Інвагінація - клінічна картина і діагноз - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

клінічна картина:

Чотири основні симптоми інвагінації настільки характерні, що в переважній більшості випадків помилку в діагнозі повинні виключити:

1. Перше місце серед симптомів займають болю, що з`являються раптово серед повного здоров`я, як перший за часом симптом. Ці болі дуже гострі, колікообразние, носять характер нападу з проміжками спокою між переймами, викликають явища шоку. Але час нападу раптового болю дитина зазвичай стає восково-блідим, голосно кричить, кидається в ліжечку. Незважаючи на те, що в більшості випадків маємо справу з грудними дітьми, які не можуть описати свої страждання, батьки відразу викликають лікаря, звертаючи його увагу на те, що, на їхню думку, дитина відчуває сильні болі в животі, так як він часом у час нападу хапається руками за живіт, сова ніжками і б`є ними в ліжечко. Сутичка болів триває близько 10 - 15 секунд, часом вона пов`язана з тенезмами, і все повторюючись і поступово посилюючись, повністю виснажує і знесилює маленького хворого, який в результаті потрапляє в стан колапсу, який проявляється блідістю, холодним потом, запалими очима і апатією.

Іноді під час нападу спостерігаються також розлади дихання і не раз вся картина на перший погляд справляє враження гострого захворювання легких- ми не раз відзначали викликані цим помилки і помилки.
Після нападу дитина заспокоюється, часом навіть цікавиться іграшками і спокійно засинає, так що - принаймні на початку захворювання - чи не здається важко хворим. Якраз це також може бути причиною серйозної діагностичної помилки і відкладення операції. Період спокою - проміжок між переймами - триває не більше 5 - 10 хвилин, через які все повторюється знову, все більш інтенсивно і часто. Swenson звертає увагу на помітну безсоння і дратівливість дитини.

1. Ранньою ознакою є також блювота, з`являється зазвичай одночасно з болями або незабаром після їх настання. Ця початкова блювота не відображає механічну непрохідність кишечника, а є наслідком перитонеального шоку, викликаного тиском і, в першу чергу, тягою за інвагінірованную брижейку- спочатку вона може не бути занадто помітною. Блювотні маси містять вміст шлунка, змішане з жовчю. Часом така рефлекторна блювота на початку відсутній і дитини може почати рвати - як виняток - тільки на другу добу, коли така блювота вже є проявом непрохідності кишечника.
2. Розлад прохідності кишечника. Б початку захворювання у дитини можуть бути один-два абсолютно нормальних стільця, з нормальним відходом газів. На самому початку прохідність не порушується помітно, живіт не вздут- навпаки, він буває запалим, як човник, нижче рівня грудної клітини. У 7 - 10% грудних дітей може з`явитися навіть пронос, коли транссудірованная рідина збільшує вміст товстої кишки, раздражаемой додатково до підвищеної перистальтики порівняно об`ємистим инвагинатом. При подальшому прогресуванні хвороби прохідність швидко розбудовується. Дуже велике значення має поява слизу (вона може мати червонуватий відтінок - "малиновий кисіль") І крові в калі: при затяжному захворюванні кров в стільці виявляють у 90% хворих. Як раннього симптому, однак, вона зустрічається ледь у 1 дитини з 10, у 37% в перші 3, а у 60% в перші 12 годин (Grob). Podlaha, навпаки, зазначає цей симптом у більшості випадків тільки через 20 годин. У будь-якому випадку, це - основний симптом, який - будь то на початку, під час або в кінці захворювання - з`являється майже завжди.

Якщо кожної дитини з підозрою на гострий процес в черевній порожнині абсолютно автоматично обстежують через пряму кишку, то при підозрі на інвагінацію це - категоричний імператив, беззаперечна необхідність. Інвагінат часом прощупується у вигляді тупого перешкоди з отвором в середині, що нагадує шийку матки, і на обстежують пальці з`являється слиз з кров`ю або кров.

1. Важливим симптомом є виявлення пухлини в черевній порожнині, яку при відповідному обстеженні можна часом навіть побачити, зокрема зі сторони-це відноситься, перш за все, до кишкових інвагінацію, у яких ми повторно спостерігали кулясті або циліндричні освіти, що переміщається часом вільно під черевною стінкою, займаючи різне положення. Іноді пухлина прощупується, зокрема при обстеженні обома руками. Шляхом пальпації без застосування наркозу можна її виявити у 75% хворих. Деякі лікарі обстежують дитину після дачі йому заспокійливого або снодійного кошти. Негативний діагноз, встановлений при пальпації, ще не означає, що инвагинации у дитини немає.

