Короткий історичний нарис - лапароскопічна апендектомія у дітей
Інтерес до проблеми гострого апендициту не слабшає, незважаючи на багаторічну історію його вивчення. Це найбільш часто зустрічається захворювання як у дорослих, так і у дітей, при якому потрібна екстрена хірургічна допомога. У дитячому віці серед усіх екстрених операцій на органах черевної порожнини апендектомія становить до 75% (Ю. Ф. Ісаков з співавт.). Захворюваність гострим апендицитом коливається від 3 до 6 - на 1000 дитячого населення (А. І. Ленюшкін з співавт., 1964- І. І. Худолей з співавт., 1991). Щорічно на території колишнього СРСР вироблялося близько 1, 5 млн апендектомія, 230000 з яких припадало на дітей (Л. М. Рошаль, 1988). У США щорічно виконується до 500000 апендектомія, в Німеччині - до 300000 (D. G. Adiss a. Oth., 1990 М. Pfans, 1980).
Основні літературні відомості про діагностику гострого апендициту
Принципово важливою в проблемі гострого апендициту є своєчасна і правильна його діагностика. Труднощі діагностики у дітей насамперед обумовлені великим числом захворювань, що протікають з псевдоабдомінальний синдромом, складністю обстеження і виявлення місцевих симптомів, особливо в ранньому віці.
У структурі діагностичних помилок найбільшу питому вагу складають апендектомії при захворюваннях неаппендікулярной етіології, що супроводжуються больовим абдомінальним синдромом (гострі респіраторно-вірусні інфекції, шлунково-кишкові захворювання, пневмонія, урологічна патологія та ін.). У цих ситуаціях під час гістологічного дослідження запальних змін в червоподібному відростку не знаходять, і операція виявляється марною. Відсоток видаляються червоподібний відростків без запальних змін у дітей коливається від 5 до 60.
Заслуговує на особливу увагу і критичної оцінки ставлення до так званої "катаральної" формі апендициту. Ця форма як причина абдомінального больового синдрому багатьма авторами ставиться під сумнів або заперечується. Даний факт наводить на думку про те, що частота "катарального" апендициту багато в чому залежить від якості діагностики і розширень показань до оперативного втручання. під діагнозом "катарального" апендициту часто протікають найрізноманітніші захворювання, не діагностовані до операції.
Доказом цих положень служить і високий відсоток рецидивів болю в животі після операцій, виконаних з приводу "катарального" апендициту. Кожна п`ята дитина, котрий переніс марну апендектомія, продовжує відчувати болі в животі (Е. А. Степанов з співавт., 1980 - М. Р. Рокицкий, 1986).
Крім того, необхідно враховувати, що невиправдана апендектомія, як і будь-яка лапаротомія, може призвести не тільки до серйозних ускладнень (перитоніт, спайкова непрохідність, кровотечі та ін.), Але навіть і до летальних наслідків.
В останні роки виконано багато досліджень, спрямованих на підвищення точності і своєчасності виявлення гострого внутрішньочеревного запалення. Велика частина їх присвячена вивченню діагностичних можливостей додаткових методів дослідження (Електротермометрія, жидкокристаллическая термографія, теплобачення, електроміографія, ультразвукове сканування з використанням високоразрешающей кольоровий доплерографії, комп`ютерна томографія). Незважаючи на таку велику кількість діагностичних методів, в літературі останніх років все ще зустрічаються повідомлення про випадки виконання при неясній діагностиці діагностичної лапаротомії. Це є яскравою ілюстрацією того, що, незважаючи на значне число неінвазивних методів діагностики, вони не є достатньо достовірними.
Найчастіше тільки візуальний огляд червоподібного відростка, його пальпація, ревізія органів черевної порожнини дозволяють вирішити діагностичну проблему. Великий інтерес, з огляду на число публікацій в літературі останніх років, викликає використання лапароскопії для вирішення проблеми діагностики та диференціальної діагностики гострого апендициту (А. Ф. Дронов, 1983, 1989- В. М. Буянов з співавт., 1987 Е. А. Степанов з співавт., 1988- О.Д. гранника, 1989- Я. Б. Юдін з співавт., 1994- Л. М. Рошаль, 1994- L. Leage, М. Ramenofsky, 1979 - С. Whitworth a. al , 1990).
