Сепсис внаслідок катетеризації - інтенсивна терапія. Закінчення

45 Сепсис внаслідок катетеризації

Судинні катетери відповідальні за виникнення 10-15% випадків всіх госпітальних інфекцій | 1]. Частота інфекцій, викликаних ними, за даними різних авторів, варіює в широких межах, становлячи в середньому 7-8% при катетеризації центральних вен і застосуванні артеріальних катетерів [1-3]. У цьому розділі будуть представлені деякі практичні аспекти підходу до передбачуваного сепсису внаслідок катетеризації.

Сепсис, викликаний катетеризацією, - це коли один і той же мікроорганізм виділений і з кінчика катетера, і з крові-причому на катетері є компактний зростання збудника, тобто катетер служить джерелом інфекції. При колонізації мікроорганізми дають нещільний зростання на поверхні катетера.

ПАТОГЕНЕЗ

Механізми виникнення сепсису внаслідок катетеризації представлені на рис. 45-1. Розглянуто три шляхи поширення інфекції (див. Номери на рис. 45-1).

1. Мікроорганізми можуть потрапити в кровотік через з`єднання в інфузійній системі (наприклад, через краники).
2. Представники шкірної мікрофлори можуть мігрувати уздовж каналу, створеного катетером, і осідати на фибриновой оболонці, покриває внутрисосудистую поверхню катетера. Чарункова мережа фібрину створює захисне оточення для мікробів і сприяє їх розмноженню. Силіконові катетери (наприклад, Hickman і Brovac) менше тромбогенного, ніж поліуретанові катетери, а також менш схильні до формування фібринових оболонок.
3. Мікроорганізми, що вже знаходяться в кровотоці, можуть осідати на фибриновой оболонці, що покриває поверхню катетера, і там розмножуватися. У такій ситуації катетер стає вторинним осередком інфекції.
4. Перші два шляхи зазвичай розглядають як основні для надходження мікроорганізмів в кровотік. Третій шлях привертає набагато менше уваги, ніж він того заслуговує.

Мал. 45-1. Механізми виникнення сепсису, зумовленого катетеризацією. Три шляхи поширення інфекції. Пояснення в тексті.

ЯК мігрують БАКТЕРИИ?

В основі твердження, що шкіра - найголовніший джерело мікроорганізмів, що викликають септицемію після катетеризації, лежить припущення про те, що вони можуть переміщатися на велику відстань уздовж каналу, створеного катетером, поки не досягнуть фібріновоі оболонки у його кінця. Однак бактерії не можуть переміщатися на значні відстані по поверхнях, подібним шкірі. Стафілококи (найбільш типові мікроби при сепсисі, обумовленому катетеризацією) - нерухомі мікроорганізми, які не мають коштів для пересування і без будь-якої допомоги не здатні мігрувати. Стафілококи мають кулясту форму, розміри їх лише 1 мк в діаметрі, а їм приписують здатність самостійно долати дистанцію 30 см (довжину катетера), тобто відстань, в 300000 разів перевищує розмір мікробів. Виходить аналогічно тому, як якби людина ростом 183 см пройшов би шлях, рівний 483 км (від Бостона до Філадельфії). Таку відстань без будь-чиєї допомоги не пройти.

Мікроби можуть досягти кровотоку, якщо їх будуть "проштовхувати" уздовж катетера під час його проведення через шкіру. Однак такий механізм малоймовірний, оскільки сепсис внаслідок катетеризації центральних вен з`являється не відразу після введення катетера, а зазвичай через 3-4 діб [1-3].

РОЛЬ КИШЕЧНИКУ

Внутрішньосудинна частина катетера може бути обсемінено мікроорганізмами, вже знаходяться в кровотоці. При цьому вони надходять в кров з інших джерел. Ситуація в значній мірі нагадує виникнення інфекційного ендокардиту у хворого з штучним клапаном серця. Слизова оболонка шлунково-кишкового тракту - одне з найбільш ймовірних місць, де відбувається проникнення бактерій в кровотік. Ризик такого надходження особливо великий у тяжкохворих. Два фактори призводять до розвитку септицемії, зумовленої кишкової мікрофлорою. По-перше, мікроорганізми як в шлунку, так і в тонкій кишці помітно розмножуються при зниженні кислотності шлункового соку антацидними засобами та блокаторами гістамінових Н₂-рецепторів (див. розділ 5). Це сприяє утворенню в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту колоній бактерій, проковтує зі слиною. По-друге, захисний бар`єр слизової оболонки, що розділяє кишкову мікрофлору і кровотік, у тяжкохворих часто пошкоджується. В результаті транслокації мікроорганізми кишечника потрапляють в загальний кровотік,

