Фонокардіографічне симптоматика при ураженні тристулкового клапана - звукова симптоматика набутих вад серця
Фонокардіографічне симптоматика відносної і органічної недостатності тристулкового клапана, за нашими даними, не має відмінностей. На це вказує також І. В. Шабан.
Провідним симптомом цієї вади є систолічний шум середньої або великої інтенсивності, що реєструється біля основи мечоподібного відростка, але нерідко (в силу великої гіпертрофії правого шлуночка і ротації серця) у лівого краю грудини і в області верхівки серця. За формою шум найчастіше стрічкоподібний або наростаючий до II тону (рис. 118). Нерідко шум посилюється при зйомці на висоті вдиху і в положенні хворого на правому боці (на відміну від мітрального систолічного шуму). Іноді шум виявляється тільки при цих прийомах (рис. 119).
При недостатності тристулкового клапана може визначатися III тон (ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ генезу).
Великі труднощі становить фонокардіографічне діагностика трикуспідального стенозу, однак безсумнівно вона має ряд істотних переваг перед аускультативной діагностикою цієї вади. Труднощі діагностики трикуспідального стенозу зумовлені низкою обставин.
По-перше, трикуспідальний стеноз, як відомо, ніколи не буває ізольованим. Він завжди поєднується з іншим клапанним поразкою, найчастіше за все мітральнимстенозом. «Подібність» звуковий симптоматики цих вад і близькість проекції мітрального і трикуспідального клапанів ускладнюють диференціацію тонів і шумів.
По-друге, у випадках помірного стенозу, мабуть, ця симптоматика мало виражена. Площа правого атріовентрикулярного отвору більше площі мітрального отвору, але його невелике звуження швидко призводить до вже помітним порушень гемодинаміки (слабке .Право передсердя). Однак невелике звуження отвору не створює ще умов для реалізації діастолічного шуму для запізнювання закриття трикуспідального клапана. Генез основний звуковий симптоматики трикуспідального стенозу аналогічний такому при мітральному стенозі.
Аналіз наших даних фонокардіографіческого дослідження у 25 хворих трикуспідального стенозу показав, що його звукова симптоматика реєструється 
Мал. 118. Інтенсивний пансистолічний шум, наростаючий до II тону на підставі мечоподібного відростка при недостатності трехстьорчатого клапана.
на підставі мечоподібного відростка, зліва і справа у нижнього краю грудини.
Мал. 119. Різке посилення систолічного шуму трикуспідального недостатності при зйомці фонокардіограмми на висоті вдиху в положенні хворого на правому боці.
а - слабкий, регресний систолічний шум на підставі мечоподібного відростка при зйомці фонокардіограмми на видиху в положенні хворого на спіне- б - інтенсивний, наростаючий до II тону систолічний шум при зйомці фонокардіограмми на висоті вдиху в положенні хворого
на правому боці.
Збільшена амплітуда I тону біля основи мечоподібного відростка і праворуч у нижнього краю грудини (відповідна аускультативно визначається плескати I тону) була виявлена нами у 12 хворих, причому тільки у 3 вона перевищувала амплітуду I тону в мітральної області. 
Мал. 120. Фонокардиограмма при трикуспидальном стенозі: перший тон розщеплений (7Л_ і 1Б), визначаються невеликої інтенсивності систолічний та діастолічний шуми.
Розщеплення I тону при трикуспидальном стенозі пов`язано з виявленням посиленого тони закриття тристулкового клапана. При цьому час запізнювання закриття трикуспидального і мітрального клапанів може бути різним, що і веде до появи розщеплення I тону (рис. 120). Нами розщеплення I тону в мітрального і трикуспідального області виявлено у 13 хворих. Інтервал між першим (1А) і другим (1Б) компонентами був в межах 0,03-0,04 секунди. Інтервал Q - IA коливався від 0,06 до 0,10 секунди, a Q - 1Б - від 0,09 до 0,14 секунди.
Тон відкриття тристулкового клапана, за даними Коссман (Kossmann), може бути диференційований від тону відкриття мітрального клапана на підставі різної величини інтервалу II - 05 в мітрального і трикуспідального області, а також на підставі більшої амплітуди цього тону в трикуспидальной області. Користуючись цими критеріями, ми визначили тон відкриття тристулкового клапана у 12 хворих. У 7 з них інтервал II - 05 в мітрального і трикуспідального області мав різницю в 0,02 секунди, причому у 3 хворих його амплітуда була більшою в трикуспидальной області. Величина II - 05 для тристулкового клапана коливалася в межах від 0,04 до 0,08 секунди.
У решти 5 хворих інтервал II - 05 в мітрального і трикуспідального області мав однакову величину, але амплітуда трикуспидального тону відкриття перевищувала амплітуду мітрального.