Автори однозначно підкреслюють високу діагностичну цінність і ефективність методу, яка коливається в межах від 85, 6% до 97%. Використання лапароскопії дозволило кардинально змінити підхід до діагностики гострих запальних захворювань органів черевної порожнини у дітей.
Найбільшим досвідом використання лапароскопії для діагностики гострого апендициту у дітей, згідно з публікаціями, має в своєму розпорядженні наша клініка і клініка невідкладної хірургії науково-дослідного інституту педіатрії РАМН (керівник - професор Л. М. Рошаль). На величезному матеріалі в кілька тисяч досліджень автори переконливо показують, що ефективність лапароскопії в діагностиці гострого апендициту у дітей перевищує всі раніше існуючі методи діагностики цього захворювання і досягає 99, 2 - 99, 5%.
Використання щадить методики лапароскопії при скрутній діагностиці гострого апендициту дозволяє практично безпомилково встановити наявність або відсутність запальних змін в червоподібному відростку. Крім того, якщо під час лапароскопічного обстеження діагноз гострого апендициту виключений, проводиться ретельна лапароскопічна ревізія органів черевної порожнини для можливого виявлення справжньої причини больового абдомінального синдрому. Така тактика дозволяє в значному відсотку випадків встановити захворювання, симулювати гострий апендицит.
Основні літературні відомості про лікування гострого апендициту
Питаннями лікування гострого апендициту, як і питань його діагностики, присвячена велика кількість публікацій. За словами A. Pier (1993): "Після першого повідомлення Me. Burney про оперативне лікування гострого апендициту у 1894 році, його техніка була прийнята як золотий стандарт на наступні 90 років". Однак, зробили свого часу революцію в хірургії і значно підняли рівень надання допомоги хворим з гострим апендицитом, класичні методи лікування гострого апендициту не позбавлені недоліків. До них відноситься інвазивність традиційної апендектомії і відносно висока частота ускладнень, як ранніх, так і пізніх.
Загальна кількість післяопераційних ускладнень при традиційній апендектомії за даними різних авторів коливається від 8,97% до 43% (В. С. Савельєв, 1986 І. Л. Ротків, 1988- Л. М. Рошаль з співавт., 1988- R. Piepez, 1986). Післяопераційна летальність складає 0,1 - 0,29% (Б. Р. Бабаджанов з співавт., 1988- Ю. А. Давидов з співавт., 1988- А. В. Дардинскій з співавт.). Частота виконуваних релапаротомий становить 0,1 - 2,1% (Б. Ф. Бродський, І. Я. Захарчук, 1982- С. П. Китаєва, 1988- Д. М. Красильников з співавт., 1992 Д. Ф. Скрипченко з співавт., 1992).
Найбільш частими є ускладнення з боку операційної рани. Загальна кількість гнійних і негнійних ранових ускладнень доходить до 62,7% (Н. Н. Каншин з співавт., 1991). Частота нагноєнь операційної рани після апендектомії, за даними різних авторів, коливається в дуже широких межах - від 2,8% до 25,4% (Ю. А. Давидов з співавт., 1988- В. П. Слєпцов з співавт., 1988 - X. Ісхаков з співавт., 1989- Ф. Г. Кулачек з ОАВТ., 1991). При ускладнених формах апендициту їх частота збільшується до 48,7% (П. М. Постолов з співавт., 1991 W. рорру, 1982- G. Meiser і. Und., 1989).
Негнійні ранові ускладнення, до яких відносяться серома, гематома, інфільтрат, лігатурні свищі, за даними Н. Н, Каншин з співавт. зустрічаються в 26,3% випадків. За даними І. Н. Гришина з співавт. (1984) 20 - 40% вентральних гриж складають грижі, що виникли після апендектомії. Частота лігатурних свищів становить 0,5 - 6% (В. Н. Горбачов з співавт., 1988). Евентрація, летальність при якій сягає 22% (С. Г. Григор`єв, 1991) зустрічається після апендектомії з частотою до 9% (В. С. Савельєв, 1986).