Недавній випадок, що спостерігався нами, підкреслює роль верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в розвитку "інфекцій кінчика катетера". В післяопераційному періоді у хворого, який переніс езофагогастректомія, виникла лихоманка. були виявлені Enterobacter cloaceae в гемокультуре (з 4 проб) і з кінчика судинного катетера (більше 100 колоній). Крім того, той же мікроорганізм був виділений з шлункового вмісту, але на шкірі навколо місця введення катетера в підключичну вену його не було (перевірено двічі). При септицемії рН шлункового вмісту у хворого дорівнював 5,0, що пояснює присутність збудника в шлунку (див. Розділ 5). Якби не було виділено мікроб з шлункового вмісту, то даний випадок могли б трактувати як септицемию, викликану катетеризацією. Набагато ймовірніше такий діагноз: сепсис, обумовлений патологією кишечника зі вторинним обсеменением кінця катетера (нагадує інфікування будь-якого судинного протеза).

Зараз ми завжди культивуємо мікроорганізми з шлункового вмісту при підозрі на сепсис, викликаний катетеризацією. Це пов`язано з необхідністю більш повного з`ясування ролі кишкової мікрофлори в зазначених інфекційних процесах.

МІКРОБІОЛОГІЯ

Збудники, виділені з крові в 13 дослідженнях, присвячених септицемії, обумовленої катетеризацією, наведені в табл. 45-1 [2]. З неї видно, що близько 50% випадків викликають стафілококи, а решта - гриби роду Candida і різні патогенні мікроби, що живуть в кишечнику.

стафілокок

стафілококи - Типові представники мікрофлори шкіри, але їх також знаходять в кишечнику хворих, які отримували антибіотики широкого спектру дії.

Стафілококи по здатності коагулювати плазму (один з важливих ознак патогенності) підрозділяють на коагулазопозітівние (Staphylococcus aureus) і коагулазонегатівние. До коагулазонегатівних стафілококів, здатним бути патогенними для людини, відносять Staphylococcus saprophyticus (Викликає інфекції сечових шляхів) і Staphylococcus epidermidis (Інфекції, пов`язані із застосуванням судинних і уретральних катетерів) [З]. У здорових людей вони непатогенні, але у хворих їх патогенність різко зростає в міру наростання тяжкості хвороби. деякі штами Staphylococcus epidermidis виробляють

Таблиця 45-1 Збудники септицемії, обумовленої катетеризацією

(З: Hampton A.A., Sheretz R.J. Vascular-access infections in hospitalized patients. SurgClin North Am 1988- 68: 57-71.)

липку субстанцію (так звану слиз), що дозволяє їм легко приєднуватися до матеріалів імплантованих протезів. Таким механізмом можна пояснити, чому стафілококи превалюють при інфекціях, осередком яких є імплантовані протези. З тієї ж причини спостерігається переважання даних мікробів в культурах, висіяних з кінчиків катетерів.

Чутливість до антибіотиків. Коагулазонегатівние стафілококи можуть бути стійкі до антибіотиків, що знищує коагулазопозітівние штами.

У 80% випадків виділені Staphylococcus epidermidis нечутливі до метициліну та цефалоспоринів. Майже стільки ж з них резистентні до аміноглікозидів [З]. Антибіотиком вибору, активно впливає на стійкі до метициліну штами, є ванкоміцин.

Комбінація ванкоміцину з гентаміцином здатна надавати синергічну дію щодо Staphylococcus epidermidis, що є цінним при лікуванні інфекційних ендокардитів і будь-яких інших важких інфекцій, викликаних даними збудником.

КЛІНІЧНИЙ ПІДХІД

Інфекцію, обумовлену катетеризацією судин, слід запідозрити в тих випадках, коли будь-яка із зазначених нижче ситуацій супроводжується лихоманкою або іншими ознаками сепсису.

1. Коли немає інших явних причин сепсису (наприклад, пневмонії або інфекції сечових шляхів), а катетер був встановлений більше 72 год тому.

2. Коли навколо місця введення катетера з`являється почервоніння шкіри запального характеру (еритема).

3. Коли з місця введення катетера може бути видавлений гній. Третя ознака розцінюють як підтвердження діагнозу сепсису внаслідок катетеризації [2]. Еритема навколо місця введення катетера не корелює з присутністю бактерій в крові.

