Зміни фонокардіографічне симптоматики у хворих мітральнимстенозом після комиссуротомии - звукова симптоматика набутих вад серця
У перші роки після успішного розвитку мітральної комиссуротомии терапевтів, які досліджують оперованих хворих, вражав факт повного або майже повного збереження звукової симптоматики мітральногостенозу у віддаленому післяопераційному періоді *. Однак поглиблене вивчення цього питання, в якому велику роль зіграло фонокардіографічне дослідження, дозволило знайти пояснення цьому «парадоксального» факту.
* У найближчі дні після операції в результаті падіння контрактільнрй функції міокарда, розвитку перикардиту і ряду, інших причин митральная симптоматика зникає. Оцінка змін фонокардіограмми в зв`язку з даними клініки повинна проводитися через 3-4 тижні після операції.
Дійсно, вивчення динаміки фонокардіограмми у хворих до і після мітральної комиссуротомии показує, що нерідко при безсумнівному клінічному ефекті зберігаються ті чи інші ознаки мітрального стенозу. Розглянемо кожен з них окремо.
Збільшена амплітуда I тону нерідко зберігається і після ефективної комиссуротомии. При обліку генезу посиленого (хлопающего аускультативно) I тону, на якому ми зупинялися вище, цей факт знаходить просте пояснення: зберігається склероз стулок мітрального клапана, а усувається лише вкорочення їх вільного краю.
У зв`язку з цим досить цікаві дані Е. Н. Дембовський, яка у ряду хворих не зазначила зв`язку між зниженням амплітуди I тону і ступенем розширення мітрального отвору. Треба думати, що у цих хворих провідним фактором в освіті посиленого I тону є склероз стулок мітрального клапана. У цьому світлі стає зрозумілим і збереження після комиссуротомии тону відкриття мітрального клапана. Адже його поява при мітральному стенозі також пов`язано зі склерозированием стулок (рис. 98).
Найбільшу динаміку після комиссуротомии дає діастолічний (пресистолический) шум. Безсумнівно при достатньому розширенні отвору діастолічний шум слабшає, іноді повністю зникає.
За даними Е. М. Дембовський, на великій кількості спостережень встановлено, що у віддаленому післяопераційному періоді спостерігається значне ослаблення діастолічного шуму, аж до повного його зникнення (у 28%, частіше у хворих з пресистолическим шумом). Е. Н. Дембовська правильно підкреслює, що така динаміка спостерігається у хворих з малозміненому клапанами.
У ряду хворих після ефективної комиссуротомии зберігається, а іноді навіть посилюється діастолічний шум. При поясненні цього факту слід враховувати наступні обставини:
- Грубі деформативні зміни стулок мітрального клапана і хордального апарату, здатні самі по собі викликати завихрення потоку крові і, отже, діастолічний шум не усувається при розширенні отвору.
- Поліпшення контрактильной функції лівого передсердя, збільшення потоку крові в діастолі також сприяють посиленню шуму.
- Навіть при самому повноцінному розриві комиссур повністю не усувається мітральний стеноз, бо останній обумовлений не тільки спаяніем комиссур, але і фіброзом мітрального кільця.
Мал. 98. Фонокардиограмма через 4 роки після ефективної мітральної комиссуротомии (а, б, в - різні комбінації частотних характеристик). Визначається: велика амплітуда I тону, R - I тон = 0,08 секунди, тон відкриття мітрального клапана (OS) - II - 05 = 0,09 секунди, невеликої амплітуди діастолічний шум із слабким пресистолическим посиленням і невеликої амплітуди систолічний шум.
Мал. 99.
а - музичний систолічний шум (правильної форми рівномірні осциляції на середньочастотному - Л / і аускультативном - Н каналах), який змінює свою форму і інтенсивність в різних серцевих циклах у хворого з щелевидной формою мітральногостенозу і чорнозем гітаціей- про, -після митральном комис ур то ії систолічний шум і регургітації
зникли.
Нарешті, слід зупинитися на позитивну динаміку інтервалів Q - I тон і II - OS. Вони безсумнівно відображають поліпшення гемодинаміки після комиссуротомии. Зменшення інтервалу Q - I тон і збільшення інтервалу II - OS відзначається більшістю вітчизняних і зарубіжних авторів. Однак відсутність у ряді випадків динаміки цих інтервалів також слід пояснювати грубими анатомічними змінами клапанного апарату.
Що стосується систолічного шуму при наявності регургітації, то якщо така зникає після комиссуротомии в результаті повноцінного змикання стулок клапана, зникає і систолічний шум (рис. 99). Збереження, посилення або поява регургітації після комиссуротомии веде відповідно до збереження, посилення або появи систолічного шуму.
При «систолічною формі» мітральногостенозу нерідко спостерігається майже повне зникнення різкого систолічного шуму на верхівці серця, що може бути пояснено зменшенням струму через легеневу артерію, т. Е. Відсутністю умов для відносного стенозу її.
В цілому оцінка змін фонокардіограмми після мітральної комиссуротомии повинна проводитися з урахуванням всіх хірургічних і клінічних даних. Безсумнівно, що тут хірургічні дані мають велике значення: ступінь і спосіб розширення отвори, вираженість анатомічних змін (діафрагмальний і воронкоподібний стенози, кальциноз).
Повноцінна ефективна коміссуротомія при інших рівних умовах, звичайно, дає велику позитивну динаміку фонокардіограмми. За даними С. А. Колесникова і Л. М. Фітільова, радикальніше, дозоване і менш травматично поділ спаяних комиссур розширником Дюбо при застосуванні чрезжелудочкового доступу частіше дає зникнення діастолічного шуму і систолічного шуму, пов`язаного з регургітацією, ніж при палацовий комиссуротомии.
