Госпітальна лихоманка - інтенсивна терапія. Закінчення

Відео: Хороша Кінцівка Grand Theft Auto San Andreas-В Прямому Сенсі

43 Госпітальна лихоманка

У людства три найголовніших ворога: Лихоманка, голод і війна. З них найбільший, Самий ужасний- це лихоманка.

У. Ослер

Госпітальна (внутрілікарняна, або нозокоміальна) лихоманка (виникає через 24 годин після госпіталізації) відзначається приблизно у 30% хворих [I], причому кожен 3-й з них помирає. Госпітальна лихоманка, що посилює перебіг основного захворювання, в 4 рази збільшує летальність в порівнянні з хворими, що страждають тією ж, але не ускладненою патологією [I]. Дані обставини привертають увагу до утвердження У. Ослера про лихоманці і підкреслюють важливість ставлення до неї як до ускладнення, яке загрожувало життю хворого.

Ця глава складається з 4 розділів. У 1-му розділі описані гарячкова реакція і методи, за допомогою яких можна здійснювати моніторинг температури тіла людини, 2-й розділ присвячений дослідженню гарячкового процесу у хворого в залежності від його клінічного стану, 3-й розділ містить інформацію про різні захворювання, що викликають лихоманку у дорослих хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії. Главу завершує розділ, присвячений принципам ранньої терапії лихоманить хворих.

пропасниці

Температура тіла в нормі варіює протягом доби від 36 ° С (вранці) до 38 ⁰З (ввечері) із середнім значенням у здорової дорослої людини, рівним 37 ° С. Лихоманка характеризується підвищенням ректальної температури вище нормальних меж, тобто 38⁰З у дорослого [1,3,4]. У деяких групах хворих (літні, виснажені і т.д.) середня температура може бути нижчою за нормальну (37 ° С), тому у них лихоманка може виникнути при температурі, не досягає 38 ° С. Отже, необхідно знати межі нормальних коливань температури у кожного пацієнта.

ВИРАЖЕНІСТЬ пропасниці

Існує уявлення, що ступінь підвищення температури відповідає тяжкості хвороби, що викликала лихоманку. Однак ні значення температури, ні клінічний стан хворого не корелюють з інфекційним процесом і його активністю [1,3]. Виражені лихоманка і озноб можуть бути пов`язані і з відносно доброякісними процесами (лікарська лихоманка), в той же час невелике підвищення температури може бути проявом сепсису, що загрожує життю. У зв`язку з цим клінічні прояви не повинні впливати на план обстеження хворого з лихоманкою, а також на прийняття рішення про призначення антибіотиків.

ТЕХНІКА МОНІТОРУВАННЯ

Ртутні термометри, які традиційно використовуються для вимірювання температури в пахвовій западині, прямій кишці та в роті, нині замінюють швидкодіючими термісторами, забезпеченими цифровими дисплеями. Електронні термометри дають стійкі свідчення вже через 30 с, а процес вимірювання ртутними термометрами займає до 9 хв [2].

Температура в роті і в пахвовій западині на 0,5 і 1°З нижче температури внутрішніх органів відповідно [2, З]. Ректальна температура найближче до температури внутрішніх органів, тому ректальная термометрія - стандартний метод реєстрації в багатьох відділеннях інтенсивної терапії. В даний час також доступні альтернативні методи термометрії: термістори поміщають в уретральні катетери, в зонди, що вводяться в легеневу артерію, а також в вушні датчики. Проте пряма кишка - найбільш часто використовувана область при моніторуванні температури тіла.

Клінічні СТАНУ

Типові причини госпітальної лихоманки представлені на рис. 43-1 [1,3, 4]. Починаючи дослідження гарячкового процесу у конкретного хворого, слід врахувати, що клінічний стан диктує обсяг первинного обстеження і принципи лікування лихоманки. Можливі такі основні клінічні стани, що супроводжуються лихоманкою.

Мал. 43-1. Звичайні причини госпітальної лихоманки у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

ТЕРАПІЇ ЛИХОРАДКА

Приблизно у 15% хворих протягом 1-го тижня після великих операцій виникає лихоманка. Однак у 2/3 з них інфекція відсутня [6]. Більшість неінфекційних лихоманок виникає як поодинокі епізоди і не рецидивує або персистує (7). При першому ж приступі лихоманки необхідно провести ретельне об`єктивне обстеження, що має велике значення в ідентифікації провокує інфекції. Якщо об`єктивний огляд не виявляє ніякої патології, то не слід проводити будь-які клінічні тести, за винятком випадків імунодефіциту або рецидиву лихоманки.