гемокультура

Рекомендації з методики отримання гемокультур представлені в главі 43 (див. Табл. 43-6 і 43-7). Кров на дослідження не слід брати з катетера, що викликає підозру, в зв`язку з ризиком отримання хибнопозитивних культур [З]. Досить взяти дві проби (одна проба - одна венепункция). Виняток становлять хворі з підозрою на ендокардит [6], у яких необхідно брати кров як мінімум 3 рази. Оскільки обсяг проби впливає на результати посіву, то слід отримувати не менше 10 мл крові при кожній венепункции.

видалення катетера

При підозрі на сепсис, викликаний катетеризацією, катетер слід видаляти і направляти для дослідження методом посіву. Однак силіконові катетери (наприклад, Hickman і Broviac) не завжди вимагають видалення, оскільки вогнище інфекції на них може бути знищений одним лише застосуванням антибіотиків [7] - це пояснюється зниженою здатністю катетерів до утворення на них фибриновой оболонки.

При видаленні катетера шкіра навколо місця його введення повинна бути очищена тампоном, змоченим спиртом етиловим, а лікар повинен проводити всі маніпуляції в рукавичках. Після того як катетер видалений, його дистальні 5-7,5 см відрізають стерильними ножицями, негайно поміщають в стерильну пробірку і направляють в мікробіологічну лабораторію. Ніколи не кладіть відрізаний кінчик катетера в пляшку для гемокультур. В бактеріологічній лабораторії кінчик буде розміщений безпосередньо на кров`яний агар в чашці Петрі. Надалі проводять підрахунок виросли мікробних колоній. Такий метод культивування мікроорганізмів носить назву напівкількісного.

ЗАМІНА катетер З ВИКОРИСТАННЯМ ПРОВІДНИКА

До 90% катетерів, віддалених в зв`язку з підозрою на сепсис, викликаний катетеризацією, при мікробіологічному дослідженні виявляються стерильними [8]. Отже, нові пункції підключичних і яремних вен для введення катетерів замість вилучених піддають непотрібного ризику більшість хворих. Для того щоб уникнути його, при заміні катетера використовують металеву струну - провідник (якщо є необхідність в повторному введенні катетера). Існують заперечення, що складаються в тому, що така методика сприяє переносу мікроорганізмів з інфікованого катетера на заміщає його і, отже, сприяє персистированию інфекції. Однак, як показали численні дослідження, заміна з використанням провідника не приводить до забруднення знову встановлюваних катетерів [1, 2, 8-10]. Даний спосіб рекомендують як цілком безпечний. Він протипоказаний лише при опіках і при наявності нагноєння в місці введення катетера.

Катетер, встановлений по провіднику, не слід видаляти навіть в тому випадку, коли перший катетер виявився інфікованим. Показанням до видалення служать лише ознаки сепсису, що зберігається після заміни катетера [9].

КУЛЬТУРИ, висіяти з катетером

В даний час найбільш прийнятний метод висівання культур з кінчиків катетерів - Напівкількісний. Посів роблять перекочування катетера по поверхні чашки Петрі з агаром, що містить кров барана, потім підраховують число вирослих колоній [II]. Результати дослідження напівкількісним методами інтерпретують згідно з правилами, наведеними в табл. 45-2 [II].

Таблиця 45-2 Інтерпретація результатів дослідження напівкількісним методом

(З: Maki et al. A semiquantitative method for identifying intravenous catheter related infection. N EngI J Med 1977,296: 1305-1309.)

Інструкції по інтерпретації

Якщо гемокультури позитивні:

1. Більше 15 колоній одного і того ж мікроорганізму, висіяні з кінчика катетера, дозволяють припустити, що він збудник сепсису.
2. Освіта менше 15 колоній, що виросли з катетера, дає підставу вважати, що вогнище інфекції, що викликала сепсис, розташований десь в іншому місці, а катетер був обсіменіння мікроорганізмами з крові.

Якщо зростання гемокультур не відбулося (негативні гемокультури), то:

1. Зростання більше 15 колоній з одного катетера дозволяє припустити можливість септицемії внаслідок катетеризації, що не виявленої в момент отримання крові для посіву на гемокультуру (через перемежающейся бактеріємії).
2. Зростання менше 15 колоній з кінчика катетера вказує на те, що він колонізований, але не є причиною лихоманки (тобто вогнищем інфекції).

