Виразки стравоходу - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Виразки стравоходу, за даними В. X. Василенко і співавт. (1971), зустрічаються в 25-30 разів рідше, ніж виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Серед різних захворювань стравоходу вони складають 0,6-2,2% [Луцевич Е. В. та ін., 1977- Харитонов Л. Г., 1981). Найчастіше виразка стравоходу спостерігається у хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми [Василенко В. X., Гребенів А. Л., 1978J. При ендоскопічному дослідженні пептичні виразки стравоходу виявляються частіше, ніж при рентгенологічному.
Так, за даними В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), на 4000 езофагоскопа у хворих з підозрою на захворювання стравоходу виразкова хвороба діагностована у 88 (2,2%), в той час як при рентгенологічному дослідженні вона не виявлена ні разу.
Улюбленим місцем локалізації виразок стравоходу є його нижня третина, що відповідає зоні переходу плоского епітелію в циліндричний. Вони зазвичай бувають поодинокими, вражаючи однаково часто все стінки стравоходу, мають невеликі розміри, круглу або овальну форму, гострі, іноді подритие краю, чисте дно. У деяких випадках дно їх покрито згустками крові. Великі виразки набувають неправильну форму за рахунок злиття кількох дрібніших. При хронічних виразках стравоходу їхні краї стають щільними, різко відмежовані від навколишніх тканин. Мікроскопічна картина характеризується запальною інфільтрацією з невеликими крововиливами.
Розрізняють первинні, так звані справжні пептичні виразки стравоходу, подібні за походженням з такими: шлунка і дванадцятипалої кишки, і вторинні, що розвиваються на грунті рефлюкс-езофагіту. Про подібність патогенезу пептичних виразок стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки свідчать часте одночасний розвиток їх у одних і тих же хворих, наявність високої кислотності шлункового соку і локалізація в перехідних зонах. Освіта виразки стравоходу можливо також в результаті езофагіту у хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми. За даними Е. М. Каган (1968), з 260 хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми у 12 (4,6%) виявлена виразка стравоходу. Виразки стравоходу можуть утворитися у хворих з наявністю гетерогенної шлункової слизової оболонки, при синдромі Цоллінгера - Еллісона [Smith R. et al.&bdquo- 1965] і при цитомегаловірусної інфекції.
Помічено збільшення числа виразок стравоходу в результаті тривалого прийому різних лікарських препаратів [Schmid Е., 1980 Bjarnason I., Bjornsson S., 1981, у хворих з ураженням ЦНС [Пономарьов А. А., Кечкер М. В., 1978].
Клінічними ознаками виразки стравоходу є: болі за грудиною в нижній частині або в епігастральній ділянці, що виникають під час їжі і иррадиирующие в спину і лопатки, симулюючи стенокардію. Нерідко такі болі з`являються через 10-30 хвилин після їди. Коли болі локалізуються в епігастральній ділянці, захворювання нагадує виразку шлунка. Це відноситься і до перфоративні виразок стравоходу. Другим найбільш важливим в діагностичному відношенні симптомом є дисфагія, обумовлена запальним набряком слизової оболонки, спазмом стравоходу або його стенозом. У ряді випадків провідним симптомом захворювання є виснажлива печія, посилюється ночами, в горизонтальному положенні хворого і при роботі внаклонку. Блювота спостерігається рідко і буває головним чином у хворих з поєднаною виразкою стравоходу і шлунка. Перебіг захворювання зазвичай повільне з періодами поліпшення і загострення, що нагадує виразку шлунка і дванадцятипалої кишки. Найчастішим ускладненням виразки стравоходу є рубцеве його звуження. У багатьох хворих порушується запирательная функція кардіального жому, що сприяє прогресуванню шлунково-стравохідного рефлюксу і рубцево-запальних процесів в стінці стравоходу. Виразка стравоходу може проникнути через м`язовий шар і навіть пробийте в параезофагеально клітковину, перикард, серце, аорту, плевральну порожнину, бронхи, викликаючи масивна кровотеча, медіастиніту, абсцеси середостіння, пневмонії, стравохідно-бронхіальні свищі. При низьких виразках стравоходу можлива перфорація в черевну порожнину. Кровотечі спостерігаються приблизно в 25% випадків цього захворювання. Масивні стравоходу кровотечі зустрічаються рідко і, як правило, бувають артеріальними, нагадуючи кровотечі при синдромі Маллорі - Вейсса і при легеневих захворюваннях.
Рентгенологічна діагностика виразки стравоходу важка. За даними А. Л. Гребенева і співавт. (1972), з 48 хворих тільки у двох при первинному рентгенологічному дослідженні було встановлено правильний діагноз. Однак при ретельному дослідженні діагностичні можливості збільшуються до 83,5%. Основним рентгенологічним ознакою захворювання є «ніша», яка іноді нагадує дивертикул, проте, на відміну від останнього, в ній ніколи не простежуються складки слизової оболонки. Виразкова «ніша» оточена запальним валом, і до неї конвергируют складки слизової. При загоєнні глибина виразки зменшується, з овальної вона стає неправильною, щелевидной [Араблінскій В. М. та ін., 1976]. Для кращого виявлення поверхневих виразок стравоходу М. Е. Каган (1968) рекомендує при рентгенологічному дослідженні давати хворому кілька ковтків води, і якщо барієве пляма не змивається або після зникнення при додатковому прийомі контрастної маси з`являється знову на тому ж місці, слід думати про виразку стравоходу . Непрямими рентгенологічними ознаками виразки стравоходу вважаються спазм і циркулярний звуження стравоходу на рівні виразки, а також втягнення противолежащей стінки. Вище виразок великих розмірів стравохід буває розширено, рельєф слизової різко змінений за рахунок запалення. Велике діагностичне значення має езофагоскопія в поєднанні з прицільною біопсією, що дозволяє диференціювати виразку від раку стравоходу і інших захворювань [Rohner H. et al., 1982].
При неускладненій виразці стравоходу проводиться консервативне лікування, яке не відрізняється від такого при виразці Шлунка і дванадцятипалої кишки [Rohner H. et al., 1982]. Виразки медикаментозного походження гояться під впливом антацидний терапії. При наявності рефлюкс-езофагіту застосовують засоби, що підвищують тонус кардіального сфінктера і рухову функцію стравоходу і шлунка (метоклопрамід, бензогексоній).
Хірургічне лікування показано при відсутності ефекту від консервативного, частих рецидивах захворювання, що супроводжуються кровотечею, малігнізації виразки, а також при різкому рубцовом звуженні стравоходу. Оперативне втручання показано також у випадках причинного зв`язку виразки з грижею стравохідного отвору діафрагми. При супутньої виразці дванадцятипалої кишки хірургічне лікування доповнюється ще ваготомией з пилоропластикой [Шалімов А. А. та ін., 1975]. При наявності рубцевого звуження стравоходу проводиться які розмови або дилатація стравоходу [Rago E. et al., 1983].
О.О.Шалімов і співавт. (1975) при циркулярному звуженні стравоходу проводять резекцію його в поєднанні з різними втручаннями на шлунку. Деякі хірурги стриктуру Стравоходу розсікають і виконують пластику дефекту стінки латкою з дна шлунка [Bassi N-, 1979]. Досвід показує, що частота рецидиву захворювання після різних хірургічних втручань залишається високою. .