злоякісна гіпертермія

Це рідкісне захворювання (зустрічається у дорослих людей з частотою від 150 000 до 1: 100000) викликається надмірним вивільненням кальцію з скелетних м`язів при впливі загальних анестетиків і міорелаксантів [8]. Клінічна картина хвороби і принципи її лікування представлені в табл. 43-1. Початок хвороби характеризується тахікардією, шлуночковими аритміями, лабільністю артеріального тиску і ригідністю м`язів. Остання розвивається внаслідок надмірного вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулума скелетного м`язового волокна. Лихоманка виникає на пізніх термінах приблизно у 50% хворих [8]. Лікування проводять великими дозами м`язового релаксанта дантролена (дантріум), чинного безпосередньо на м`язи, пригнічуючи вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулума, і знижує летальність шляхом попередження міоглобінуріческой ниркової недостатності. У середньому доза дантролена, здатна купірувати гострий процес, дорівнює приблизно 2,5 мг / кг. Всім хворим слід видати для носіння браслети, що містять інформацію про схильність до злоякісної гіпертермії (для попередження її в майбутньому). Членів сім`ї хворого необхідно попередити про те, що вони можуть бути схильні до цього захворювання.

раневая інфекція

Імовірність розвитку ранової інфекції безпосередньо пов`язана з характером виконаного хірургічного втручання. Хірургічні рани поділяють на чисті (ні черевну порожнину, ні грудну клітки не розкривали), забруднені (черевна або грудна порожнина

Таблиця 43-1

злоякісна гіпертермія

була розкрита) і брудні (був прямий контакт з гнійним матеріалом або вмістом кишечника). Частота інфікування ран становить 2, 20 і 40% відповідно [9]. Більшість нагноений неускладнені, що означає залучення до процесу лише шкіри і підшкірних тканин. Лікування полягає в санації ран і дренуванні, а для боротьби з шкірної мікрофлорою використовують ванкоміцин.

Некроз залучених в патологічний процес тканин викликають клостридії і бета-гемолітичні стрептококи. На відміну від інших нагноений (що виникають на 5-7-у добу після операції) некротизуючий процеси помітні вже в перші дні після хірургічного втручання. Навколо розрізу виникає помітний набряк, а на навколишнього шкірі можуть утворитися пухирі, заповнені ексудатом. Часто бувають крепітація, а також поширення інфекції на глубоколежащие скелетні м`язи. В цьому випадку можуть виникнути ускладнення в зв`язку з руйнуванням поперечно-смугастих м`язів, що зазвичай призводить до міоглобінуріческой ниркової недостатності. Лікування складається з внутрішньовенного введення пеніциліну і ретельної хірургічної обробки ран. При запізнілої діагностики летальність висока (від 60 до 80%).

ателектаз легені

Ателектаз легені беруть до уваги як причину післяопераційної лихоманки (незважаючи на слабку підтримку теорії експериментальними даними). Діагноз ателектазу заснований на рентгенологічному дослідженні грудної клітини. Він може бути неспецифічної знахідкою у хворих, змушених тривалий час перебувати в ліжку (як, наприклад, на рис. 43-2). Ліва рентгенограма (стрілка спрямована вниз) вказує на втрату обсягу легень зі злиттям тіней в їх підставах, що можна інтерпретувати як ателектаз легені, однак вона була отримана у того ж хворого і лише на кілька хвилин пізніше, ніж права. Різниця між обома рентгенограммами тільки в тому, що вони були отримані в різному становищі тіла обстежуваного: правий знімок зроблений у вертикальній позиції (стрілка вгору), тоді як лівий - в положенні лежачи на спині (стрілка вниз). Отже, рентгенологічні ознаки ателектазу легені можуть бути неспецифічними в горизонтальній позиції.

Мал. 43-2. Вплив положення тіла людини на результати рентгенологічного дослідження грудної клітини. Обидві рентгенограми отримані у одного і того ж хворого. Стрілка, спрямована вгору, свідчить про вертикальному положенні обстежуваного. Стрілкою, спрямованої вниз, позначено горизонтальне положення.

Ателектаз легені супроводжується зниженням функціональної залишкової ємності (ФОЕ) легких, а саме обсягу повітря в них в кінці видиху. Фое зменшується на 40-70% після операції на органах верхнього відділу черевної порожнини і залишається зниженою протягом 1нед | 1С]. Якщо ателектаз легені викликає лихоманку, то і після великих абдомінальних операцій вона також повинна виникати досить часто. Однак, провівши аналіз великого клінічного матеріалу, дослідники повідомляють, що лихоманка спостерігається лише у 15 ° / о хворих в післяопераційному періоді [6]. Інше свідчення проти зв`язку між ателектазом легкого і лихоманкою - рідкісне підвищення температури тіла при таких хронічних захворюваннях, як фіброз легенів або розлади нервово-м`язовий передачі.

