Інфекції сечових шляхів - інтенсивна терапія. Закінчення

46 Інфекції сечових шляхів

Інфекції сечових шляхів (ІМП) складають близько 40% випадків всіх госпітальних інфекцій [1, 2]. До них найбільшою мірою привертає використання уретральних катетерів, які зазвичай застосовують у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії. Частота бактериурии, викликаної уретральними катетерами, може досягати 10% на добу [4], отже, відділення інтенсивної терапії постійно пов`язане з ІМП.

Подібно до інших госпітальних інфекцій сечовивідних шляхів можуть створювати труднощі в діагностиці, особливо у хворих з постійними катетерами. Дана глава містить деякі практичні пропозиції по діагностиці ІМП у хворих з постійними уретральними катетерами.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ сечових шляхів

Теорія про зв`язок між уретральними катетерами і інфекціями сечового міхура передбачає висхідний шлях проникнення інфекції, тобто мікроорганізми шкіри мігрують вгору по уретрі уздовж тракту, створеного катетером [5]. Тут можна побачити аналогію з передбачуваним механізмом септицемії, викликаної катетеризацією судин, представленим в розділі 45. У теорії бактеріальної міграції щодо будь-якого виду катетерів допускають, що мікроби можуть переміщатися на великі відстані по інертним поверхонь. Заперечення проти цього представлені в главі 45 стосовно судинним катетерам, вони аналогічні і для уретральних катетерів.

мандрівний МІКРООРГАНІЗМИ

Твердження про те, що патогенні мікроорганізми здатні мігрувати уздовж тракту, створеного уретральним катетером, засноване на дослідженнях, які показали високу кореляцію між природою мікроорганізмів, виділених з зовнішнього отвору уретри і ізольованих з сечового міхура [1-5]. Заперечення проти міграційної теорії пов`язані з відстанню, нібито подоланним мікробами. Бактерії або не здатні до руху, або не можуть переміщатися на значні відстані по інертним поверхонь. Щоб досягти сечового міхура у чоловіків з уретральним катетером, мікроорганізм, який має діаметр 1 мк, повинен подолати відстань 20 см (середня довжина чоловічої уретри), тобто близько 200 000 своїх діаметрів. Це аналогічно тому, як якби людина ростом 183 см пройшов би або проповз 386 км (на 32 км більше, ніж від Бостона до Нью-Йорка). Отже, теорія міграції далеко не обгрунтована (якщо не допускати можливості сторонньої допомоги бактеріям).

Міграція проти течії

Рух сечі по сечівнику створює нову труднощі для ретроградної міграції, оскільки мікроорганізми, завершальні своє тривалу подорож вгору по уретрі, будуть швидко змиті вниз потоком сечі, як тільки вони досягнуть сечового міхура [2 |.

Відмивають дію сечі здатне охороняти сечовий міхур від ретроградного інфікування патогенними мікроорганізмами шкіри. Такий захист пояснює, чому пряме введення бактерій в сечовий міхур не викликає ІМП у здорових людей [6].

АДГЕЗІЯ БАКТЕРІЙ

Мабуть, одним з факторів, що відіграють важливу роль в патогенезі ІМП, є здатність патогенних мікроорганізмів прилипати до епітелію слизової оболонки сечового міхура. Мікрофотографія на рис. 46-1 демонструє епітеліальну клітину сечового міхура, покриту бактеріями [5] роду Lactobacillus, населяють нижній відділ сечових шляхів у здорової людини. Лактобактерії - комменсали, зв`язуючись з поверхнею слизової оболонки сечового міхура, вони попереджають приєднання до неї більш патогенних мікроорганізмів [7]. Схильність хворих до уросепсису пов`язана зі зниженням адгезії комменсалов до епітелію сечового міхура, що дозволяє патогенних бактерій оселитися в ньому. Механізм бактеріальної адгезії в сечовому міхурі в даний час невідомий.