Велика частота внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень. Післяопераційні інфільтрати черевної порожнини зустрічаються з частотою 1,3 - 6,4% (Ю. А. Давидов з співавт., 1988- А. К. Коновалов з співавт., 1991), післяопераційні абсцеси черевної порожнини - 0,53% - 6 , 8% (А. І. Гузєєв, 1984- Н. В. Комаров з співавт., 1987 В. Н. Дев`яте, С. В. Петров, 1991 А. П. Осипов, О. А. Кобяков). Післяопераційний перитоніт ускладнює перебіг захворювання з частотою ОД - 1,7% (Ю. Ф. Ісаков з співавт., 1980 В. С. Топузов з співавт., 1978- В. Тошовський, 1987).
Залишається високою частота утворення спайок в черевній порожнині після апендектомії. За даними А. І. Ленюшкіна з співавт. (1964) - Б. Ф. Бродського (1983) вона становить 45 - 64%. Причому в 63% вони локалізуються в області післяопераційного рубця.
Описано і більш рідкісні ускладнення (кровотечі, заочеревинні нагноєння, оментіти, пілефлебіта, розвиток абсцесів печінки та ін).
Як видно з вищевикладеного, при всіх достоїнствах традиційної апендектомії, вона супроводжується значною кількістю післяопераційних ускладнень.
У літературі є відомості про спроби видозмінити класичну методику апендектомії з метою поліпшення її результатів.
Найбільше число дослідників намагалися вдосконалити методику обробки кукси червоподібного відростка, так як найбільш серйозні ускладнення пов`язані саме з нею. Це і неспроможність кисетного шва, і формування абсцесу кукси з проривом в черевну порожнину, і зісковзування лігатури, і перфорація стінки сліпої кишки при накладенні кисетного шва.
Найбільш старим і технічно простим способом обробки кукси відростка є лігатурний метод (Kranlein, 1886- М. Seeling, 1904). Найбільшого поширення, однак, отримав погружной метод, коли перев`язана кукса відростка занурюється в стінку сліпої кишки за допомогою кисетного шва або будь-якого іншого шва (А. А. Бобров, 1896 М. І. Ростовцев, 1902 GR Fowler, 1891) . Прихильники цієї методики вважають, що лігатурний метод таїть в собі небезпеку зісковзування лігатури, інфікування черевної порожнини і посиленого розвитку спайок навколо кукси. Треба відзначити, однак, що погружной спосіб, також не позбавлений недоліків. Так великий тканинної валик, звернений в просвіт сліпої кишки, може викликати порушення її моторики, деформацію ілеоцекального кута, баугиниевой заслінки. Крім того, велику небезпеку несе в собі замкнута інфікована порожнину навколо кукси відростка, яка і є найбільш частою причиною грізних ускладнень. Щоб уникнути їх, Hermann в 1901 р, П. І. Дьяконов в 1902 р запропонували погружной метод неперев`язаному кукси. Цю методику пропонують використовувати в дитячій хірургічній практиці Я. Б. Юдін, Т. А. Габінський (1984). Методика дійсно позбавлена недоліків звичайного заглибного методу, проте зберігає небезпеку проколу сліпої кишки при накладенні кисетного шва. Крім того, кисетний шов, як технічно більш складний, ніж просте лігування підстави відростка, несе в собі небезпеку його неспроможності через технічних погрешностей- подібний випадок описаний авторами в згаданій публікації.
Дискусія навколо способів обробки кукси червоподібного відростка триває і сьогодні. Багато дослідників на великому клінічному матеріалі переконливо доводять, що погружной метод не має ніяких істотних переваг перед лігатурним, останній же є найбільш простим і легким. До того ж, відомий дитячий хірург, професор А. І. Ленюшкін ще в 1961 році в експерименті наочно довів, що кукса відростка при лігатурному методі апендектомії поступово самостійно занурюється в сліпу кишку. При цьому відбувається як би мимовільна перитонизация кукси червоподібного відростка. В результаті отриманих даних цей метод став широко і успішно застосовуватися в дитячій хірургічній практиці (А. І. Ленюшкін з співавт., 1964- Ю. Ф. Ісаков з співавт., 1980 А. К. Коновалов, 1991).