Спочатку пухлина прощупується - це відноситься, головним чином, до илеоцекальной инвагинации - в правої клубової області. Але в міру розвитку інвагінації пухлина з ілеоцекальногообласті зникає, внаслідок чого при пальпації виходить відчуття порожнечі (симптом Dance). Подальша локалізація і можливість або неможливість промацати пухлину залежить від анатомічного стану товстої кишки і брижі. Чим глибше впроваджується кишка, тим більше напружується і коротшає брижі. У правій половині живота брижа порівняно длінная- тому спочатку пухлина розташована далеко від хребта і ближче до поверхні. Якщо вона, однак, опиниться в подпеченочной області, то вона може стати абсолютно не пальпируемой. У міру просування инвагинации через поперечноободочную кишку і селезеночную кривизну в спадний відділ товстої кишки і сигмовидную петлю брижа коротшає, залучаючи пухлина всередину і в глибину. Тому в лівій половині живота вона і прощупується швидше в глибині і ближче до хребта.
Piskacova досліджувала у нас Пальпаційний діагностику пухлини та частоту її виявлення при інвагінації. Нею встановлено, що це - ранній синдром, що пухлина в більшості випадків прощупується на початку захворювання, а в подальшому кількість позитивних знахідок зменшується. Її дані, таким чином, збігаються з тим, що було тільки що сказано. В даний час більшість хворих надходять до нас з инвагинацией в ранньому періоді захворювання-тому інвагінат прощупуємо. Тільки частина хворих приходить пізніше, коли пухлина вже зникла під печінкою, а хворих, у яких інвагінат перемістився в ліву половину живота, у нас, на щастя, майже не буває.
Під час нападу болю можна часом помітити задубіння инвагината, а в період спокою його розслаблення (Vychytil). Аналогічно будь-якій механічній непрохідності можна очікувати перистальтичні руху кишкових петель. Але даний симптом може на початку захворювання відсутні. Він буває яскраво помітним при інвагінації тонкої кишки. Симптом Денс (порожня права клубова западина при ілеоцекального інвагінація) і симптом Гіршпрунга (розслаблення сфінктерів заднього проходу) не є постійними симптомами. Аналогічно тому, загальні об`єктивні ознаки - пульс, дихання, температура - підказують - принаймні на початку - не дуже багато для постановки діагнозу.
Podlaha ділив розвиток інвагінації на 4 періоди:

1. Початковий період - до появи крові в калі;
2. другий період, який настає через 2-7 годин, коли до болів і блювоті приєднується кров`яної стілець;
3. стадія астенії;
4. стадія інтоксикації і паралічу кишок, що закінчується раптовою загибеллю.

З практичних міркувань можна замість чотирьох розрізняти в основному тільки два періоди:

1. Період нервового шоку внаслідок зовнішнього стискання судин і нервів впровадженої кишки і її брижі.

Мал. 55. Форма кокарди.

1. Період гуморального шоку, до якого пізніше приєднується інтоксикація, при якій переважають симптоми на грунті втрати організмом рідини і електролітів. Рентгенологічне дослідження: Як при будь-якій механічній непрохідності кишечника оглядова рентгенограма необхідна: а й однаковою мірою в більшості випадковий показано пероральне введення контрастної маси.

Мал. 56. Схема іррігограмм при інвагінації.
Не можна обійтися без іррігоскопіческого або іррігографіческого дослідження (рис. 56- 55). Воно, однак, в разі чистих кишкових інвагінацій найбільш часто нічого не підкаже. Воно протипоказано у випадках постійного роздратування очеревини, в яких може сприяти перфорації кишечника.
Іррігоскопіческое дослідження покаже один з наступних діагнозів (рис. 56):
Раптову, абсолютно гостру затримку контрастної маси, зазвичай в оральної половині товстої кишки - так звана ампутаційна форма (рис. 56а).