Недолік даних, що підтверджують причинний зв`язок між ателектазом легень і лихоманкою, означає, що підвищення температури тіла іноді помилково пов`язують з ателектазом, виявленим рентгенологічно, в той час як справжня причина лихоманки залишається нез`ясованою.

тромбоемболія

Тромбоемболія може викликати підвищення температури тіла до 39⁰С і вище, що триває до 1 тижня [23]. Ризик розвитку тромбоемболії найбільший в післяопераційному періоді, особливо у хворих, які перенесли хірургічні втручання на тазостегновому і колінному суглобах. Серед інших захворювань, сполучених з високим ризиком, - гострий інфаркт міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу і новоутворення. Тромбоемболія легеневої артерії може виникнути більш ніж у половини хворих з нормальними данимі обстеження нижніх кінцівок. Відсутність набряку на нозі, хворобливості і еритеми на тлі лихоманки не виключає зазначеного грізного захворювання. Інформація про тромбоемболії міститься в розділі 7.

Нодпочечніковая недостатність

Надниркованедостатність у амбулаторних хворих може протікати приховано, оскільки її ранні прояви або відсутні, або неспецифічні. Повна клінічна картина може проявитися після стресу або хірургічного втручання. Клінічні симптоми і терапія недостатності надниркових залоз представлені в главі 42.

ВТРУЧАННЯ З лікувальної АБО ДІАГНОСТИЧНОЇ МЕТОЮ

Наступні втручання можуть викликати лихоманку під час відсутності інфекції.

гемодіаліз

Найчастіше лихоманку під час гемодіалізу пояснюють забрудненням діалізного устаткування ендотоксинами, хоча при цьому бактериемия виникає у виняткових випадках [11]. Якщо у хворого виникла гарячкова реакція, то діаліз припиняють і отримують гемокультури, а лікування антибіотиками починають негайно. Немає необхідності в припиненні гемодіалізу, якщо, незважаючи на лихоманку, стан хворого поліпшується. Проте і у такого хворого необхідно зробити посів крові. Призначаючи антибіотики емпірично, слід вибирати препарати, що діють як на грамнегативні, так і на грампозитивнімікроорганізми. Зокрема, призначають ванкоміцин, що пригнічує грампозитивнімікроорганізми, особливо з-за небезпеки інфекції, спричиненої золотистим і епідермальним стафілококами (препарат діє на штами, що не продукують, так і продукують пеніциліназу).

бронхоскопія

Лихоманка виникає після бронхоскопії в 15% випадків [12], зазвичай стаючи помітною в перші години після маніпуляції. Повідомляють про частоту виникнення пневмонії після бронхоскопії, рівній 6% [12], але бактериемия при цьому рідкісна.

Ятрогенноя лихоманка

Ятрогенна лихоманка (точніше, перегрівання) може виникнути через несправність нагрівального елементу в матрацах або вентиляторах, що може привести до підвищення температури навколишнього середовища. Так як площа поверхні аерогематіческого бар`єру в легенях приблизно дорівнює площі тенісного корту, температура вдихуваного повітря може значно впливати на температуру внутрішніх органів. Перевірка термометрів в матрацах і вентиляторах займає всього хвилину, набагато більше часу може піти на з`ясування того, як виникла ця проблема, причину якої настільки легко усунути.

Переливання крові

Гарячкові реакції виникають у 1-4% хворих, які отримували препарати крові. Як правило, лихоманка виникає протягом 6 годин після трансфузии. Вона буває обумовлена антілейкоцітарних антитілами, але не гемолизом. Див. Також главу 18, де обговорюються посттрансфузійні гарячкові реакції.

ІНФЕКЦІЙНІ ЛИХОМАНКИ

В одному з повідомлень про госпітальної лихоманці в клініці внутрішніх хвороб вказано на те, що 70% її випадків викликані інфекційним процесом [I]. У хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, частка лихоманок, обумовлених інфекцією, не встановлена. Проте в кожному випадку госпітальної лихоманки у хворого, що знаходиться в відділенні інтенсивної терапії, необхідно запідозрити інфекцію. Нижче перераховані деякі інфекції.

