Стан психічної сплутаності - спостереження - розлади психічної діяльності в пізньому віці
З огляду на те, що клініко-психопатологічна картина власне старечих делириев ще недостатньо уточнена, наводимо для її ілюстрації історію хвороби.
Спостереження N ° 1. Хвора Ф-в, 80 років.
Мати хвороїстраждала серцевим захворюванням і тромбофлебітом, померла в 80 років. Сестра матері була психопатичної особистістю, її син хворів на шизофренію Сестра хворий померла від крововиливу в мозок, відрізнялася важким, владним характером, до старості у неї спостерігалося виражене зниження пам`яті
Сама хвора росла і розвивалася нормально До старості була практично здорової Працювала фельдшером на ділянці З 62 років жила в Ленінграді разом з сестрою (лікарем), до 72 років працювала медичною сестрою в фізіотерапевтичному кабінеті. Завжди була працьовита, енергійна, допомагала рідним. Крім роботи, нічим не цікавилася Як і сестра, заміжньою не була. З 50 років почала знижуватися пам`ять, з`явилася дратівливість. З 65 років склалися конфліктні відносини з сестрою, іноді з`являлися думки про погане ставлення до неї з боку сестри, висловлювала ідеї збитку. З 68 років збільшилася забудькуватість, з`явилися конфабуляции, з роботою погано справлялася, і її перевели на найпростіші процедури (аплікації парафіну). Після виходу на пенсію вела домашнє господарство. У 1960 р (77 років) потрапила під трамвай, були ампутовані пальці лівої стопи В післяопераційному періоді в лікарні про перенесеної катастрофи кожен раз розповідала по-різному. Те говорила, що вона потрапила під трамвай, то під автобус, то, що вона сама потрапила під колеса, то говорила, що була паніка і її штовхнули, описувала різні подробиці по-різному (ілюзії пам`яті, конфабуляции) Будинки після виписки сестра відзначила різке погіршення пам`яті: втрачала ключі, речі, забувала вимкнути газ. Улітку 1962 року (79 років) сестра помістила хвору в психіатричну лікарню, звідки її незабаром виписали, не знаходячи ознак психозу. У грудні 1962 р поміщена в 2-у психіатричну лікарню, але через 3 тижні була виписана з висновком: «Зміна психіки, що не досягає ступеня психічного захворювання». З 1963 р порушення пам`яті прогресували, конфабуліровала, плутала минуле з сьогоденням, втрачала орієнтування. Чи не знаходила дорогу додому навіть з сусідньої вулиці. Її приводили додому міліціонер, сусіди. В такому стані поступила в Інститут ім. В М Бехтерева.
При надходженні спокійна, елементарно орієнтована. Знає, що розмовляє з лікарем, що знаходиться в лікарні. Характер лікарні не вловлює. Вважає, що надійшла сюди лікувати ногу. Поточну дату не пам`ятає, але знає, що зараз кінець року, зима - «грудень 1959 г.?». Обманів сприйняття і божевільних ідей немає. Виражене зниження пам`яті як на минуле, так особливо на поточні події. Порушена пам`ять на дати і хронологію подій. Чи не пам`ятає дат виходу на пенсію, травми ноги, надходження в інститут, свого віку, адреси, що їла вранці. Інтелект знижений менш різко, ніж пам`ять. Так, елементарні прислів`я трактує правильно. Добросерда, кілька ейфорічна, немає критики до дефекту своєї пам`яті. Увечері вважала, що знаходиться вдома, шукала свої речі, обурювалася, що вкрали старі калоші. Вдень же спокійна, а ввечері знову спостерігалася сплутаність.
Вважала, що працює фельдшером, втручалася в роботу персоналу, сперечалася, обурювалася, що кояться «заворушення». Просила лікаря оформити їй відпустку для похорону сестри на інший день після повідомлення про смерть сестри, але незабаром про це забула. Крім цього, часто турбувалася, що їй потрібно робити домашні справи (випрати білизну, сходити в магазин і т. Д.), Розповідала, що вона тільки що була вдома, що вдома залишилася її мати, що, йдучи сюди повз базар, купила яблука . Надалі яскравість цих переживань втратилася, тьмяніли конфабуляции, хвора стала більш байдужою до навколишнього. Стан недоумства у хворої наростало, з посиленням розумової деградації стали поступово зникати і явища помилкового (старечого) делірію.