Негативні гемокультури не слід інтерпретувати однозначно навіть в тому випадку, якщо з кінчика катетера стався щільний зростання мікробів (gt; 15 колоній). Можливо, що катетер міг бути засіяний з крові, але септицемія була діагностована в зв`язку з її интермиттирующим характером. У клініці з позитивними гемокультура пов`язані менше 50% катетерів, що дали щільний зростання мікроорганізмів [II]. Негативні гемокультури також можуть ввести в оману при інфекціях, зумовлених грибами роду Candida, оскільки останні в гемокультура ростуть погано.

Фарбування за Грамом

Більш оперативна інформація може бути отримана при фарбуванні катетера після його видалення. На поверхні катетера роблять поздовжній розріз (для того щоб пофарбувати і внутрішню, і зовнішню його поверхні) і, використовуючи стерильні пінцети, занурюють його в розчини для забарвлення по Граму. Приклад забарвлення таким методом показаний на мікрофотографії (рис. 45-2), на якій представлені бактерії, що нагадують палички, пізніше ідентифіковані в культурі як Klebsiella [14].

Фарбування катетерів після їх видалення має кілька переваг. По-перше, можна негайно ідентифікувати збудник сепсису внаслідок катетеризації. По-друге, морфологія мікроорганізмів дозволяє допомогти у виборі відповідного антибіотика ще до того, як будуть отримані культури. Зазвичай остання перевага стосується грибів роду Candida, ідентифікованих як великі грампозитивні округлі або овальні форми. І нарешті, змінена поверхню катетера здатна дати важливу інформацію. Наприклад, наявність мікроорганізмів на внутрішній поверхні катетера може вказувати на поломку інфузійної системи, тоді як мікроби, що знаходяться на зовнішній поверхні катетера, з певним ступенем достовірності свідчать на користь або їх надходження з шкіри, або бактеріємії, що виникла за рахунок іншого вогнища інфекції.

Забарвлення катетера по Граму - цінний метод негайного отримання інформації, але його значною мірою ігнорували з моменту першого опису в 1985 р [14]. Одне з можливих пояснень нестачі популярності забарвлення по Граму - великі витрати часу на фарбування і перегляд проб під мікроскопом. Фарбування в обов`язковому порядку всіх замінених катетерів буде віднімати багато часу і може бути невиправданим стосовно до всіх хворих. Проте цінність методу забарвлення по Граму не слід применшувати.

Мал. 45-2. Мікрофотографія мікроорганізмів, що нагадують палички, розташованих на катетері, віддаленому з центральної вени.

ЯК УНИКНУТИ видалення катетера

До 3/4 від загального числа катетерів, витягнутих у зв`язку з підозрою на сепсис, були стерильними [1,2, 11, 15]. Отже, число невиправданих вилучень катетерів може бути дуже великим. У зв`язку з цим нещодавно розроблений новий метод отримання культур мікробів з катетерів, що не вимагає їх видалення [15]. Вузьку щітку просувають через катетер на необхідну відстань, збираючи матеріал з його внутрішньої поверхні. Потім щітку перекочують по поверхні чашки Петрі з агаром, а після інкубації підраховують число вирослих колоній. Спосіб ідентичний напівкількісним методу, що використовується стосовно до катетерів. Культури, що містять більше 10 колоній, розцінюють як позитивні.

Найбільша проблема, пов`язана з даними способом, полягає в збереженні у хворого можливо інфікованого катетера протягом 2-3 діб, необхідних для росту культур мікроорганізмів. Адже одна тільки видалення катетера може зменшити важкість клінічних проявів сепсису (навіть якщо катетер стерильний) [16], тому саме по собі видалення катетера - одна з форм лікування. Збереження у хворого інфікованого катетера може призвести до прогресування сепсису навіть при призначенні антибіотиків. Отже, видалення катетера все ще необхідно у хворих, що знаходяться в септичномустані в момент отримання проб крові. Цінність методики посіву на культуру з збереженням катетера на місці вимагає подальшого підтвердження в дослідженнях, перш ніж вона може бути широко рекомендована.

