Комбіновані полівальвулярние пороки - звукова симптоматика набутих вад серця
Як було зазначено на початку книги, під комбінованими полівальвулярнимі вадами ми розуміємо лише ті вади, при яких виявляються ураженими два або три клапанних отвори.
За нашими статистичними даними (матеріали аутопсії), мітральному-аортальні пороки становлять 44,2% усіх пороков- митрально-трикуспідального - 9,8%, митрально-трикуспидальная-аортальние- 10,9%, інші - 5,7%.
Вище ми привели опис звукової симптоматики окремих вад серця. Це полегшує аускультативна і фонокардіографічне діагностику комбінованих вад, при яких аускультативні дані, які характеризують кожну порок окремо, залишаються в основному незмінними. Найважливіше завдання полягає в тому, щоб диференціювати звукові явища, які виходять із інших клапанів, але «набігають» по
току крові або по провідності шумів на звукові явища, що виникають в «законному» місці. Тут потрібен великий талант лікаря, вислуховує хворого, вміння точно оцінювати шумову симптоматику ізольованого пороку і на основі цього аналізувати дані аускультації при різних комбінаціях вад, вислуховування в різних точках з обов`язковим дослідженням за динамікою і тембром шумів і тонів по всій поверхні серця і навіть за її межами визначає успіх такого аналізу. Само собою зрозуміло, що і тут, як при простих пороках, повинні враховуватися дані докладного клінічного дослідження хворого.
Найголовніше для досліджує лікаря - дотримання принципу «аускультативного реалізму», т. Е. Точна реєстрація за все, що вислуховується у кожного отвору: зміна звуків, їх «тембр» і т. Д. Спрощенства і поверхневий схематизм можуть тільки зашкодити справі.
Завдання цього розділу полягає в тому, щоб продемонструвати методичну систему аускультативного аналізу найбільш поширених комбінованих вад серця.
Крім того, ми будемо грунтуватися в диференціації звукових явищ серця при комбінованих вадах на аналізі фонокардіограм з урахуванням їх зміни при зйомці на різних точках. Якщо аускультація в силу взаємної маскування шумів і тонів не завжди дозволяє їх диференціювати, то фонокардіографічне дослідження з використанням частотних фільтрів дає можливість це зробити.
НЕДОСТАТНІСТЬ ДВОСТУЛКОВОГО клапану І НЕДОСТАТНІСТЬ КЛАПАНІВ АОРТИ
У верхівки вислуховується гучний конкретний систолічний шум, майже закриває I тон- шум проводиться в ліву пахвову область. Тут же прослуховується нерідко діастолічний шум, який більш чітко сприймається в області III-IV ребер по парастернальной лінії. Цей діастолічний шум може бути віднесений за рахунок поєднання мітральноїнедостатності з мітральнимстенозом, але він має цілком певну характеристику diminuendo (decrescendo) - хоча він вислуховується у верхівки серця, його слід віднести до шуму недостатності клапанів аорти. Правильність такої концепції підтверджується тим, що діастолічний шум того ж характеру вислуховується в 5-й точці Боткіна - Ерба. Тут констатується його punctum maximum. Далі діастолічний шум того ж характеру вислуховується і трохи вище і правіше, аж до другого міжребер`я справа (біля краю грудини).
Однак нерідко справа ускладнюється тим, що на певній ділянці у верхівки вислуховується пресистолический шум- в комбінації з діастолічним шумом він може навести на думку про мітральному стенозі (в комбінації з недостатністю). Однак відсутність хлопающего залишку I тону, роздвоєння II тону, а також поверхневий невібріруюшій характер Пресістоліческій шуму, його «ефемерність», «стислість» дозволяють запідозрити феномен Флінта. Найголовніше ж полягає в наступному: хоча діастолічний шум вислуховується у верхівки, він має характеристику, властиву тільки диастолическому шуму аорти - це спадаючий, м`який, що ллється шум, який дослідне вухо ніколи не віднесе до диастолическому шуму мітральногостенозу. У цьому дослідник ще більше переконується, коли він просуває стетоскоп вище-тут шум, повністю зберігаючи свій тембр, стає все більш і більш чітким диастолическим шумом diminuendo аортальнийнедостатності.
Разом з тим при вислуховуванні серця у його заснування звертає на себе увагу систолічний шум дещо іншого характеру, ніж у верхівки, - більш короткий і дме. Це звичайний «супроводжуючий систолічний шум» аортальнийнедостатності. Тут же можна дати і характеристику II тонів: II тон на легеневої артерії посилений, на аорті ослаблений і закритий диастолическим шумом.