Тепер розглянемо близький до цього, але інше питання - про структуру і генезі станів «психічної сплутаності», що спостерігаються у людей в старечому віці, без наявності в психопатологічної картині переживання помилкової ситуації. Як уже зазначалося, слід розрізняти поняття «психічна сплутаність» і «сплутаність свідомості». Не можна погодитися з точкою зору ряду психіатрів, що всі види «сплутаності», що спостерігаються у хворих в пізньому віці, є затьмарення свідомості. Аментивний синдром як вид потьмареного свідомості і спутаного мислення клініцистам добре відомий. Описаний дуже розпливчасто Мейнерта, він надалі було уточнено. Для нього характерні порушення сприйняття і орієнтування, галюцинаторні феномени, розгубленість, здивування, невпорядкованість і незв`язність мислення, уривчасті маревні ідеї, безладне психомоторне збудження. Те, що інкогерентное мислення виступає на передній план у картині Аментивний синдрому, призвело до того, що його стали розширено тлумачити. Стали говорити про Аментивний синдромі у хворих в маніакальній фазі циклофренія, у хворих на шизофренію. Деякі автори зближують аменцію з астенією і «астенічну сплутаність» розглядають як підвид аменции. При описі синдрому «астенічного мислення» або «інтелектуальної астенії» у хворих з психозами виснаження (1948) ми намагалися показати схожість і відмінність цього синдрому, першоосновою якого є слабкість, недостатність розумового процесу з аменція, що є видом потьмарення свідомості. Не завжди виявляється серйозним мислення, схоже на його зміною при аменции. має розцінюватися як аментивний синдром. Феноменологічний подібність картин хвороби не повинно вести до ототожнення їх сутності.
Аментивний синдром, що виникає при екзогенних психозах, в старості має деякі особливості: значно рідше зустрічаються маніакальні і кататонічні форми цього синдрому, менше виражені і рідше виступають галюцинаційні феномени, до вечора і вночі сплутаність значно посилюється, зміст висловлювань бідно і одноманітно, часто виступають ідеї збитку, протікає захворювання з проясненнями, але приймає дуже затяжний характер. Разом з тим потрібно зазначити, що у ряду хворих настає вихід з потьмареного свідомості через затяжну астенія. У деяких з цих хворих, у яких до захворювання не відзначалося інтелектуального дефекту, після виходу з Аментивний стану виявлялися симптоми недоумства. У всіх хворих, у яких в старості виникало аментивно стан, за допомогою клінічних та лабораторних методів нам вдавалося встановити наявність інфекції або інтоксикації. При цьому слід вказати, що в старості особливо часто зазвичай непатогенні фактори можуть за певних умов стати патогенними (так звана умовна патогенна флора та інші шкідливості).
Отже, тут мова йде про інфекційні, інтоксикаційні, соматогенних психозах з Аментивний синдромом у людей в старості, на клінічних (в тому числі психопатологічних) особливості яких в більшій чи меншій мірі позначається вікова грунт. Більш докладно про них буде сказано при висвітленні клініко-психопатологічних особливостей екзогенно-органічних психозів в старості.
Однак поряд зі «сплутаністю свідомості» в старості можуть виникнути стану «психічної сплутаності» іншого генезу та сутність і з іншими клініко-психопатологічними особливостями. Ми маємо на увазі стану дезорієнтації в часі, навколишнього оточення і загальної психічної сплутаності, обумовленої в основному інтелектуально-мнестическими порушеннями і загальним зниженням напруги психічних процесів. При цьому в основі сплутаності лежить не затьмарення свідомості (аменция), а деменція. Тому і «сплутаність» має свої клінічні особливості. На початку бесіди хворі дають більш-менш адекватні відповіді, але швидко виснажуються, мислення швидше фрагментарне, ніж інкогерентное, галюцинації відсутні, зустрічаються лише окремі ілюзорні сприйняття, немає маячних побудов, хворі метушливі, але немає у них вираженого психомоторного збудження.
Хоча сплутаність у такого роду хворих коливається в своїй інтенсивності, але процес цей в основному прогредієнтності незворотний. Прикладом може служити наступне спостереження.
Спостереження № 2. Хвора М-ль Е. О., 79 років.
В роду душевнохворих не було, розвивалася нормально, вчилася добре, закінчила медичний факультет і все життя працювала в якості лікаря, успішно справлялася зі своїми обов`язками. У 1958 р вийшла на пенсію за віком. Менструальний цикл з 15 років, протікав нормально, з 50 років менопауза. Була одружена, має здорову дочку 52 років. З перенесених хвороб відзначає часті грипи, в 1919 р - висипний тиф, після якого почали тремтіти руки.
За характером була енергійною, життєрадісною, цілеспрямованою Три роки тому поступово почала знижуватися пам`ять, особливо на поточні події У самий останній час пам`ять різко знизилася: забувала, навіщо пішла, де і що поклала, не пам`ятала, що поїла, забула, як звати і де працює дочка, обознавалась в особах, безпричинно метушилася, в такому стані госпіталізована в Інститут ім. В. М. Бехтерева.
