Синдром маллорі-вейса - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Відео: лапароскопічне ушивання розриву сечового міхура (д.м.н.проф.Ізраілов Р.Е.)

G. Mallory і S. Weiss в 1929 р при розтині хворих, які померли від шлунково-кишкової кровотечі, виявили лінійні розриви слизової оболонки піщеводнокардіальной області. Вони вперше висловили припущення, що розрив слизової в цій зоні виникає в результаті раптового підвищення тиску в шлунку при недостатності розкриття кардіального жому. Проведені авторами експерименти підтвердили цю думку. Надалі гостро розвинувся синдром шлункової кровотечі в результаті поздовжніх розривів слизового і підслизового шарів кардіального відділу, що наступили при сильній блювоті, отримав назву синдрому Маллорі - Вейсса. Однак слід визнати, що вперше клініку подібного пошкодження слизової оболонки шлунка описав в 1879 р Квінке. Деякі автори до даної патології відносять і спонтанний розрив стравоходу, «читаючи його найбільш важкою формою синдрому Маллорі - Вейсса [Шаваров І. Г., Вайс Е. В., 1981]. В подальшому з`ясувалося, що розрив стінки кардіальної частини шлунка може наступити не тільки при блювоті. З 155 хворих з синдромом Маллорі - Вейсса, які спостерігаються М. І. Литкіна і співавт. (1979), у 24 розрив слизової не був пов`язаний з блювотою: внаслідок закритого масажу серця - 7, нападу кашлю - 6, підйому тяжкості - 5, закритої травми живота - 2, внаслідок інших причин - 4. Підвищення внутрішньошлункового тиску, перерозтягнення і розрив слизової оболонки виникають внаслідок діскорреляціі замикаючої функції кардіального і пілоричного жомов, а також випадання слизової шлунка в просвіт стравоходу і обмеження її в кардіальному жоме [Литкін М. І. та ін., 1979]. Має значення також градієнт тиску в шлунку і стравоході.
Факторами розривів слизової в кардіальної частини шлунка вважаються мала розтяжність цього відділу внаслідок фіксації його внежелудочнимі зв`язками і поздовжнє розташування складок. Багато авторів виникнення синдрому Маллорі - Вейсса ставлять в прямий зв`язок з ковзаючою грижею стравохідного отвору діафрагми, яка при цій патології виявляється більш ніж у 50% хворих [Bubrick M. et al., 1980]. Мають значення і трофічні зміни в слизовій оболонці внаслідок хронічного гастриту, виразкової хвороби і т. Д. [Кутузов І. І., 1973]. Частота синдрому Маллорі - Вейсса точно не відома. Одні автори спостерігали його виключно рідко [Паціоpa M. Д. та ін., 1971], інші - повідомляють про 1-2% серед всіх, хворих з шлунково-кишковою кровотечею [Usbeck W., Jager G., 1978], багато ж автори вважають це захворювання причиною шлункових кровотеч у 4-6% [Сотников В. Н.,. 1978]. Статистичні дані Hollender і співавт. (1974) свідчать про те, що цей синдром зустрічається переважно у чоловіків (77%) у віці від 30 до 50 років-у дітей захворювання вкрай рідко.
Як уже сказано, морфологічним субстратом синдрому Маллорі - Вейсса є тріщини слизової оболонки і підслизового шару стравохідно-кардіальної області, проте спостерігаються і більш глибокі ушкодження. Довжина розривів від 3 до 8 см і більше, ширина 3-8 мм. Поодинокі тріщини спостерігаються у 53% хворих, дві - у 14%, множинні - у 6%. Ізольована пищеводная локалізація тріщин зустрічається в 8%, шлункова - в 44%, майже в половині всіх випадків синдрому Маллорі - Вейсса розрив слизової оболонки переходить з шлунка на стравохід. Найбільш частою локалізацією тріщин є мала кривизна і задня стінка шлунка і стравоходу [Румянцев В. В., 1979- Miwa M. et al., 1980]. Слід розрізняти свіжі тріщини, коли від моменту розриву пройшло не більше 1-2 діб, і пізні. У гострому періоді тріщина має вигляд конуса з тромботическими масами, запальні зміни значно виражені. На дні тріщини часто можна побачити ушкоджену судину. З плином. часу в навколишньої слизової з`являються набряк, гіперемія з безліччю дрібних крововиливів і ерозій [Вахідов А. В. та ін., 1979]. Стінки артерій підслизового шару потовщені, вени варикозно розширені, в м`язовому шарі стінки шлунка виявляється фіброз [Литкін М. І. та ін., 1979]. Н. Bellmann і співавт. (1974) за глибиною розривів виділяють три стадії синдрому Маллорі - Вейсса: при пошкодженні однієї тільки слизової (I стадія) можливе самолікування або освіту субкардіального язви- при розриві слизової і
підслизового шару (II стадія) пошкоджуються кровоносні судини і виникає кровотеченіе- при розриві всіх верств шлунка або стравоходу розвиваються перитоніт, медіастиніт або пневмоторакс.