Типові ІНФЕКЦІЇ

Домінуючі захворювання у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії - пневмонія (37%) і інфекції сечових шляхів (23%). Разом вони складають половину всіх випадків внутрішньолікарняних інфекцій. Серед інших типових інфекцій - сепсис внаслідок катетеризації і нагноєння ран. Перші 3 захворювання представлені детально в наступних 3 главах і тут згадані коротко. Нагноєння ран розглянуто вище в цьому розділі.

пневмонія

Необхідно стежити за відділенням мокротиння та змінами її якості. Всі зразки мокротиння слід микроскопировать з метою визначення, чи не виходить вона з нижніх дихальних шляхів. Культуру бактерій виділяють тільки з мокротиння, яка відокремилася з респіраторного відділу легені. Для вибору антибіотиків необхідна забарвлення мікроорганізмів за Грамом. Велику інформацію по цій темі ви отримаєте в наступному розділі.

уросепсис

Найбільш часта госпітальна інфекція, що вражає, як правило, хворих з постійними уретральними катетерами. Без результатів посіву сечі і отримання урінокультур встановити діагноз часто важко. Забарвлення бактерій сечі за Грамом має обмежену цінність, як показано в главі 45.

Таблиця 43-2

Рекомендації по роботі з судинними катетерами

Сепсис внаслідок катетеризації

Судинні катетери (артеріальні або венозні) можна вважати причиною незрозумілою лихоманки лише тоді, коли вони були встановлені більше 2 діб тому (або менше, якщо їх вводили в невідкладної ситуації). У табл. 43-2 дані деякі рекомендації по роботі з судинними катетерами. Сепсис, що виникає через катетеризації, розглянуто в главі 46.

нетипових ІНФЕКЦІЇ

Коли немає ознак типових інфекцій, шукайте інфекції, перераховані нижче.

синусити

Катетери, проведені через ніс, можуть сприяти накопиченню інфікованого відокремлюваного в навколоносових пазухах. Частота синуситів, викликаних интубацией через ніс, становить від 5 до 25% [13, 14]. На відміну від звичайних ці синусити протікають важко і навіть можуть загрожувати життю.

Найчастіше можна встановити діагноз синуситу на підставі рентгенологічного дослідження у хворого, що знаходиться в ліжку, як представлено на рис. 43-3. Затемнення дівою верхньощелепної і лобних пазух, видиме на даній рентгенограмі, типово для синуситу, викликаного носовою катетером. Слід підкреслити, що у всіх випадках уражаються верхньощелепні (гайморові) пазухи, а процес зазвичай має тенденцію до переходу в пансинусит. Якщо у хворого виконати рентгенологічне дослідження в ліжку неможливо або знімки не задовольняють вас, то проводять дослідження навколоносовій області за допомогою комп`ютерної томографії (КТ) - найкращого методу візуалізації придаткових пазух носа.

Однак затемнення пазухи не завжди означає розвиток там інфекції. Для встановлення діагнозу хвороби та ідентифікації її збудника у хворого необхідно аспирировать вміст навколоносових пазух, зазвичай верхньощелепної. Як тільки діагноз підтверджено, слід видалити всі носові катетери і почати лікування антибіотиками широкого спектра дії, активними у відношенні як грампозитивнихкоків (в тому числі і стафілококів, стійких до метициліну), так і грамнегативних кишкових мікроорганізмів. Якщо поліпшення відразу не настав, то необхідно вирішувати питання про дренування придаткових пазух носа.

Мал. 43-3. Рентгенограма придаткових пазух носа хворого, що перебуває в ліжку. Слід звернути увагу на затемнення лівої верхньощелепної і лобних пазух і на рівень рідини в них. Видно тіні назотрахеальной трубки і зонда для ентерального харчування.

безкам`яний холецистит

Дана патологія превалює у хворих, які отримують парентеральне харчування (внутрішньовенно) [15, 16]. Передбачуваний механізм виникнення - набряк загального жовчної протоки зі стазом вмісту в міхурі, його інфікованому і перфорацією стінки. Основні симптоми захворювання і рекомендації по діагностиці перераховані нижче.