МІКРОБІОЛОГІЯ ИНФЕКЦИЙ сечових шляхів

Патогенні мікроорганізми, виділені більш ніж у 13 000 хворих з госпітальної інфекції сечовивідних шляхів, наведені в табл. 45-1 [8]. В основному це грамнегативні бактерії, що мешкають в кишечнику, причому 25-31% становить Escherichia зі //. Другий за частотою мікроорганізм- Enterococcus spp., який переважає у людей похилого віку. гриби роду Candida також часто викликають ІМП, тому вони окремо розглянуті в кінці глави.

Коагулазонегатівние стафілококи були представлені в главі 45 як типові збудники сепсису, пов`язаного з судинними катетерами. Вони також часто викликають ІМП.

Лактобактерії (рід Lactobacillus), приєднані до епітеліальної клітці сечового міхура. Мікрофотографія. (З: Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infections. Host defenses. Infect Dis Clin North Am 1987,1: 751-772.)

Таблиця 46-1

Збудники, виділені в 13 165 випадках інфекцій сечовивідних шляхів у госпіталізованих дорослих

У молодих жінок переважає Staphylococcus saprophyticus, а у хворих з тривалою катетеризацією сечового міхура - Staphylococcus epidermidis. Коагулазопозітівниі Staphilococcus aureus більш патогенний, ніж представники коагулазонегатівних штамів. Присутність даного збудника в сечі може сигналізувати про діссемінірованноі стафілококової інфекції. Виявлення лактобактерій, коринебактерій і альфа-стрептококів розцінюють як ознаку забруднення проби (за винятком випадку, коли сеча отримана при надлобковій пункції у хворого без уретрального катетера).

Відео: Денс при захворюваннях нирок і сечових шляхів

Більшість ІМП викликається одним збудником, але хворі з постійними уретральними катетерами можуть мати полімікробні інфекцію, викликану 4-5 збудниками.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Перше завдання при будь-якій підозрі на ІМП - відокремити збудника захворювання від мікроорганізмів, які просто існують в сечі, так як вона служить живильним середовищем (наприклад, в 1 мл сечі може бути до 10 бактерій). Це завдання важко вирішити стосовно хворим з катетерами сечового міхура, оскільки при тривалому (кілька тижнів) знаходження у них катетерів сеча часто містить бактерії і клітини запалення. Хворим, які не мають симптоматики ІМП, не рекомендують виконувати звичайні проби з метою отримання культури з сечі [13].

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Зазвичай до пошуку ІМП спонукає виникнення у хворого лихоманки і деяких інших ознак сепсису. Клінічні прояви не можуть надати велику допомогу у визначенні того, чи є сечові шляхи джерелом сепсису. Болі в області попереку і інші симптоми залучення верхніх відділів сечових шляхів виявилися неспецифічними [2],

КУЛЬТУРИ З МОЧИ (УРІНОКУЛЬТУРИ)

Урінокультури в кількісному відношенні мають обмежене значення у встановленні ІМП у хворих з постійними уретральними катетерами. Висновок про те, що значна бактеріурія означає 100 000 колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі, слід застосовувати до хворого з постійним катетером з великою обережністю. По-перше, інфекція можлива і при меншій кількості колоній, ніж 100000 КУО / мл [9]. По-друге, більше 100 000 КУО / мл може не означати інфекції у пацієнтів з постійними катетерами [101. Розмноження мікроорганізмів в одиничному зразку сечі може бути не настільки важливо, як зростання колоній в урінокультурах в серії проб. Бактерії можуть швидко розмножуватися у хворих з постійними катетерами [9], а сеча, що дає зростання в культурі 100 КУО / мл в 1-й день, може дати 100000 КУО / мл у 2-й або 3-й день [9]. Іншими словами, можливо, що зростання колоній в одиничної урінокультуре буде нехарактерним для збудника інфекції, але повторні культури, висіяні через 1 -2 діб, виявлять його.

Таким чином, урінокультури відіграють незначну роль в ранній діагностиці ІМП і вирішенні питання про застосування антибіотиків. Більш оперативну інформацію, необхідну для відповідей на ці питання, може дати виявлення лейкоцитів в сечі.