1. Зображення кліщів, рачачих кліщів, стаканчика, якщо частина контрастної маси проникла в простір між головкою і піхвою инвагината (рис. 56б).
2. Зображення ракети, овоида, зміїної голови або Еліпс, якщо контрастна маса протікає далі повз головки инвагината і якщо обидва рукави контрастної маси, раніше яка утворила форму кліщів або рачачих кліщів, зіллються один з одним.
3. Зображення соленоїда (рис. 56в), спіралі, якщо контрастна маса продовжує просуватися вперед, малюючи нерегулярної форми окружності, еліпсиси і спіралі між складками Kerkring. Якщо просвіт внутрішнього циліндра кишки закритий не повністю, то всередині соленоїда видно різної довжини або гомогенна, або переривчаста смужка контрастної маси. Ці зображення виникають, як правило, не відразу після введення маси, а тільки через кілька хвилин, т. Е. Після того, як контрастна маса потрапляє між стінки инвагината і кишки.
4. Зображення кокарди, якщо дефект в контрастною масою зображений в аксіальній осі- в більшості випадків це має місце в печеночном вигині (flexura hepatalis) (рис. 56г).
5. Розширення кишки в області инвагинации, якщо застосовують кілька підвищений тиск, в результаті чого простір між середнім і зовнішнім шарами абсолютно заповнилося контрастною масою. Потім розширення зникає і контури кишки повністю згладжені.
6. Розтягування клубової кишки газами якраз в проксимальному напрямку від інвагінації.

До помилкового висновку ирригоскопия може привести, перш за все, в 2 випадках:

1. у недоведених нею ілеоцекальних інвагінацій;
2. у ілеоколіческіх інвагінацій в разі заповнення сліпої кишки: це можуть помилково прийняти за симптом дезінвагінація.

Сонографічне обстеження. На ультразвуковому зображенні при інвагінації в поперечному розрізі видно зображення мішені з чергуються ехогенних і гіпоехогенними концентричними зонами, що відповідають стінок інвагініровавшегося і інвагінірованного ділянок кишки, а також їх розмежування. Особливо важливе значення має сонографічне обстеження в разі рідко зустрічається илеоцекальной инвагинации, не виявляється за допомогою ирригографии (Weitzel і співавт., 1984, Kolihova і співавт., 1985).
У більшості класичних підручників наводиться часто уровнение Ombridane, узагальнююче всю діагностичну проблему для переважної більшості більш прогресувати випадків: симптоми непрохідності кишечника + криваві випорожнення = інвагінація. Для своєчасного діагнозу, однак, воно не представляє великої допомоги - адже на початку ще немає непрохідності. Також з клінічної точки зору дане захворювання ще себе не проявляє як непрохідність: початкова блювота є рефлекторної, живіт зазвичай не роздутий, його стінка ще не розтяглася, перистальтика кишкових петель зазвичай відсутня.
Що стосується кривавих випорожнень - хоч вони при повному розвитку захворювання і зустрічаються навіть у 95% випадків -, то вони в початковому періоді зустрічаються тільки-но у 10% випадків. На оглядовій рентгенограмі, як правило, немає нічого, що показує на гостру непрохідність кишечника, але попри це розпізнавання вже можливо. Аналогічне відноситься також до правилу Вгос, за яким необхідно невідкладно оперувати будь-якого немовляти з непрохідністю кишечника, у якого через анальний отвір відходить кров. Операція непрохідності кишечника показана також тоді, коли кров не відходить через анальний прохід. Інвагінацію треба лікувати, навіть якщо ще не проявилися ні симптоми непрохідності, ні криваві випорожнення.
Для своєчасного розпізнавання инвагинации слід имет на увазі наступні 3 початкових симптому:
а) гострий початок з повного здоров`я-
б) жорстокі, шокуючі, колікообразние болю в інтервалах-
в) блювота.
Якщо у надійшов до лікаря дитини є ці симптоми, то захворювання треба вважати инвагинацией, якщо немає можливості виключити її наявність.

Диференціальний діагноз

З точки зору показання до операції кровотеча з виразки в дивертикулі Меккеля або гострий апендицит у немовляти не мають великого значення, так як у всіх цих випадках операція неминуча.
Хвороби крові, особливо геморагічні захворювання, спочатку іноді взагалі дуже важко диференціюються з гострим процесом в черевній порожнині, навіть при детальному гематологічному дослідженні, яке на початку захворювання не обов`язково виявляє велике відхилення від норми. Варто тільки відзначити, що при пурпурі Шенлейна нерідко спостерігаються гострі колікоподібні болі в животі і що - це особливо важливо - при цьому захворюванні були описані також випадки инвагинации.
Кровотеча при тріщинах заднього проходу і поліпах прямої кишки легко диференціюють шляхом ректального обстеження. Крім того, в цих випадках завжди відсутні основні симптоми: біль у животі, блювота і зміни загального стану.
Найбільш важко диференціювати з геморагічним ентероколіт (дизентерією), особливо якщо по ходу перебігу цієї хвороби з`являються нагадують інвагінацію симптоми. Тоді беззастережно необхідно провести іррігоскопіческое дослідження, в разі сумніву слід оперувати. У більшості випадків - за деяким винятком - менш помилково зробити зайву лапаротомию коліту, ніж пропустити зручне, що підходить для операції инвагинации час.