Одним з непрямих ознак трикуспідального стенозу, супутнього мітральному стенозу, є відсутність посилення (акценту) II тону на легеневої артерії. У переважної більшості наших хворих (20) не було збільшення амплітуди II тону в другому міжребер`ї зліва від грудини: у 13 амплітуда була в межах норми, а у 7 вона була зменшена.
Найбільшу увагу в звуковий симптоматиці трикуспідального стенозу зазвичай приділяється диастолическому шуму [ЮУ, Харкен, Ловіжей (Yu, Harken, Lovejoy) з соавторамі- Перлов, Гарвей (Perloff, Harvey)].
Нами діастолічний шум трикуспідального стенозу був виявлений у 10 хворих. У 7 з них він мав велику інтенсивність в трикуспидальной, ніж в мітральної області, що дозволило нам віднести його до тристулкового клапану. У 3 хворих шум мав однакову амплітуду справа у нижнього краю грудини і в області верхівки серця. Однак сам факт значної вираженості цього шуму біля правого краю грудини говорить на користь його трикуспидального генезу (рис. 121).
За фазової характеристиці діастолічний шум розподілявся наступним чином. З 3 хворих з миготливою аритмією у 2 шум починався за тоном відкриття, займав протоі мезодіастолу і не мав посилення перед I тоном. У 1 хворого він був мезодіастолічний.
З решти 7 хворих з синусовим ритмом у 2 шум починався за тоном відкриття, займав всю діастолу і мав Пресістоліческій посилення, у 2 хворих шум також починався за тоном відкриття, займав прото-і мезодіастолу, але не мав Пресістоліческій посилення, у 2 хворих шум був мезодіастолічний з пресистолическим посиленням і у одного - без пресістоліческій посилення.
У 2 хворих, крім того, вдалося відзначити відмінність у фазовості шуму в мітрального і трикуспідального областях: в мітральної області він починався за тоном відкриття мітрального клапана, займав прото-і мезодіастолу і мав Пресістоліческій посилення, в трикуспидальной області Пресістоліческій посилення не було.
У 5 випадках діастолічний шум в трикуспидальной області мав меншу, ніж в мітральної, амплітуду, т. Е., Мабуть, був провідним. У 10 хворих в області тристулкового клапана діастолічний шум не визначався.
Ми не можемо погодитися з думкою Йонаша, що трикуспідальний діастолічний шум являє собою рідкісне явище і його диференціація від мітрального діастолічного шуму майже неможлива. Однак вона представляє, звичайно, певні труднощі.
Систолічний шум, зазвичай супутній недостатності тристулкового клапана, був виявлений нами у 6 хворих. Він займав всю систолу від I до II тону, амплітуда його коливалася від невеликої до середньої. За формою у 4 хворих шум був стрічкоподібним і у 2 - убутним.
Мал. 121. Синхронний запис фонокардіограмми двома мікрофонами з верхівки серця і підстави мечевидного відростка при трикуспидальном стенозі і недостатності. На підставі мечоподібного відростка пресистолический і систолічний шуми мають більшу, ніж на верхівці, інтенсивність, що вказує на їх трикуспідальний генез- тут же визначається тон відкриття тристулкового клапана (той / с). Мал. 122. Фонокардиограмма у хворого з пухлиною правого передсердя. «Функціональний» стеноз правого атріовентрикулярного отвору, прикривати в систолу передсердь рухомий пухлиною на ніжці. Визначається значно запізнювання I тону і ромбоподібний пресистолический шум біля основи мечоподібного відростка.
Допомога у виявленні ряду ознак трикуспідального стенозу надає застосування таких додаткових прийомів, як зйомка фонокардіограмми при затримці дихання на висоті вдиху і в положенні хворого на правому боці. У всіх 10 хворих, у яких ми застосували ці прийоми, вдалося отримати додаткові дані, що підтверджують діагностику трикуспідального стенозу: посилення діастолічного шуму в трикуспидальной області, поява розщеплення I тону, збільшення амплітуди тону відкриття тристулкового клапана.
Таким чином, облік різних фонокардіографічне ознак дозволив нам висловитися на користь трикуспідального стенозу у 19 хворих. Безсумнівно, що необхідний комплексний облік цих ознак, не кажучи вже про їх зіставленні з клінічними даними (В. Е. Незлин, Л. М. Фітільова, Г. І. Кассирский, 1962).
Спроби діагностики трикуспідального стенозу на підставі якого-небудь одного фонокардіографіческого ознаки не можна визнати обгрунтованими. Необхідно відзначити також, що в ряді випадків (в наших спостереженнях у 6 хворих) повністю відсутні ознаки трикуспідального стенозу на фонокардиограмме.