ЕМПІРИЧНА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

Рішення про негайне емпіричному застосуванні антибіотиків (ще до отримання культур, виявлення можливих збудників і визначення їх чутливості до антимікробних засобів) залежить від клінічної ситуації. Деякі загальні рекомендації були направлені в табл. 45-3. Видалення інфікованого катетера (без застосування антибіотиків)

само по собі часто дає сприятливий ефект [1, 2, 16]. Проте в результаті бактеріємії, зумовленої катетером, може виникнути ендокардит, що загрожує життю [13], тому негайну антибіотикотерапію рекомендують проводити кожному хворому, який має протези судин або клапанів серця, незалежно від його клінічного стану. Хворим з імунодефіцитами також необхідно інтенсивне лікування антибіотиками ще до отримання результатів посіву на культуру. ванкоміцин - препарат вибору при важких інфекціях, викликаних коагулазонегатівних і метіціллінрезістентних штамами стафілококів. Слід пам`ятати, що коагулазонегатівние штами зазвичай стійкі і до цефалоспоринів. Хворим з нейтропенією або мають судинні протези рекомендують призначати комбінацію ванкоміцину з представником групи аміноглікозидів.

Тривалість антибіотикотерапії, необхідної в підтверджених випадків сепсису, викликаного катетеризацією, також неясна. Зазвичай лікування протягом 4-5 діб дає позитивний результат [2]. Більш тривала антибактеріальна терапія показана хворим із судинними протезами і нейтропенією.

завзято СЕПСИС

Збереження позитивних гемокультур або клінічних ознак сепсису після антибіотикотерапії дозволяє припустити гнійний тромбофлебіт або дисемінований кандидоз відповідно.

Септичний тромбофлебіт. Внутрішньосудинна інфекція може вражати периферичні судини або центральні вени. Діагноз припускають на підставі збереження позитивних гемокультур після видалення катетера і антибіотикотерапії [17-18]. У периферичних судинах часто подають ознак локального запалення, в тому числі гнійне виділення з місця введення катетера [17]. У центральних венах зазвичай виникають ознаки обструкції, діагностується при фізикальному обстеженні і флебографії.

Лікування периферичних судин полягає в хірургічному видаленні ураженої ділянки [17]. Природно, що даний метод можна застосувати до центральних венах. У такій ситуації лікування включає видалення катетера, застосування антибіотиків і гепарину для зниження згортання крові. Дане лікування може бути ефективним в половині випадків тромбофлебіту центральних вен [18].

Таблиця 45-3 передбачуваного сепсису внаслідок катетеризації

Дисемінований кандидоз. Діагноз дисемінованого кандидозу часто не встановлюють, оскільки при цьому гемокультури більш ніж в 50% випадків негативні fl9). Якщо лихоманка й інші ознаки сепсису не дозволяються після видалення всіх катетерів і початку антибіотикотерапії, то слід запідозрити генералізований кандидоз. Рекомендують оглядати очі для виявлення можливого ендофтальміту, викликаного грибами роду Candida. Справжня частота ендофтальміту при дисемінованому кандидозі не встановлена, але припускають, що вона висока. Більш того, виявлене ураження очей підтверджує вищезгаданий діагноз.

Хворим з нейтропенією і наполегливої лихоманкою, що триває на тлі антибіотикотерапії більше 7 днів, рекомендують призначати ПРОТИМІКОЗНІ засіб амфотерицин В. У інших пацієнтів рішення про початок емпіричної терапії амфотерицином В залежить від клінічних проявленій- наприклад, цей антибіотик зазвичай призначають хворим з ознаками важкого сепсису або септичного шоку.

Догляд за катетер

Існують кілька способів, запропонованих для зниження частоти інфекцій, пов`язаних з катетерами. Деякі з них дійсно ефективні, тоді як інші або не приносять користі, або не вивчені, або шкідливі. Найбільш часто вживані способи відображені в табл. 45-4.

ХАЛАТ І МАСКА

Ефективність використання халата і маски ніхто не вивчав, але загальна думка така, що від їх застосування частота сепсису, викликаного катетеризацією, майже не змінюється [2].

ПІДГОТОВКА ШКІРИ

Ретельне очищення шкіри щіткою з антисептиком - найкращий метод видалення мікроорганізмів з її поверхні. Як правило, використовують розчин Йодовідон чи сульйодопі-рона, що наноситься на шкіру щіткою. Крім того, для знезараження шкіри навколо місця введення катетера можна наносити мазь, яка містить поліміксину М сульфат, неоміцину сульфат і бацитрацин [2].

Таблиця 45-4

Профілактичні заходи для зниження ризику інфікування катетерів

РЕЖИМ ЗАМІНИ катетер

Ризик інфікування катетера може зростати на 1-2% в день, починаючи з 72 год після його встановлення [2], тому катетер слід видаляти, як тільки в ньому відпадає необхідність. Набагато важливіше число маніпуляції, тобто роз`єднання катетера і систем для переливання крові або для інфузії лікарських засобів.