Діагностика синдрому Маллорі - Вейсса залишається складною і з урахуванням сучасних методів дослідження.
Блювота кров`ю при цьому захворюванні спостерігається у 92% хворих.
Прижиттєвий діагноз синдрому Маллорі - Вейсса вперше був встановлений в 1952 р Е. Palmer. Накопичення досвіду в діагностиці захворювання починалося з знаходження розривів слизової оболонки на аутопсії, потім їх стали виявляти під час операції. Значення рентгенологічного методу в діагностиці синдрому Маллорі - Вейсса багато авторів заперечують, так як поверхневі розриви не помітні, а глибокі - зазвичай заповнюються згустками крові і нічим себе не виявляють [Савельєв В. С. та ін., 1977]. Рентгенологічний метод дослідження при цьому корисний тим, що дозволяє підтвердити або виключити варикозне розширення вен стравоходу, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, грижу стравохідного отвору діафрагми та ін. За даними М. І. Литкіна і співавт. (1979), прямими рентгенологічними ознаками синдрому Маллорі - Вейсса є стійка затримка барію у вигляді «депо» округлої, лінійної або неправильної форми, загострена конфігурація «депо» з конвергенцією складок слизової при глибоких розривах, обрив складок слизової на кордоні з «депо», набряк слизової оболонки в області розриву і короткочасний спазм стравоходу на рівні розриву або над ним.
Найбільш інформативним методом дослідження при синдромі Маллорі - Вейсса вважається езофагогастроскопія, при якій правильний діагноз встановлюється в 94-97% [Савельєв В.`С. і ін., 1977- Стручков В. І. та ін., 1977]. Ендоскопічна картина при цьому захворюванні досить характерна. На висоті кровотечі в кардіальному відділі шлунка або в стравоході виявляються поздовжні поодинокі або множинні тріщини. Краї розривів набряклі, просякнуті кров`ю, прикриті згустками крові і фібрином. Глибину тріщин визначити важко. Дном їх часто є м`язовий шар, з дна розриву з-під згустків крові іноді відзначається підтікання свіжої крові [Румянцев В. В., 1975]. Однак навіть при ендоскопії про природу виявленої патології не завжди можна говорити з упевненістю - чи йде мова про кровоточить тріщині, виразці або ерозії. У той же час фіброендоскопія дозволяє виявити супутні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, які мають місце майже у 50% хворих з синдромом Маллорі - Вейсса [Чухриенко Д. П. і ін., 1981- Bubrick M. et al., 1980].
Останнім часом діагностичне значення при синдромі Маллорі - Вейсса набуває селективна ангіографія, яка може перетворитися і в лікувальну процедуру шляхом емболізації судин шлунка [Bubrick M. et al., 1980]. З тих пір, як став відомий синдром Маллорі - Вейсса, лікування цього захворювання зазнало великі зміни. Спочатку переважна більшість хворих піддавалися хірургічному лікуванню, летальність при цьому становила 50 59% В подальшому, з впровадженням в практику ендоскопічних методів дослідження і більш ефективних способів консервативної терапії, хірургічне лікування стало проводитися лише у 30-35% хворих, при цьому летальність знизилася до 14% [Bubrick M. et al., 1980]. В даний час близько 90% хворих з цим захворюванням лікуються консервативними методами, а летальність становить 3%, в той час як операційна летальність тримається на рівні 15%, що пояснюється більш важким контингентом хворих, у яких консервативне лікування виявилося неефективним.
У більшості випадків лікування хворих з синдромом Маллорі - Вейсса починають з консервативної терапії, яка включає гемостатические і кровезамещающие кошти, питво 5% розчину натрію гідрокарбонату, вікасол внутрішньом`язово і розчин хлориду кальцію внутрішньовенно, локальну гіпотермію шлунка, щадну дієту, антациди, обволікаючі засоби і вітаміни . Зонд Блейкмора не знайшов широкого застосування, так як численні спроби зупинити кровотечу таким способом часто закінчувалися невдачею D. Weaver і співавт. (1969) балонної тампонадой користувалися 9 разів, з них тільки у 3 хворих кровотеча була зупинена, а у 6 - вона виявилася неефективною. У разі артеріальної кровотечі тиск в балоні виявляється недостатнім для його остановкі- крім того, кровотеча може підсилитися внаслідок розтягування балоном кардіальної частини шлунка і самої тріщини.