1. Основна ознака - болючість при пальпації в верхньому зовнішньому квадранті живота. Однак в 30% випадків болючість відсутня [15], зокрема у хворих в комі і осіб, які перебувають під дією наркотичних засобів.
2. Печінкові ферменти і білірубін не є біохімічними маркерами захворювання [16], і дані про їх зміст в крові не слід використовувати при встановленні діагнозу.
3. Дані ультразвукового дослідження області правого підребер`я здатні ввести в оману, оскільки і при зазначеній патології, і при довго не функціонує кишечнику можливі одні і ті ж знахідки (осад, дилатація, витончення стінок).
4. Гепатобіліарної сканування, що дозволяє візуалізувати жовчний міхур протягом 2 ч, може виключити захворювання, але у хворих, що знаходяться в критичних станах, загальмовано поглинання радіоактивності печінкою, що знижує точність методу. Діагностика зазвичай базується на комбінації даних об`єктивного обстеження, ультразвукового і радіонуклідного досліджень. Неспецифічні знахідки не повинні влити на вибір остаточної терапії, оскільки це захворювання може закінчитися летально | 16]. Лікування включає холецистектомію або холецістостомію (під місцевою анестезією) з антибіотикотерапією.

Абсцеси черевної порожнини (внутрішньочеревні)

Скупчення гною в черевній порожнині зазвичай виникає після травми або абдомінальних операцій. Гемокультури можуть бути позитивними в 50% випадків [17] - отже, абсцеси можуть бути джерелом "незрозумілою" бактеріємії. Найкращий діагностичний метод дослідження - КГ, що дає позитивні результати в 96% випадків [17]. Комплексне лікування включає як антибіотикотерапію препаратами, активними щодо анаеробів (особливо Bacteroides fragilis) і аеробних грамнегативних бактерій, що мешкають в кишечнику, так і дренування порожнини абсцесу (якщо можливо, то внебрюшінное: чрескожное, через пряму кишку, піхву та ін.).

кишкова мікрофлора

Мікрофлора товстої або тонкої кишки здатна викликати лихоманку різними шляхами. Грампозитивні бактерії, зокрема Clostridium difficile, продукують токсини, можуть викликати лихоманку у хворих, які раніше отримували антибіотики (див. розділ 6). Мікроорганізми кишечника можуть проникнути в загальний кровотік шляхом транслокації через повреж 1ённий бар`єр слизової оболонки. Клінічний прояв феномена транслокации у хворих з цірротіческій асцитом - спонтанний бактеріальний перитоніт. Дане захворювання може проявлятися тільки лихоманкою і бути пов`язано з розмноженням бактерій в асцитичної рідини без ознак бактеріємії. Для встановлення діагнозу необхідне дослідження асцитичної рідини: присутність бактерій підтверджується в 90% випадків. Більше 250 лейкоцитів в 1 мл вмісту вважають показанням до ранньої антибіотикотерапії [18].

менінгіт

Гнійний менінгіт в якості причини внутрішньолікарняної лихоманки можна підозрювати лише у деяких категорій хворих (наприклад, нейрохірургічних, постраждалих від травм, при пневмококової бактеріємії і дисемінованому кандидозі). Поразка оболонок мозку при сепсисі нетипово, тому спинномозкові пункції не слід проводити у хворих з госпітальної лихоманкою (за винятком випадків, коли хворий потрапляє в одну з названих вище груп ризику). Діагностика менінгіту детально розглянута в роботі [19], наведеної в списку літератури в кінці цього розділу.

НЕІНФЕКЦІЙНІ ЛИХОМАНКИ

Якщо немає ознак інфекції, перерахованих вище, то слід припускати такі неінфекційні причини.

панкреатит

У літературі є повідомлення про панкреатит, яка виникла у хворих після операції на серці [20], а також вказівку на те, що панкреатит - частина синдрому поліорганної недостатності. Підвищений вміст амілази в крові щодо неспецифічної, тому діагноз необхідно підтвердити виявленням високого рівня сироваткової ліпази [21]. Слід підкреслити, що в перші дні хвороби концентрація ліпази в сироватці крові може бути нормальною. При сумнівах в діагнозі ясність можуть внести КГ підшлункової залози, селективна целіакографія, радіонуклідне дослідження та ін.

інфаркт кишечника

Мезентериальная (брижова) ішемія та інфаркт кишечника часто супроводжуються болями в животі в спокої і при пальпації. Однак вони можуть бути замаскованими у хворих з порушеннями свідомості.

Мал. 43-4. Оглядова рентгенограма черевної порожнини хворого, лежачого на спині. Видно газ в стінці тонкої кишки (позначено стрілками) і в печінкових венах (стрілки вгорі ліворуч). Хворий помер через кілька годин після рентгенологічного дослідження.

Таблиця 43-3

Ознаки лікарської лихоманки

(З: Mackowiak P.A., LeMaistre CF. Drug fever: A critical appraisal of conventional concepts. Ann Intern Med 1987 106: 728-733.)