На закінчення додамо, що в разі будь-яких сумнівів і взагалі для конфірмації діагнозу слід використовувати всі необхідні методи клінічного дослідження, при яких при наявності даної комбінації виявляється митри серце зі збільшеним длинником і випинається предсердной дугою з розширенням висхідної аорти.
СТЕНОЗ лівого атріовентрикулярного отвору І НЕДОСТАТНІСТЬ ДВОСТУЛКОВОГО КЛАПАНА-
НЕДОСТАТНІСТЬ КЛАПАНІВ АОРТИ
При цій комбінації повторюються аускультативна симптоматика попереднього комбінованого пороку, а також відповідні дані органометрії і електрокардіографії.
Тут треба зазначити, що у верхівки серця визначаються поряд з мітральним систолічним шумом чіткий пресистолический шум, роздвоєння II тону (клацання відкриття мітрального клапана). Мезодіастолічний шум мітрального стенозу діагностується аускультативно і на фонокардиограмме. Особливу увагу при аускультації потрібно звертати на такі дані: діастолічний шум мітрального стенозу вислуховується над верхівкою у вигляді грубуватого шуму типу «и-и-и» з пресистолическим усіленіем- протодиастолический аортальний шум вислуховується також нерідко по лівому краю грудини до п`ятого міжребер`я і вліво аж до верхівки, однак його punctum maximum визначається в 5-й точці, і він має характерний м`який «тембр» diminuendo.
СТЕНОЗ лівого атріовентрикулярного отвору І НЕДОСТАТНІСТЬ КЛАПАНІВ АОРТИ
Аускультативна симптоматика реєструється при цьому комбінованому пороці в наступній формі.
У верхівки серця визначаються типова мелодія мітральногостенозу і нерідко характерний, але слабкий протодиастолический шум diminuendo з аорти.
Іноді констатується невеликий дме систолічний шум, що залежить від так званої «Мітралізація» (миогенной дилятацииправого лівого жепудочка з розвитком функціональної недостатності мітрального клапанного апарату) і від передачі до верхівки систолічного супроводжуючого шуму аорти. Змішати пресистолический шум з феноменом Флінта тут ще важче, ніж у попередній комбінації, так як добре визначається у верхівки грюкання I тон досить високого тембру, часто вислуховується клацання відкриття мітрального клапана, так само як акцент і розщеплення II тону на легеневої артерії. Разом з тим в 5-й точці і біля основи серця чути типовий діастолічний шум diminuendo. Якщо навіть розвивається мерехтіння передсердь, то характерна мелодія мітральногостенозу залишається, зникає лише виражений пресистолический шум (невелике коротке Пресістоліческій посилення ми часто сприймаємо вухом).
Нарешті, мітральний стеноз підтверджується в цій комбінації ретельним вивченням конфігурації серця, виявленням в правому косому положенні збільшення лівого передсердя, особливо після контрастування стравоходу (збільшене передсердя викликає зміщення стравоходу).
НЕДОСТАТНІСТЬ ДВОСТУЛКОВОГО клапану І стеноз устя аорти. СТЕНОЗ лівого атріовентрикулярного отвору І стеноз устя аорти. ПОРАЗКА мітрального клапана (СТЕНОЗ І НЕДОСТАТНІСТЬ)
І стеноз устя аорти
З цих комбінацій найбільш часто зустрічається поєднання стенозу гирла аорти з мітральнимстенозом.
Встановлення при стенозі гирла аорти мітральноїнедостатності тільки по шумовий симптоматиці майже неможливо. При обох пороках визначається систолічний шум, при цьому вібруючий гучний аортальний шум повністю закриває мітральний- по провідності аортальний шум теж перекриває ареал мітрального, він, так само як і мітральний шум, йде в ліву пахвову область і вправо. Залишається апелювати тільки до двох додаткових ознаках: збільшення лівого передсердя і правого шлуночка, а також роздвоєння II тону з його акцентом (тут мається на увазі легкий стеноз мітрального фіброзного кільця, який не можна виключити в будь-якому випадку мітральноїнедостатності). Аускультативно картина при комбінації двох стенозов- аорти і мітрального - нескладна: на верхівці мелодія мітральногостенозу, у аорти - характерний рокочучий систолічний шум,
Мітрального-трикуспідального та мітральний-аортальний-трикуспідального ПОРОКИ
Комбінація класичних мітрального і митрально-аортального вад з недостатністю тристулкового клапана зустрічається, як вказувалося вище, досить часто (за нашою статистикою - в 20,7%, за даними Б. А. Черногубова - в 20,4%). При цьому мітральноаортально-трикуспидальная комбінація зустрічається дещо частіше (10,9%), ніж митрально-трикуспидальная (9,8%).
