Інвагінація - гострі захворювання органів черевної порожнини

Гостра інвагінація у дорослих буває відносно рідко і частіше проявляється як інвагінація ділянки тонкого і товстого кишечника (найчастіше ніби ободова і сигмовидна кишки). Якщо у дітей важко визначити причину інвагінації, то у дорослих на верхівці инвагинации виявляється поліп, поліпозний рак, Меккеля дивертикул, підслизова ліпом, апендикс, mucocoele або занадто довга кукса після апендектомії. Ці патологічні зміни збуджують посилену перистальтику, що викликає інвагінацію. В цьому випадку інвагінація виникає тільки тоді, коли м`язова оболонка кишки в області внедряющейся пухлини залишається неінфільтрірованной. Цим можна пояснити той факт, що рак товстого кишечника, инфильтрирующий стінку, зазвичай не викликає инвагинации.

Мал. 117. Найбільш часті типи инвагинации. А - ileo-caecalis- В - colo-colica- С - ileo-ilealis.

За инвагинацией не завжди слід гостра механічна непрохідність, так як спочатку, незважаючи на інвагінацію, рідке і полужидкое вміст кишечника може проходити через звужене місце. У міру прогресування процесу, коли впровадили кишка в результаті затиснення судин набрякає, виникає повна або майже повна непрохідність, яка посилюється закупоркою перетравилися шматком їжі. Посилення стиснення брижових судин в місці инвагинации рано чи пізно викликає набряк кишкової стінки і скупчення в кишечнику крові і кров`яною рідини. Виділення слизу також посилюється. Слиз, кровянистая рідина і кров виділяються з калом. Головка инвагинации продовжує просуватися вперед. Таке просування іноді буває досить значним. Найчастіше некроз виникає у випадках тісного инвагинации невеликих ділянок кишечника (по Буткевичу тип непрохідності, т. Е. Странгуляція або обтурація, залежить від ступеня і величини инвагинации). Нелеченая інвагінація викликає найчастіше значну непрохідність странгуляційної типу з наступним перитонітом, токсемией або, що буває значно рідше, що впровадили ділянку кишки стає гангренозний, відділяється і виходить назовні через пряму кишку.

клінічна картина. Початок хвороби найчастіше буває гострим, без періоду продромальних симптомів. Хвороба починається блювотою і характерною для травного тракту кишкової колькою.
Рефлекторна блювота, що супроводжує момент инвагинации, може потім зникнути, однак колька не слабшає, залишається сильною і значно вираженою. У зв`язку з тим що просвіт кишечника не завжди повністю закупорений, біль може бути мінливою, причому інтервали між нападами болю досить тривалі. Під час нападу біль буває дуже сильною. Найчастіше через кілька годин після появи болю починається пронос з кривавим, слизових стільцем. Кров, яка міститься в стільці в невеликій кількості, може бути змішана з вмістом нижнього відрізка товстого кишечника. Затримка стільця і газів спостерігається не в усіх випадках, так як не завжди відразу виникає повна механічна непрохідність. Згодом, однак, з`являється затримка стільця і газів і живіт стає роздутим. Одночасно з виникненням некрозу стінки кишечника з`являється напруга м`язів, болючість при пальпації, перитонеальні симптоми і симптоми загальної токсемії і перитоніту. У найбільш ранній період инвагинации під час інтервалів між нападами болю стан хворого буває відносно хорошим. Чи не спостерігається ні напруження м`язів, ні симптомів подразнення очеревини.

Мал. 118. У випадках інвагінації сліпої кишки при пальпації правої клубової області створюється враження порожнечі.
У переважній більшості випадків місце інвагінації пальпується у формі характерною зігнутої або довгастої валікообразнимі і чутливої на пальпацію пухлини. Не слід обов`язково шукати місця інвагінації в правої клубової області, так як при найбільш частою илеоцекальной инвагинации визначити її там пальпацией можна виключно рідко. Пухлина виявляється в різних ділянках черевної порожнини в залежності від ступеня прогресування инвагинации і ділянки кишечника, в якому вона почалася. Пухлина можна пропальпувати в правій поперековій ділянці, у правому та лівому підребер`ї, правої і навіть лівої подчревной області.
Іноді при дослідженні можна виявити, що одночасно з болем пухлина надувається і твердне. Інвагінація, локалізована в нирковому і селезінковому кутах, частіше не визначається. При илеоцекальной инвагинации при дослідженні в правої клубової області створюється враження порожнечі (рис. 118). У міру поширення инвагинации в товстому кишечнику і прямій кишці з`являються часті і хворобливі тенезми. У разі низької инвагинации при ректальному дослідженні можна виявити головку инвагинации - велику м`яку, податливу, що кровоточить пухлина. Виключно рідко інвагінація виходить наружу.через пряму кишку. Впровадження ділянки тонкого кишечника в тонкий ж кишечник, досить часто спостерігається у дорослих, як правило, не визначається пальпацією. При впровадженні сигмовидної кишки в пряму пухлина можна пропальпувати. Впровадженню супроводять болі в подчревной області, хворобливі часті тенезми, зяяння сфінктера заднього проходу, а також домішка слизу і крові в калі. При ректальному дослідженні виявляється м`яка еластична пухлина, утворена набряку упровадився кишкової стінкою.
Діагноз ставиться на підставі:

1. болів в животі,
2. гострого початку,
3. присутності крові та слизу в стільці або на пальці при ректальному дослідженні,
4. блювоти,
5. пальпируемой пухлини характерної форми,
6. періодичного затвердіння пухлини,
7. затримки газів і стільця,
8. «Порожнечі» в правої клубової області (при илеоцекальной инвагинации, а також при впровадженні сліпої кишки в ободову),
9. хворобливих і частих тенезмов,
10. здуття,
11. пальпируемой через пряму кишку або видимої зовні головки инвагинации,
12. перитонеальних симптомів.

У дорослих при постановці диференційованого діагнозу слід, крім інших причин непрохідності, брати до уваги гострий коліт і випадання ануса.
Гострий коліт починається болями, після чого виникає пронос, при якому на відміну від інвагінації спочатку немає слизу і крові. Стілець при гострому коліті містить велику кількість рідкого калу, в той час як при інвагінації тільки спочатку є трохи калу, а потім превалюють слиз і кров. При гострому коліті немає характерної пухлини, в правої клубової області виявляється бурчання, немає враження порожнечі. Біль при гострому коліті не носить колікоподібною характеру і не буває дуже сильною. Хворобливість при пальпації виявляється протягом усього товстого кишечника, а не в локалізованої області пухлини, як при інвагінації (табл. 12).

Таблиця 12
Диференційно-діагностичні ознаки коліту і інвагінації

Випадання ануса може створити враження виходить назовні головки инвагинации. Диференціювати ці захворювання легко, так як при випаданні видно широке кільце слизової з отвором посередині. При цьому не можна ввести палець між випала слизової і зовнішнім сфінктером. При випаданні головки инвагинации отвір буває звернена до заду і без великих труднощів можна ввести палець між випала частиною і зовнішнім сфінктером. Випадання инвагинации через анус зазвичай супроводжують симптоми непрохідності та подразнення очеревини, чого не буває при випаданні ануса.