На жаль, діагноз встановити часто важко, оскільки ні фізикальні методи, ні лабораторні тести не володіють достатньою чутливістю або специфічністю [22]. Оглядова рентгенографія черевної порожнини зазвичай малоинформативна, хоча іноді і з її допомогою можна виявити зміни, що підтверджують діагноз (рис. 43-4: чітко видно тінь газу в стінці кишечника або в печінкових венах). На жаль, такі знахідки дуже рідкісні, але все ж потрібно знати, як вони виглядають. Для встановлення діагнозу часто необхідна лапаротомія.

Лікарська лихоманка

Лікарську лихоманку часто починають припускати тоді, коли інші причини підвищення температури виключені. Симптоми даного захворювання наведені в табл43-3, при цьому звертає на себе увагу рідкісне виникнення висипу і еозинофілії і часте - ознобу і тахікардії.

Необхідно підкреслити, що стан хворого з лікарської лихоманкою може бути таким же важким, як і при серйозної інфекції [24].

Ознаками, що дозволяють відрізнити лікарську лихоманку від інфекції, можуть бути уртикарная форма висипу (кропив`янка) і еозинофілія, але в першому випадку вони виникають рідко (див. Табл. 43-3). В принципі лікарську лихоманку може викликати будь-який фармакологічний препарат (табл. 43-4).

Таблиця 43-4

Лікарські засоби, що викликають лихоманку у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії

Якщо не можна виключити лікарську лихоманку, то слід або відмінити препарати, або замінити їх іншими. Після відміни лікарського засобу, який викликав лихоманку, вона самостійно пройде через 2-3 дня.

пухлинна лихоманка

Різні новоутворення можуть викликати лихоманку, зокрема, під час хіміотерапії. Напроксен (250 мг 2 рази на день) - нестероїдний протизапальний препарат, який може за 24 год зменшити лихоманку неопластического походження, але не завжди здатний усунути лихоманку інфекційного генезу [25].

синдром Дресслера

Лихоманка, що виникає протягом 2-3 тижнів (коливання від 1 до 12 тижнів) після гострого інфаркту міокарда або операції на серці, може бути ознакою плевроперикардитом аутоімунного походження [26]. Може виникнути сильний біль у грудях плеврального походження. Вона виникає зазвичай при залученні в процес парієтальної плеври- запалення вісцерального листка, як правило, не супроводжується болем. Можливі шум тертя плеври і випіт в плевральній порожнині. Для лікування застосовують ненаркотичні анальгетики, наприклад кислоту ацетилсаліцилову (аспірин) або інші нестероїдні протизапальні засоби. У важких випадках використовують стероїдні протизапальні засоби.

Інші причини лихоманки

Інші основні неінфекційні причини лихоманки: синдром відміни лікарських засобів, в першу чергу наркотичних (в тому числі спирту етилового), тиреотоксичний криз, надниркових залоз, тромбоемболія і загальний запальний процес при поліорганної недостатності.

гемокультура

Гемокультури слід отримувати у всіх випадках госпітальної лихоманки, за винятком: 1) першого епізоду лихоманки в післяопераційному періоде- 2) впевненості в тому, що є лікарська лихоманка- 3) клінічних ознак тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Рекомендації щодо отримання гемокультур при госпітальної лихоманці дані в табл. 43-5. Число венепункції (одну венепункцію називають однією серією забору

Таблиця 43-5 Інструкції з використання гемокультур в діагностиці бактериемии

* 1 серія = 1 венепункция.

(З: Aronson MD, Вог DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987 106: 246-253 .:

Таблиця 43-6

Правила взяття проб крові на гемокультуру

матеріалу) залежить від ймовірності бактеріємії при запідозрений інфекції. При низькій або помірною ймовірності бактеріємії (наприклад, при пневмонії або інфекції сечових шляхів) необхідно зробити дві серії паркану. При захворюванні, зв`язаному з високою ймовірністю бактеріємії (наприклад, ендокардит), слід брати кров не менше 3 разів.

Техніка отримання гемокультур представлена в табл. 43-6 [27]. Пробу крові ніколи не можна брати через надовго встановлений катетер [27]. Обсяг крові в пробі - один з найважливіших факторів, що визначають результат дослідження. В даний час рекомендують брати 20- 30 мл для кожної серії [27], але обсяг крові, яку поміщають в кожну пробірку або засівають на середу, не повинен перевищувати 5 мл.