В останні роки хірурги все частіше застосовують різні способи консервативного лікування хворих з синдромом Маллорі - Вейсса за допомогою ендоскопічної техніки, такі як зупинка кровотечі діатермокоагуляцією [Стручков В. І. та ін., 1977- Панцирєв Ю. М. та ін., 1978] , введення в підслизовий шар в області тріщини розчинуновокаїну з адреналіном, зрошення тріщин пленкообразующими препаратами [Сотников В. Н. та ін., 1978]. А. В. Вахідов і співавт. (1979), відзначаючи хороший ефект застосування електрокоагуляції кровоточить тріщини шлунка, в той же час застерігають від застосування цього методу у випадках профузний кровотеч з великого артеріального судини через небезпеку відриву тромбу і рецидиву кровотечі. Автори, які мають скільки-небудь значний досвід в лікуванні синдрому Маллорі - Вейсса, відзначають, що кровотеча при цьому захворюванні часто зупиняється самостійно. За даними В. В. Румянцева (1979), при розриві тільки слизової оболонки (I стадія) кровотеча буває невеликим і зупиняється в результаті консервативного лікування. При розриві слизової і підслизового шару (II стадія) консервативна терапія буває ефективною у 20% хворих. Розриви шлунка і стравоходу III стадії вимагають, як правило, невідкладного хірургічного втручання. Хірургічне лікування показано вільним, у яких при ендоскопічному дослідженні виявляється масивна кровотеча з розривів піщеводнокардіальной зони, а інтенсивна гемостатична терапія не дає позитивних результатів протягом 12-24 год [Miwa M. et al., 1980]. При такій тактиці А. В. Вахідов і співавт. (1979) з 45 хворих оперували тільки 1, Д. П. Чухриенко і співавт. (1981) з 25 хворих з синдромом Маллорі - Вейсса у 24 обмежилися консервативним лікуванням.
Розпізнати синдром Маллорі - Вейсса при зовнішньому огляді та пальпації шлунка під час операції вдається дуже рідко. Єдиним надійним візуальним інтраопераційним ознакою, який виявляється до гастротомии, є субсерозная гематома в області кардіального відділу шлунку, яка зустрічається нечасто і буває тільки при глибоких розривах стінки шлунка [Свинцов Е. Л., Духон Л. Ю., 1978]. Ще рідше зустрічаються спостереження, коли в субсерозной гематоми можна виявити перфоративное отвір.
Під час гастротомии необхідно ретельно оглядати слизову оболонку всіх відділів шлунка і абдомінального відрізка стравоходу, «розгладжуючи» складки тупферами або тампонами. М. Д. Пациора і співавт. (1971) вважають, що без цього прийому навіть при широкій гастротомии не завжди вдається виявити тріщину слизової. Ряд хірургів в таких випадках користуються пристосуванням, що складається з портативного джерела світла.
При хірургічному втручанні з приводу синдрому Маллорі - Вейсса найчастіше обмежуються ушиванням тріщини [Ерюхин І. А. та ін., 1983]. При цьому користуються різними методиками: окремими 8-подібними швами з нерассасивающіеся матеріалу з захопленням слизової оболонки і підслизового шару [Литкін М. І. та ін., 1979], з прошивкою м`язового шару стінки шлунка. При надзвичайно масивній кровотечі деякі автори поєднують ушивання тріщин з перев`язкою лівої шлункової артерії.
Заперечувати роль пептичного фактора в патогенезі кровотечі на грунті синдрому Маллорі - Вейсса не можна. Тому при підвищеній кислотності шлункового соку, яку можна визначити в екстрених випадках за допомогою рН-метрії шлунка, деякі хірурги ушивання тріщини доповнюють ваготомией з дренажною операцією на шлунку [Румянцев В. В., 1975]. Відомі випадки рецидиву кровотечі після простого ушивання пошкодженої стінки шлунка. У зв`язку з цим іноді доцільно ушивання тріщини шлунка доповнити пилоропластикой. Усунення замикаючої функції воротаря може запобігти різке підвищення внутрішньошлункового тиску в разі блювоти, фізичної напруги ,, сильного кашлю. Операцію в такому вигляді можна рекомендувати при ахлоргідрії або різко зниженою шлункової секреції. При наявності синдрому Маллорі - Вейсса і виразки шлунка або дванадцятипалої кишки ушивання тріщини поєднують з резекцією шлунка, ваготомії з антрумектоміей або пилоропластикой [Кутузов І. І., 1976].
Віддалені результати лікування хворих з синдромом Маллорі - Вейсса залежать головним чином від супутніх захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки і стравоходу. В окремих випадках спостерігаються повторні розриви слизової оболонки стравохідно-кардіальної області і рецидив кровотечі [Литкін М. І. та ін., 1979]. Описані спостереження освіти хронічних виразок шлунка на місці ушитой тріщини, що підтверджує доцільність поєднання цієї операції з противиразковим хірургічним втручанням.