Підготовка до розтину - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів

ПІДГОТОВКА ДО розтин, ВИВЧЕННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ТА ОБСТАВИН СМЕРТІ ХВОРОГО
Перш ніж прозектор приступить до розтину трупа, вкрай необхідно ознайомитися з усіма даними, що стосуються життя, хвороби і смерті хворого. Ці дані, як правило, прозектор знаходить, вивчаючи історію хвороби померлого. Але навіть якщо історія хвороби оформлена повно і добре, у прозектора можуть виникнути питання, які не вставали перед лікарем і з його точки зору були несуттєві, а тому і не були відображені в історії хвороби. Іноді ж заповнення історії хвороби просто недостатньо якісне і багато деталей доводиться уточнювати. Нерідко докладні анамнестичні відомості можна отримати тільки з бесіди з близькими покійного, тоді як лікуючий лікар не завжди має таку можливість, часто через стислості перебування важкого хворого і неможливості особистого контакту з ним або з його рідними.
Історію хвороби необхідно перед розкриттям вивчити від першої і до останньої сторінки. При цьому потрібно звернути увагу на отримані виписки з інших лікувальних установ, де, можливо, лікували хворого, на первинний діагноз, наявний в напрямку на госпіталізацію або в листку швидкої допомоги, якщо хворий був доставлений нею. Нерідко первинний огляд хворого, виявлення первинних симптомів веде до встановлення правильного діагнозу, тоді як обстеження хворого через якийсь час може повести по неправильному шляху. Клінічна картина може швидко змінюватися, зникає ряд локальних симптомів, стан хворого стає настільки важким, що не дозволяє з`ясувати ні детальний анамнез, ні уточнити що-небудь. Тому до первинного діагнозу необхідно завжди ставитися з належною увагою.
Не можна залишати без уваги і паспортні дані (вік, національність, місце проживання та роботи), а також анамнез. Як кажуть, правильно зібраний анамнез - половина діагнозу. Я б сказав - більше половини. У ряді випадків тільки один анамнез дає можливість поставити впевнений діагноз, тому анамнезу необхідно приділяти особливу увагу при вивченні історії хвороби. В історії хвороби в розділі анамнезу життя повинні бути вказані дійсний рід занять, професія хворого, а не просто «пенсіонер», місце постійного проживання хворого, його можливі переміщення, звідки хворий прибув і т. П. У деяких випадках такі відомості можуть дати ключ, розгадку всього випадку і допомогти у встановленні діагнозу. Наведемо лише два приклади, що ілюструють це положення.
Молода жінка надходить у важкому стані, виснажена, анемізірованних. На попередніх етапах лікування у хворої спочатку був запідозрений туберкульоз з ураженням органів дихання і шкіри. В біоптатах з лімфатичних вузлів і шкіри були виявлені горбки саркоідние типу. Специфічні реакції і біологічні проби на наявність туберкульозної інфекції не дали позитивних результатів і діагноз був змінений на генералізований саркоїдоз. Хвора незабаром померла. При розтині і гістологічного дослідження дійсно була виявлена картина генералізованого саркоидоза. Вивчаючи історію хвороби, прозектор звернув увагу, що хвора за професією лаборант і працювала на заводі легких сплавів. Подальші розпитування дозволили уточнити, що хвора мала справу з солями берилію. Був запідозрений бериліоз. Спектрографічне і хімічне дослідження органів підтвердило передбачуваний діагноз. Так облік професії і місця роботи допоміг в уточненні діагнозу і етіології захворювання.
Інший приклад. Чоловік 45 років помер від серцево-легеневої недостатності. Причину захворювання допомогло встановити знання постійного місця проживання та роботи хворого. У рідних покійного було з`ясовано, що хворий уродженець середньої смуги, останні 15 років прослужив високо в горах, майже не спускаючись вниз, крім відпусток. Виключивши інші причини розвитку легеневого серця, було вирішено, що причиною захворювання стало тривале перебування хворого в умовах високогір`я.
Подібних прикладів можна навести чимало, особливо коли справа стосується професійних захворювань або географічної і ендемічною патології, особливо інфекційної.
На титульному аркуші історії хвороби, крім «вхідного» діагнозу, поставлений робочий клінічний діагноз (іноді не один) і заключний (посмертний) діагноз. Необхідно уважно вивчити ці діагнози з урахуванням часу встановлення їх.
Потім необхідно з`ясувати обставини смерті хворого, характер вмирання, темп і тривалість агонії. Ці питання, вкрай важливі для постановки правильного діагнозу, як правило, доводиться з`ясовувати шляхом особистого контакту з лікарем, іноді з іншим медичним працівником або свідками сумного результату - сусідами по палаті, родичами та ін. Справа в тому, що, за рідкісним винятком, в історії хвороби варто стандартна і ні про що не говорить фраза: «о такій-то годині і хвилин хворий помер при явищах падіння серцевої діяльності і зупинки дихання».
Вивчення історії хвороби переслідує ще одну мету. Необхідно переконатися, що в даному конкретному випадку немає ніяких судово-медичних питань, немає підозр на насильницьку смерть, на смерть від механічних пошкоджень, отруєнь, кримінального аборту і ін. В іншому випадку розтин згідно санкції головного лікаря установи та правоохоронних органів повинен виробляти судово медичний експерт.
Озброївшись до розкриття усіма необхідними відомостями, вельми корисно прозектором самому сформулювати діагноз, який може співпасти або збігтися з діагнозом клініциста. Цим прийомом прозектор ставить себе в якійсь мірі в положення лікаря, що дуже важливо для взаєморозуміння між патологоанатомом і клініцистом.