РАННЯ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

Зазвичай рішення про початок застосування антибіотиків продиктовано результатами забарвлення бактерій за Грамом і даними інших тестів, які свідчать про інфекцію. Емпірично антибіотики, як правило, призначають тяжкохворим при невстановленої причини лихоманки (наприклад, при поєднанні підвищеної температури з артеріальноюгіпотензією) або хворим з нейтропенією.

Хворих з нейтропенією

Антибіотики призначають емпірично будь-якому хворому, має поєднання лихоманки і нейтропенії (кількість нейтрофілів менше 0,5-10 / л). Дана практика обгрунтована тим, що бактеріємія, особливо обумовлена грамнегативними бактеріями, у хворих з нейтропенією може швидко привести до летального результату [28]. Типові схеми антібіотікоте-рапии при нейтропенії наведені в табл. 43-7. Основні препарати для лікування - група аміноглікозидів (дають бактерицидний ефект), оскільки найбільш поширеними збудниками є грамнегативні кишкові мікроорганізми, в тому числі Klebsiella pneumoniae і Pseudomonas aeruginosa. Зазвичай аміноглікозиди комбінують з представником або пеніцилінів, що впливають на псевдомонади (так звані антісінегнойнимі аеніцілліни, наприклад тикарциллин), або цефалоспоринів, що володіють антипсевдомонадной активністю (цефтазидим). При підозрі на грампозитивні збудники (або якщо типова госпітальна інфекція в вашому стаціонарі обумовлена стафілококами, стійкими до метициліну) необхідно призначити антибактеріальний препарат, що впливає на грамположительную мікрофлору [28]. Загальноприйнятий препарат вибору - ванкоміцин (в зв`язку з його активність щодо метіціллінрезістентних стафілококів).

Таблиця 43-7

Емпірична антибіотикотерапія при лихоманці у хворого з нейтропенією

* Якщо в анамнезі є алергічні реакції на пеніциліни.

ЛІКУВАННЯ антипіретиками

Існує тенденція боротися з лихоманкою (у що б то не стало знизити температуру), не враховуючи того, що вона сформувалася в процесі еволюції і в своїй основі є захисно-пристосувальної реакцією.

ЗАХИСНЕ ЗНАЧЕННЯ ЛИХОМАНКИ

Прогноз у хворих сепсисом, мають знижену температуру, набагато гірше, ніж у пацієнтів з лихоманкою, тому можна вважати, що остання грає сприятливу роль в боротьбі з інфекцією. Дійсно, при високій температурі активуються ферменти, які пригнічують репродукцію вірусів, збільшується вироблення інтерферону, сповільнюється розмноження бактерій (при температурі 40⁰З можуть навіть гинути деякі мікроби, зокрема пневмококи), знижується резистентність ряду мікроорганізмів до лікарських засобів та ін. [4]. Крім того, при лихоманці зростає фагоціторная активність лейкоцитів і макрофагів, стимулюється трансформація лімфоцитів (вироблення антитіл), тобто посилюється імунна відповідь [29].

НЕСПРИЯТЛИВІ дія ЛИХОМАНКИ

Ефекти лихоманки важко відокремити від дії самого процесу, що викликає її. Наприклад, зростання частоти серцебиття при ряді інфекцій може бути викликано септичним станом, а не лихоманкою. Якщо не враховувати цю обставину, то найбільш яскравий прояв лихоманки - тахікардія, причому частота серцебиття зростає приблизно на 10 в хвилину при підвищенні температури тіла людини на 1 ° С [4].

Цілком ймовірно, позитивні ефекти лихоманки більш значущі для організму, ніж негативні, тому доводів на користь зниження високої температури тіла пацієнта дуже мало (за винятком тих випадків, коли вона викликає делірій). Що стосується комфорту для хворого, то якщо лихоманка допомагає скоротити термін його перебування у відділенні інтенсивної терапії, невеликий дискомфорт можна вважати малою платою за це.

завзято ЛИХОРАДКА

Лихоманка, що триває кілька днів, незважаючи на емпіричне застосування антибіотиків, може вказувати на: 1) ендокардіт- 2) аневризму грибкового походження-3) дисемінований кандидоз.

Ендокардит і микотическая аневризма часто виникають в результаті неадекватного лікування бактеріємії, причому в такій ситуації її важко ідентифікувати (треба або припинити введення антибіотиків, або додавати в гемокультуру адсорбенти, їх зв`язують). Антитіла до Тейхоевие кислотам, виявлені в сироватці крові, можуть бути ознакою стафілококової інфекції, що має важкодоступні вогнища.

При завзятій лихоманці у хворого, що знаходиться в відділенні інтенсивної терапії, завжди слід мати на увазі дисемінований кандидоз, особливо якщо пацієнт отримував антибіотики або довго перебував у відділенні.

