнює коліт в 4-6% випадків і ілеоколіт в 1% випадків. Летальність при ній досягає 10%. Якщо медикаментозна терапія дає результат протягом 48-72 год і невідкладної операції вдається уникнути, рекомендується виконати отсроченную колектомію. В іншому випадку загострення токсичного коліту протягом року можливо з імовірністю 50%, а медикаментозна терапія практично неефективна. Важке кровотеча і перфорація виникають у пацієнтів з колітом приблизно з однаковою частотою, вражаючи близько 1% хворих. У таких ситуаціях лікування зазвичай зводиться до тотальної колектомій і накладенню ілеостоми. Кукса прямої кишки для безпеки зазвичай виводиться назовні, хоча може бути підшиті до крижового мису, особливо при невеликій прямій кишці.

Екстирпацію прямої кишки рекомендується відкласти до того моменту, коли стан пацієнта буде відносно задовільним, але іноді її доводиться виконувати достроково через розвиток тяжкої кровотечі. Після невідкладної колектомій в 60% випадків була потрібна більш пізня екстирпація прямої кишки в зв`язку з поразкою аноректальної зони. Збереження прямої кишки небажано ще й у зв`язку з існуючим ризиком малігнізації в ректальної культі. У деяких випадках можливе накладення неповної (петлевий) ілеостоми при тяжкому перебігу коліту. Це дозволяє домогтися клінічних поліпшень у 87% пацієнтів, і приблизно у половини з них на перших порах стому вдається закрити, але тільки 20% обходяться без загострень при середньостроковому спостереженні.

сегментарна колектомія

Сегментарне ураження товстого кишечника зустрічається менш ніж у 10% пацієнтів з хворобою Крона, а сегментарна колектомія показана 4-10% потребують оперативного лікування. Типове показання до сегментарної колектоміі - наявність локальної стриктури. Іноді її застосовують з діагностичною метою. Частота рецидивів схожа з такою при сегментарному ураженні тонкого кишечника (табл. 9-1).

Тотальна колектомія і накладення илеоректального анастомозу

У 25% пацієнтів, яким показана колектомія в зв`язку з хворобою Крона, є ректальна недостатність при нормальній роботі сфинктерного механізму. Таким пацієнтам показано накладення ІРА, що дозволить налагодити задовільне функціонування і уникнути формування ілеостоми. Зазвичай дистальний рівень резекції визначається зоною ураження, виявленої при ендоскопії. Пацієнтам вдається досягти задовільної функції навіть при наявності проктиту або легкого перианального поразки. Дуже важливо максимально зберегти пряму кишку, так як при цьому зберігається накопичувальна функція. Якщо обсяг кишки не перевищує 150 мл, функціональний результат не завжди задовільний. Якщо існують сумніви з приводу наявності ректальних або періанальних поразок або якщо пацієнт на момент операції знаходиться у важкому стані, процедуру можна виконати в два етапи.

Клінічне вилікування настає у 43-60% хворих при 10-річному спостереженні. Навіть ті пацієнти, яким ІРА були, врешті-решт, видалені, протягом 4-5 років володіли цілком задовільною функцією без накладення стоми, що особливо важливо в підлітковому і молодому віці.

Негерметичність анастомозу виникала приблизно в 5% випадків. У більшості пацієнтів стілець був 5-6 разів на день, оволодіння повним контролем над функцією прямої кишки наставала протягом 10 років у 60% пацієнтів. Виникнення періанальної патології зазвичай ставало причиною для екстирпації прямої кишки.

Тотальна колектомія і ілеостомія при хворобі Крона

Крім показань, описаних вище, ця операція може бути виконана також при значному ураженні аноректальної зони, якщо ви хочете досягти загоєння рани промежини. Можливо, що при тривалому неефективному медикаментозному лікуванні ректальної дисфункції екстирпація прямої кишки - найпростіший спосіб досягти полегшення стану, але залишається відкритим питання про дійсну ефективності цього методу лікування. Колектомія і ілеостомія можуть також використовуватися у випадках, коли пацієнт не може бути підданий одностадійної проктоколектомія через високий операційного ризику. У популяційних дослідженнях було виявлено, що близько 7% пацієнтів з хворобою Крона перенесли колектомію з ілеостоміей і близько половини з них в подальшому були піддані екстирпації прямої кишки в зв`язку з аноректального ураженнями. Якщо пряма кишка зберігається, необхідно проводити постійне онкологічне спостереження.

Відео: