Лікувальне харчування при хронічній недостатності кровообігу
Хронічна недостатність кровообігу розвивається в результаті ослаблення скорочувальної функції міокарда на грунті структурних і обмінних порушень при декомпенсованих вадах серця, кардіосклероз, гіпертонічної хвороби, міокардитах, кардиомиопатиях, а також захворюваннях нирок (хронічний гломерулонефрит), ендокринних залоз (дифузний токсичний зоб, ожиріння, хвороба Іценко - Кушинга) і т. д.
Недостатність функції міокарда веде до уповільнення струму крові, підвищення венозного тиску з подальшим розвитком застійних явищ і циркуляторної гіпоксії внутрішніх органів. При цьому відбувається накопичення недоокислених продуктів вуглеводного (молочна, піровиноградна кислота) та жирового (кетонові тіла) обмінів, яке зрушує кислотно-лужну рівновагу в кислу сторону і веде до зниження резервної лужності крові. Зменшення ниркового кровотоку і зниження клубочкової фільтрації супроводжуються затримкою продуктів білкового обміну (азотистих шлаків), іонів натрію і рідини, а наростання залишкового азоту потенціює підвищення основного обміну. Затримці іонів натрію і рідини в організмі з розвитком набряків і застійних явищ в органах сприяє в одних випадках гіпопротеїнемія (перехід частини білків плазми в тканини, зниження белковообразующей функції печінки, підвищений розпад білка внаслідок підвищення основного обміну), в інших - підвищена реабсорбція в канальцях нефрона натрію (надлишкова інкреція альдостерону) і води (підвищена продукція антидіуретичного гормону). Збільшується також обсяг циркулюючої крові. Внаслідок застою порушуються функції багатьох внутрішніх органів, зокрема нирок (зниження фільтраційної здатності), печінки (зниження функціональної здатності), шлунка (тенденція до зниження секреторної функції), підшлункової залози (порушення зовнішньосекреторної функції), кишок (порушення травлення і всмоктування їжі), легких (утруднення газообміну).
Лікувальне харчування повинно проводитися з урахуванням основних патогенетичних механізмів, стану органів травлення, ступеня вираженості декомпенсації і тяжкості основного захворювання, що викликало порушення гемодинаміки.
Завдання дієтотерапії в першу чергу зводяться до усунення обмінних порушень і зневоднення організму, що поряд з полегшенням діяльності серцево-судинної системи сприяє підвищенню скорочувальної функції міокарда і попереджає розвиток недостатності кровообігу. Лікувальне харчування повинно підсилювати дію лікарських препаратів, зокрема сечогінних засобів і серцевих глікозидів.
З метою розвантаження організму від накопичених в надлишку в крові продуктів проміжного обміну (залишкового азоту, молочної та піровиноградної кислот, кетонових тіл і т. Д.) Енергетичну цінність раціону необхідно дещо обмежити в залежності від ступеня вираженості декомпенсації. Однак зниження енергетичної цінності нижче 4187 кДж (1000 ккал) недоцільно, так як при значному її обмеження будуть витрачатися на енергетичні цілі тканинні білки, що може несприятливо позначитися на функціях багатьох органів, зокрема міокарда. Обмеження енергетичної цінності раціону також сприяє зниженню обміну речовин, підвищеного при недостатності кровообігу. Надалі (через 6-10 днів) енергетичну цінність раціону необхідно поступово збільшувати.
Енергетичну цінність в перший час обмежують в основному за рахунок жирів і в меншій мірі - вуглеводів і білків. Надалі, незважаючи на збільшення енергетичної цінності, кількість жирів в раціоні як і раніше обмежена головним чином за рахунок жирів, багатих насиченими жирними кислотами і холестерином, трудноусвояемих організмом в зв`язку з порушенням зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози, функції печінки і всмоктувальної здатності кишок. Обмежуються жирне м`ясо, риба, сало, жирне тісто (тістечко, торт), креми. Перевагу слід віддавати рослинних масел.
Для профілактики жирової дистрофії печінки дієту необхідно збагачувати ліпотропні речовинами шляхом введення достатньої кількості повноцінних білків багатих холін і метіонін (сир, вівсяна каша і ін.), А також мелкодісперснимі білками (яєчний білок, молоко, сир і т. Д.). Доцільність введення достатньої кількості білків після первинного короткочасного їх обмеження диктується гіпопротеїнемією.
Вуглеводи, як основний енергетичний джерело, після короткочасного обмеження їх на початку лікування необхідно вводити в достатній кількості. Слід віддавати перевагу легкозасвоюваним вуглеводів (цукор, джем, варення та ін.) В зв`язку з порушенням засвоєння вуглеводів при недостатності кровообігу. Слід виключати з урахуванням індивідуальної непереносимості продукти переважно вуглеводного складу, що викликають метеоризм (бобові, капуста, виноградний сік, житній хліб і ін.).
Раціон слід збагачувати вітамінами, так як їх зміст в організмі падає за рахунок надлишкового витрачання, пов`язаного з порушенням проміжного обміну і недостатньою резорбцією. Так, тіамін сприяє нормалізації вуглеводного обміну (знижує вміст молочної та піровиноградної кислот у крові), аскорбінова кислота - синтезу глікогену, підвищення запасів якого в міокарді є важливою умовою в боротьбі з декомпенсацією його скорочувальної функції. Рибофлавін, піридоксин і аскорбінова кислота мають безпосередній стосунок до розпаду і ресинтезу білків. Біофлавоноїди з аскорбіновою кислотою ущільнюють стінку судин, зменшуючи її проникність, що має велике значення в патогенезі набряків. Необхідність достатнього введення ретинолу пов`язана з порушенням утворення його в печінці з каротину.
Надмірне надходження і затримка натрію в організмі сприяють збільшенню і недостатності кровообігу, що визначає необхідність різкого обмеження солі в раціоні. Вважається, що 1 г натрію хлориду сприяє затримці 50 мл води в організмі.
виключаються: оселедець, соління, маринади і інші харчові продукти, багаті натрієм хлорідом- всі страви готують без солі, використовується спеціальний солі хліб. Хворий отримує сіль лише за рахунок вихідних харчових продуктів в незначній кількості (1-1,5 г). Однак тривале дотримання дієти без солі може вести до порушення функції нирок, розвитку хлоропеніческой азотемии, гіперальдостеронізм, появи набряків, що не піддаються лікуванню діуретиками і кортикостероїдними гормонами. Тому 1 раз в тиждень слід видавати на руки хворому 2-4 г солі, а після зникнення набряків і значне зменшення застійних явищ в органах дозволяється щоденна видача 3-5 г солі, яку хворий використовує для підсолювання окремих страв.
Дієта повинна збагачуватися солями калію, так як його кількість в організмі при недостатності кровообігу різко зменшується (втрачається з сечею). Гіпокаліємія може посилюватися багатьма сечогінними препаратами, які сприяють виведенню калію з сечею (дихлотиазид, фуросемід, бринальдикс, етакринова кислота). Тим часом калій входить до складу актомиозина, в зв`язку з чим внутрішньоклітинний дефіцит калію веде до зниження скорочувальної здатності міокарда. Калій, будучи фізіологічним антагоністом натрію, сприяє витісненню його з організму, що веде до втрати рідини з сечею разом з іонами натрію і зменшення набухання колоїдів. Калій також бере участь в ресинтезі глікогену і посилює дію ряду сечогінних засобів (дихлотиазид, фуросемід, бринальдикс, етакринова кислота і ін.). Калієм особливо багаті сухі овочі, фрукти і ягоди (урюк, курага, родзинки, фініки, чорнослив і ін.) - Разом з тим деякі харчові продукти, багаті калієм, містять багато щавлевої кислоти (щавель, салат, шпинат, ревінь, редис, агрус , червона смородина та ін.), яка протипоказана при серцевій декомпенсації.
Паралельно з обмеженням солі необхідно зменшити вживання рідини (але не більше ніж до 1 л на добу). Більш значне обмеження рідини веде до появи спраги, слабкості, запору, ускладнює роботу нирок. Обсяг першої страви не повинен перевищувати 250 мг. Так як напади серцевої астми частіше виникають у нічний час, більш доцільно обмеження рідких страв і води у вечірній час.
Відео: лікування перекисом водню, кисневий коктейль, киснева вода допоможуть вилікувати ВСД, ІХС, ХНК?
Їжа повинна містити достатню кількість магнію, кальцію, фосфору. Магній, зокрема, активує багато ферментів, які беруть участь в обміні білків, жирів, вуглеводів і вітамінів. Кальцій забезпечує нормальну нервово-м`язову возбудімость- фосфор необхідний для нормального засвоєння кальцію, входить до складу ряду жирів, білків, коферментів гліколізу і дихання. Найбільш сприятливе для засвоєння співвідношення кальцію і магнію мається на баклажанах, огірках, салаті, часнику, квасолі, грушах, яблуках, винограді, білих грібах- кальцію і фосфору-в сирі, огірках, часнику, винограді. Калій та магній, як правило, повинні переважати в дієті над натрієм і кальцієм. Таке необхідне співвідношення є, зокрема, в овочах, фруктах і ягодах, які при недостатності кровообігу особливо рекомендуються ще й тому, що багато хто з них (яблука, персики, ізюм, банани, буряк, капуста, морква, диня, картопля, редис) сприяють підвищення лужності організму. Аналогічну дію має молоко.
При схильності до запору необхідно включати в дієту харчові продукти, що викликають послаблюючу дію (молочнокислі продукти, морква, чорнослив, абрикоси, відварна і печена буряк, гарбуз, мед та ін.), Так як зайві напруження під час спорожнення кишок можуть ускладнювати серцеву діяльність.
Для поліпшення смакових якостей їжі і полегшення переносимості безсольової дієти рекомендується м`ясо і рибу варити в концентрованих овочевих бульйонах, надаючи стравам кислий чи солодкий смак, додаючи цукор, лимонний сік, слабкий розчин оцту, томат і присмачувати різними спеціями (лавровий лист, петрушка, кориця, ванілін, аніс, майоран, кмин).
Виключаються продукти і страви, що збуджують серцеву діяльність (м`ясні та рибні бульйони, грибні навари, міцний чай, кава, какао, шоколад), і гострі приправи (перець, гірчиця), дратівливі нирки. Протипоказані жирні страви, так як вони містять продукти розщеплення жиру (акролеїн, альдегіди), дратівливі паренхіму печінки. Крім того, смажені страви відносяться до числа труднопереваріваемих, що несприятливо для організму в зв`язку з частою тенденцією до зниження секреторної активності шлунка, порушення зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози і функції кишок. Забороняється вживання алкоголю, так як близько 15-20% його виводиться легенями, викликаючи їх надлишкове кровонаповнення, що посилює застійні явища і погіршує вентиляційну функцію легень.
Відео: миготлива аритмія - порушення балансу в організмі
У зв`язку з порушенням функціонального стану органів травлення для поліпшення засвоєння їжі рекомендується давати її у відварному, частково подрібненому, пюрірованном вигляді. Не слід допускати одноразового вживання великої кількості їжі, так як це, з одного боку, ускладнює діяльність органів травлення, а з іншого - органів серцево-судинної системи. Переповнений шлунок, піднімаючи діафрагму, веде до обмеження екскурсії та ослаблення присмоктуються здатності легень, зміни положення серця. За рахунок вісцеровісцеральних рефлексів можуть виникати або посилюватися порушення ритму серця (екстрасистолія, тріпотіння передсердь та ін.).
Прийом їжі має бути дробовим - 5-6 разів на добу з рівномірним розподілом раціону протягом доби. Їжу рекомендується подавати в теплому вигляді. Відпочинок більш доцільний до прийому їжі. Останній прийом їжі (вечеря) повинен бути не раніше ніж за 2-4 год до сну: незадовго до сну рекомендується 100 г відвару шипшини або чаю з глюкозою або цукром.
Використовуються такі дієти: № 10, 10а, Карелл, калієва, магнієва, безсольове ниркові - № 7а, 7б, 7 і розвантажувальні дні.
При недостатності кровообігу I стадії показана дієта № 10 з періодичним підключенням на 1-2 дня (1 раз в 7-10 днів) дієти № 10а або проведенням розвантажувальних днів (сирний, яблучний, салатний та ін.), Які особливо рекомендуються огрядним особам.
Недостатність кровообігу II а стадії служить показанням до призначення в більшості випадків дієти № 10а (до зникнення застійних явищ) з подальшим переведенням хворого на дієту № 10, яка повинна включатися поступово, за системою «зигзагів»: спочатку на 1-2 дня, потім з поступовим збільшенням тривалості перебування на дієті № 10 і зменшенням тривалості днів перебування на дієті № 10а з тим, щоб дієта № 10 стала основною, а № 10а використовувалася лише періодично (терміном на 1-2 дня протягом 7-10 днів) поряд з розвантажувальними днями (молочний, яблучний, овочевий та ін.).
У разі недостатності кровообігу ПБ стадії доцільно починати з дієти № 10а, надалі застосовуючи ту ж тактику, що і при недостатності кровообігу ПА стадії. Однак при відсутності ефекту протягом 7-8 днів слід призначати молочну дієту Карелл, калієву або сирну дієту по Яроцькому і лише потім, в залежності від досягнутого ефекту, переводити хворого на дієту № 10а з поступовим включенням у вигляді «зигзагів» дієти № 10, доводячи її шляхом збільшення тривалості призначення до основної. В подальшому рекомендується періодичне проведення розвантажувальних днів (1-2 рази в 7 10 днів), особливо при погіршенні самопочуття. У деяких випадках в залежності від ступеня вираженості недостатності кровообігу доцільно навіть повторне призначення дієти Карелл або калієвої дієти. Іноді досить ефективно з самого початку призначати 1-2 розвантажувальних дня, особливо в поєднанні з кровопусканням.
За даними М. А. Самсонова, картопляні розвантажувальні дні малоефективні.
При недостатності кровообігу III ступеня краще відразу починати з молочної дієти Карелл або калієвої дієти з подальшим поступовим підключенням при поліпшенні самопочуття спочатку дієти № 10а, а в подальшому, коли вона стає основною, періодично дієти № 10 (якщо дозволяє загальний стан хворого і показники гемодинаміки) . Для оцінки ефективності лікування недостатності кровообігу необхідно також враховувати показники діурезу і щоденного зважування хворого.
Загальна тривалість перебування хворого на дієті Карелл дуже індивідуальна і залежить від стану хворого і динаміки ознак недостатності кровообігу.
Дієта Карелл ефективна при декомпенсованих вадах серця і, особливо при застійних явищах в малому колі кровообігу (С. М. Маршак).
При необхідності призначення розвантажувальних режимів, особливо у випадках поганої переносимості молока, замість дієти Карелл доцільне призначення калієвої дієти, яка не поступається дієті Карелл і навіть більш ефективна при недостатності кровообігу, викликаної на гіпертонічну хворобу. Разом з тим хворих з декомпенсацією діяльності серця III стадії зазвичай не переводять на IV раціон калієвої дієти, так як він представляє велике навантаження для цієї категорії хворих.
Відео: Діагноз по нігтях!
При призначенні дієти Карелл, перших двох раціонів калієвої дієти, столу № 10а і розвантажувальних днів через їх низьку енергетичну цінність хворі повинні дотримуватися постільного режиму, що диктується загальним станом хворих і показниками гемодинаміки.
Замість дієт № 10 та 10а можуть використовуватися і безсольове ниркові столи № 7а, 7б і 7.
Слід особливо відзначити, що страви всіх дієт, застосовуваних при недостатності кровообігу, готують без солі і містять її у вихідних харчових продуктах лише в дуже обмеженій кількості. Для профілактики хлоропеніі при недостатності кровообігу II-III стадій доцільна видача на руки 1 раз в тиждень 2-4 г солі, при декомпенсації діяльності серця I стадії без солі дієту призначають на 4-7 днів, а в подальшому дозволяють 3-5 г солі щодня.
При настанні компенсації діяльності серця і з метою профілактики недостатності кровообігу при захворюваннях серця дієтотерапію необхідно проводити в межах несуворого столу № 10 або № 5 з енергетичною цінністю раціону, відповідної енерговитратами, і оптимальним співвідношенням білків, жирів і вуглеводів, а також деяким обмеженням рідини (до 1000-1200 мл) і солі (5-7 г), збагаченням раціону вітамінами (ретинол, аскорбінова кислота, вітаміни групи В). Слід уникати вживання харчових продуктів, що збуджують серцеву діяльність (міцний чай, кава, шоколад, спиртні напої і т. Д.).
Прийом їжі має бути дробовим - 4-5 разів на добу з рівномірним розподілом раціону протягом дня і вечерею не менше ніж за 3-4 год до сну. Їжа повинна бути легкозасвоюваній.
При схильності до запору доцільно вводити в їжу попускають харчові продукти (чорнослив, мед, молочнокислі продукти, морква, абрикоси, буряк) і виключати продукти з урахуванням індивідуальної переносимості, що викликають метеоризм (бобові, капуста, газовані напої, виноградний сік).