На жаль, даний діагноз часто встановлюють посмертно. Діагностичні підходи до кандидамікозі представлені в главі 45.

ЛІТЕРАТУРА

ГОСПІТАЛЬНА ЛИХОРАДКА

1. Felice GA, Weiler MD, Hughes RA, Gerding DN. Nosocomial febrile illnesses in patients on an internal medicine service. Arch Intern Med 1989- 249: 319-324.
2. Tondberg D, Sklar D. Effect of tachypnea on the estimation of body temperature by an oral thermometer. N Engi J Med 1983 30: 945-946.
3. Mellors JW, Horwitz Rl, Harvey MR et al. A simple index to identify occult bacterial infection in adults with acute unexplained fever. Arch Intern Med 1987- 347: 666-671.
4. Cunha BA, Digamon-Beltran M, Gobbo PN. Implications of fever in the critical care setting. Heart Lung 1984: 23: 460-465.
5. Wollschlager CM, Conrad AR, Khan FA. Common complications in critically ill patients. Disease-a-Month 1988- 34 (May): 221-293.

ТЕРАПІЇ ЛИХОРАДКА

6. Freischlag J, Busuttil RW. The value of postoperative fever evaluation. Surgery 1983- 94: 358-363.
7. Glaciel L, Richet H. A prospective study of postoperative fever in a general surgery department. Infect Control 1985- 6: 487-491.
8. Britt BA. Malignant hyperthermia. In: Orkin FK, Cooperman LH. Complications in anesthesiology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1983: 291-307.
9. Wenzel RP, Hunting KJ, Osterman CA. Postoperative wound infection rates. Surg Gynecol Obstet 1979- 144: 749-755.
10. Meyers JK, Lembeck L, O`K.ane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975- 130: 576-583.

ВТРУЧАННЯ

11. Pollack VE: Adverse effects and pyrogenic reactions during hemodialysis. JAMA 1988- 260: 2106-2107.
12. Periera W, Kovnat DM, Khan MA et al. Fever and pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1975- Ш: 59-63.

синусити

13. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes L et al. Acute paranasal sinusitis related to na-sotracheal intubation of head-injured patients. Crit Care Med 1987 15: 214-217.
14. Aebert H, Hunefeld G, Regel G. Paranasal sinusitis and sepsis in ICU patients with nasotracheal intubation. Intensive Care Med 1988- 35: 27-30.

АБСЦЕСИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

15. Orlando R, Gleason E, Drezner AD. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill patient. Am J Surg 1983- 145: 472-476.
16. Savino JA, Scalea TM, Del Guercio LRM. Factors encouraging laparotomy in acalculous cholecystitis. Crit Care Med 1985- 13: 377-380.
17. Stillwell M, Caplan ES. The septic multiple-trauma patient. Crit Care Clin 1988- 4: 345-373.
18. Van Thiel DH. Gastrointestinal and hepatic manifestations of chronic alcoholism. Gastroenteroogj ^ 1981- 81: 594-615.
19. Wood M, Anderson M eds. Neurologic infections. Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1988- 49-130.

НЕІНФЕКЦІЙНІ ЛИХОМАНКИ

20. Svensson LG, Decker G, Kinsley RB. A prospective study of hyperamylassemia and pancreatitis after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1984- 39: 409-411.
21. SteinbergWM, Goldstein SS, Davis ND et al. Diagnostic assays in acute pancreatitis. Ann Intern Med 1985- 102: 576-580.
22. Cooke M, Sande MA. Diagnosis and outcome of bowel infarction on an acute medical service. Am J Med 1983 75: 984-992.
23. Murray HW, Ellis GC, Blumenthal DS et al. Fever and pulmonary thromboembolism. Am J Med 1979- 67: 232-235.
24. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug Fever: A critical appraisal of conventional concepts. Ann Intern Med 1987- 106: 728-733.
25. Chang YC, Gross EM. Utility of naproxen in the differential diagnosis of fever of undetermined origin in patents with cancer. Am J Med 1984- 76: 597-603.
26. Lorell BH, Braunwald E. Pericardial Disease. In: Braunwald E ed. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1988- 1484-1534.
27. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987- 106: 246-253.
28. Rubin M, Pizzo PA. Update on the management of the febrile neutropenic patient. Res Staff Physician 1989- 35: 25-43.
29. Sheagren JN. Guidelines for the use of the teichoic acid antibody assay. Arch Intern Med 1984- 144: 250-251.

зміст