Кореляція між тривалістю перебування катетера і його інфікованістю привела до практики заміни катетерів з використанням провідника через кожні 3-4 діб. Однак такий спосіб не тільки не попереджає інфекцію, але, навпаки, збільшує її частоту [2]. Це не дивно, оскільки переміщення катетерів вгору і вниз по каналу може переносити мікроорганізми в кровотік.

Захисні РУКАВА

Існують стерильні рукава для катетерів, що вводяться в легеневу артерію. Вони дозволяють маніпулювати катетерами, зберігаючи в той же час стерильне оточення для їх зовнішньої частини. Однак з рукавами важко працювати, і вони не знижують частоту сепсису, викликаного катетеризацією [22].

ФІЛЬТРИ В СИСТЕМІ ПЕРЕЛИВАННЯ

Фільтри, поміщені в інфузійну систему, можуть затримувати бактерії та інші сторонні предмети. Однак немає впевненості в тому, що вони зменшують частоту септицемії, пов`язаної з катетеризацією [2]. Дані фільтри не популярні, оскільки вони обмежують швидкість інфузії.

ЛІТЕРАТУРА

ОГЛЯД

1. Weinbaum DL. Nosocomial bacteremia. Clin Crit Care Med 1986 22: 39-58.
2. Hampton AA, Sheretz RJ. Vascular-access infections in hospitalized patients. SurgClin North Am 1988- 68: 57-71.

стафілокок

3. Lowy FD, Hammer SM. Staphylococcus epidermidis infections. Ann Intern Med 1983 99: 834-839.
4. Sheagren JN. Significance of blood culture isolates of Staphylococcus epidermidis. [Editorial] Arch Intern Med 1987- 147: 635.
5. Williams JW, Wenzel RP. Coping with methicillin-resistant S. aureus infections. J Crit Illness 1987- 2: 65-68.

КЛІНІЧНИЙ ПІДХІД

6. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987- 306: 246-253.
7. Benezra D, Kiehn ТЕ, Gold JWM, et al. Prospective study of infections in indwelling central venous catheters using quantitative blood cultures. Am J Med 1988- 85: 495-498.
8. Pettigrew RA, Lang SDR, Haydock DA, et al. Catheter-related sepsis in patients on intravenous nutrition: A prospective study of quantitative catheter cultures and guide-wire changes for suspected sepsis. Br J Surg 1985- 72: 52-55.
9. Bozzetti F, Terno G, Bonfanti G, et al. Prevention and treatment of central venous catheter sepsis by exchange via a guidewire. Ann Surg 1983- 398: 48-52.
10. Sitzmann JV, Townsend TR, Siler MC, et al. Septic and technical complications of central venous catheterization. Ann Surg 1985- 202: 766-770.
11. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter related infection. N Engi J Med 296: 1305-1309, 1977.
12. Goldstein E, Hoeprich PD. Problems in the diagnosis and treatment of systemic candidiasis. Pediatr Infect Dis J 1982- 3: 11-18.
13. Power J, Wing EJ, Talamo TS, et al. Fatal bacterial endocarditis as a complication of permanent indwelling catheters. Am J Med 1986 81: 166-168.
14. Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis of intravascular catheter-associated infection by direct gram staining of catheter segments. N Engi J Med 1985- 312: 1142-1147.
15. Markus S, Buday S. Culturing indwelling central venous catheters in situ. Infect Surg 1989- 8: 156-162.
16. Bozetti F, Terno G, Camerini E, et al. Pathogenesis and predictability of central venous catheter sepsis. Surgery 1982- 91: 383-389.
17. Garrison RN, Richardson JD, Fry DE. Catheter-associated septic thrombophlebitis. South Med J 1982: 75: 917-919.
18. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD. Central venous septic thrombophlebitis - the role of medical therapy. Medicine 1985- 64: 394-400.
19. Henderson DK, Edwards JE, Montgomerie JZ. Hernatogenous Candida endophthalmitis in patients receiving parenteral hyperalimentation fluids. J Infect Dis 1981- 343: 655-661.
20. Rubin M, Pizzo PA. Update on the management of the febrile neutropenic patient. Resident & Staff Physician 1989- 35: 25-43.

Догляд за катетер

21. Hilton E, Haslett TM, Borestein MT, et al. Central catheter infections: Single- versus triple-lumen catheters. Influence of guide wires on infection rates when used for replacement of catheters. Am JMed 1988- 84: 667-672.
22. Heard SO. Do protective sleeves maintain s-terility of pulmonary artery catheters? J Crit Illness 1987,2: 16-17.

зміст