Приєднання органічної недостатності тристулкового клапана (стеноз правого атріовентрикулярного отвору зустрічається рідше) в результаті рецидивуючого ревматизму значно ускладнює семіотику і ускладнює клінічну картину пороку (В. Ф. Зеленін). У аускультативном плані до основної симптоматики класичного митрально-аортального пороку приєднується систолічний шум трикуспідального недостатності. Оскільки у зазначених хворих є систолічний шум мітральної недостатності і оскільки характеристика (тембр) трикуспидального систолічного шуму ідентична мітральному, їх диференціація видається неможливою. Тому трикуспідальний порок часто залишається нерозпізнаним. Його треба завжди шукати, про нього треба пам`ятати - тоді помилок буде менше.
При диференціальної діагностики слід звертати увагу на поширення шуму вправо і вниз до області мечоподібного відростка, але, звичайно, найголовніше - це мати на увазі всі ті додаткові клінічні симптоми і дані інструментального обстеження, які висвітлені нами окремо в розділі про трикуспідального пороках. Їх наявність при тому чи іншому класичному пороці дозволяє твердо встановити діагноз комбінації останнього з трикуспидальная пороком.
На закінчення ми вважаємо за необхідне зупинитися на дуже важливому питанні - про записи аускультативних явищ в історіях хвороби у хворих з пороком серця.
Нерідко лікарі вдаються до неприпустимих спрощень, «адаптуючи» опис аускультативной сімптома-
тики до діагностується клапанного пороку. Тим часом об`єктивно аускультативні явища мають більш широкий діапазон - вони визначаються у багатьох клапанних отворів, і лікарю необхідно диференціювати їх за максимальною чутності в тій чи іншій зоні, по проведенню, по «тембром».
Наведемо кілька прикладів, які мають на увазі дати відповідні методичні вказівки щодо правильної записи аускультативних симптомів при вадах серця.
- Діагноз: недостатність двостулкового клапана. Запис даних аускультації: «Систолічний шум на верхівці і акцент II тону на легеневої артерії». Насправді ж слід зазначити характер систолічного шуму на верхівці, його punctum maximum, далі вказати, як він передається в пахвову область-вказати, що систолічний шум того ж характеру, але менш гучний вислуховується у легеневої артерії, що в другому міжребер`ї справа, у краю грудини, вислуховується ще слабший шум того ж характеру і, нарешті, у місця аускультації тристулкового клапана визначається той же систолічний шум, але гучніший, ніж біля основи серця (передається зліва). Далі повинні бути зареєстровані дані про стан тонів.
Перший тон на верхівці закритий шумом. II тон кілька посилений і розщеплений. I тон на легеневої артерії приглушений, прикритий шумом, II тоніна легеневої артерії посилений (акцентований) - I тон на аорті кілька приглушений, II тон - без особенностей- I тон на тристулковому клапані ледь визначається, II тон - нормальний.
- При комбінації, наприклад, мітральногостенозу з недостатністю клапанів аорти запис буває зазвичай ще більш некваліфікованої, вона ні в якій мірі не відображає істоти звукових явищ при цьому комбінованому пороці.
В історії хвороби зазвичай коротко записується: «На верхівці серця визначається діастолічний шум з пресистолическим посиленням, грюкання I тон, роздвоєння II тону, на аорті діастолічний шум». Насправді аускультіруемие звукові явища набагато складніше, ніж записано в цій спрощеної характеристиці.
Слід зробити такий запис: «На верхівці пресистолический шум, грюкання I тон і тон відкриття мітрального клапана- тут же вислуховується м`який діастолічний шум diminuendo, що відноситься до аорте- цей шум того ж« тембру »найкраще чути в 5-й точці - у прикріплення III ребра до грудини. На легеневої артерії кілька посилений I тон і акцент II тону з роздвоєнням. Тут же разом з акцентованим II тоном вислуховується шум diminuendo того ж характеру, що і в 5-й точці, але ледь чутний. По середині грудини і в другому міжребер`ї справа чути систолічний шум і діастоліческій- останній - у другому міжребер`ї справа - того ж характеру, що і в 5-й точці, але дуже слабкий. Нижче, в звичайному місці аускультації тристулкового клапана, - ритм мітральногостенозу з роздвоєнням II тону і ледь чутний провідний діастолічний шум недостатності клапанів аорти ».