При надходженні свідомість ясна, розуміє звернену до неї мову, на прості запитання відповідає правильно, однак швидко стомлюється і починає плутати відповіді. Сама елементарна орієнтування в місці збережена, в часі - грубо дезорієнтована, ситуацію погано осмислює, обманів почуттів і божевільних ідей виявити не вдається. Настрій злегка ейфорічностью Пам`ять різко знижена, навіть старі події, про які пам`ятає, не може розташувати в часі. Добре виконує проби Геда, правильно визначає час на годиннику. З локально-психопатологічних проявів можна лише відзначити різко виражену амнестичного афазію
У відділенні хвора шанується, охайна, прибирає свою ліжко, допомагає слабким хворим. Надалі пам`ять погіршувалася, часто ейфорічна, метушливість часом наростала, дезорієнтація поглиблювалася, виступала психічна сплутаність На цьому тлі часом, особливо під вечір або вночі, виникало переживання іншої ситуації з елементами «професійного марення» і конфабуляциями.
У процесі лікування хворий епізоди «старечого делірію» стали рідше виникати, однак амнестическая сплутаність триває.
З боку нейросоматической відзначалися легка гипомимия, тремор пальців рук, кілька скована хода, шкіра в`яла, тони серця глухі, пульс 84 в 1 хв, кров`яний тиск 85/50 мм рт ст. Електрокардіограма показала наявність коронарної недостатності і рубцевих змін міокарда. Рентгеноскопія грудної клітини виявила розширення аорти і лівого шлуночка серця Кількість цукру в крові дорівнювало 122 мг% Окуліст встановив помутніння кришталиків обох очей. На електроенцефалограмі грубої патології не виявлено, зазначалося уповільнення основного ритму, тенденція до синхронізації, асиметрії немає.
Діагноз: пресбіофренія, загальний і церебральний атеросклероз.
У даної хворої основним в клінічній картині є порушення пам`яті, що веде до дезорієнтації, зниження актуальності подразників дійсності, пасивні напливи окремих картин, переживань минулого. Все це веде до психічної сплутаності. Подібні стани не можуть бути розцінені як розлади свідомості у вузькому сенсі цього поняття. Це не справжні делириозно-аментивні стану, а лише зовні схожа картина. Зрозуміло, що зниження загальної психічної активності відзначається і у цієї хворої, але не всяке падіння психічної напруги повинно бути розцінено як розлад свідомості.
Незважаючи на те, що протиставлення аменции і деменції є цілком закономірним і тому правомірно, на наш погляд, відмежування «сплутаність свідомості» від «інтелектуально-мнестичної» сплутаності, проте слід мати на увазі, що воно є до певної міри відносним. Справа в тому, що в основі як першого, так і другого психопатологічного симптомокомплексу лежить порушення відбивної здатності головного мозку, розлад психічної діяльності, зниження її активності і диференційованості, а ця спільність в патогенезі веде і до феноменологічного подібністю. Але ця подібність лише часткове, і воно не повинно приховати від нас відміну, обумовлене розходженням в істоті процесу. Клінічні спостереження, спеціальні дослідження, на яких тут немає можливості зупинитися докладніше, дозволяють з великою ймовірністю припустити, що при Аментивний синдромі в основному (і первинно) страждає мозковий стовбур, ретикулярна субстанція і лише вдруге порушується корковая діяльність, тоді як при деменція первинно (і малозворотні) страждає кора головного мозку.
Зустрічаються труднощі в диференціальної діагностики між Аментивний і інтелектуально-мнестичної спутанностью обумовлені ще й тим, що до судинного або старечому процесу і пов`язаної з ними деменції можуть приєднатися незначні і малопомітні токси-інфекційні шкідливості і тоді слабоумство ускладнюється легкими порушеннями свідомості, створюючи психічну сплутаність складної структури . Однак такі реальні труднощі не повинні вести до відмови від розмежування різних по суті своїй станів.
Підсумовуємо коротко все сказане. Немає підстав ідентифікувати поняття «розлад психічної діяльності» і «розлад свідомості». Останнє є підвидом першого. Розлади психічної діяльності можуть протікати з порушеним і без порушеної свідомості. Аналіз стану психічної сплутаності у хворих в старечому віці показує, що у такого роду хворих в одних випадках мають місце стану затьмареної свідомості у вигляді делириозного, Аментивний або аментивно-делириозного синдрому, на прояв і динаміку якого вікові особливості «грунту» надають вліяніе- в інших - сплутаність і переживання іншої ситуації є наслідком інтелектуально-мнестичних порушень, т. е. з деменції. З тих же клініко-психопатологічним підстав, за якими проведено розрізнення розладів свідомості і порушень мислення, ми відмежовувати деліріозні і аментивні стану від «старечого делірію» і мнестико-інтелектуальної сплутаності. Незважаючи на відому відносність розмежування цих понять, воно допомагає уточненню діагнозу, прогнозу і вибору правильного лікування.
Такі особливості психопатологічних картин, найбільш часто зустрічаються у хворих в пізньому віці. З викладеного видно, що хоча старіння і старість відкладають характерний відбиток на форму, зміст і прояв, а також на динаміку основних психопатологічних синдромів, проте їх сутність залишається тією ж, що і у хворих у молодому віці.