Піурі (лейкоцитурія)

Визначення числа лейкоцитів у свіжій нецентрифугованої сечі. Лейкоцити в нецентрифугованої сечі можна підрахувати за допомогою гемоцітометра (він має сітку і використовується для підрахунку клітин в спинномозковій рідині). Число лейкоцитів в 1 мкл сечі служить критерієм при диференціюванні інфекції і колонізації.

Більше 10 лейкоцитів в 1 мкл сечі вказує на інфекцію, а менше 10 клітин / мкл - на колонізацію [II].

Підрахунок лейкоцитів в сечі може бути цінним критерієм при вирішенні питання про початок ранньої емпіричної антибіотикотерапії (поки результати щодо урінокультури ще не отримані). Наведені вище правила інтерпретації вмісту лейкоцитів в сечі не можна застосовувати до хворих з лейкопенією.

ОСАД МОЧИ

Мікроскопічне дослідження осаду сечі (після центрифугування) має обмежене значення. Проте можна зробити наступні висновки [12]:

1. Виявлення більше 5 мікроорганізмів в полі зору мікроскопа з іммерсійним об`єктивом свідчить про те, що в урінокультуре виростуть 100 000 КУО / мл.

2. Лейкоцитарні циліндри вказують на інфекцію верхніх відділів сечових шляхів з залученням нирок.

3. Відсутність бактерій (або менше 5 в поле зору при масляній імерсії) не виключає інфекції.

4. Щільність лейкоцитів в осаді після центрифугування не дозволяє відрізнити інфекцію від колонізації.

ОТРИМАННЯ ПРОБ МОЧИ

Катетери, які стоять в протягом 30 діб і більше, слід замінювати до взяття проб сечі, щоб попередити забруднення, викликане бактеріальної колонізацією їх просвіту [13]. Проби сечі завжди слід отримувати через проксимальну частину катетера або через спеціальний канал системи, призначений для взяття зразків сечі (якщо він передбачений). Чи не від`єднуйте систему і не беріть пробу з мішка для збору сечі.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ сечових шляхів

ЕМПІРИЧНА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

Раннє лікування антибіотиками показано в наступних клінічних ситуаціях:

1. Нестабільна гемодинаміка.

2. Ознаки інфекції в верхніх відділах сечових шляхів (лейкоцитарні циліндри в сечовому осаді).

3. нейтропенія.

4. Поразка клапанів серця або протези клапанів.

5. Погано компенсований цукровий діабет.

6. Погіршення функції нирок.

ВИБІР АНТИБІОТИКІВ

Вибір антибіотиків може залежати від результату забарвлення осаду сечі за Грамом. Рекомендують такі режими антибіотикотерапії.

При грамнегативних бактеріях. Якщо у хворого немає імунодефіциту, то досить призначити один препарат. При монотерапії найбільш ефективні аміноглікозиди. Хворим з нейтропенією рекомендують комбінацію препарату групиаміноглікозидів з одним з пеніцилінів, активних щодо псевдомонад (так звані антісінегнойнимі пеніциліни), або з цефалоспорином 3-го покоління цефтазидимом.

При грампозитивнихкоків. Ванкоміцин - препарат вибору, якщо при фарбуванні осаду сечі за Грамом переважають коки. Це лікарський засіб діє як на ентерококи, так і на стафілококи (коагулазонегатівние і коагулят-зопозітівние). Комбінована терапія ванкоміцином і гентаміцином ефективна при ентерококкового ендокардиті. Ампіцилін більш не рекомендують для емпіричної терапії інфекцій, викликаних ентерококами, оскільки виникли стійкі щодо нього штами.

Відео: Інфекції дихальних шляхів - Лікування та відновлення - By Premilife

кандидурія

Дріжджоподібні гриби роду Candida в сечі можуть свідчити про одне з наступних станів: 1) колонізаціі- 2) інфекції сечового міхура-3) освіту грибкового кулі з ризиком обструкціі- 4) висхідній інфекції з піелонефрітом- 5) дисемінованому кандидозі з ураженням нирок. Більшість випадків кандидурії відображає просту колонізацію, оскільки зазначені гриби добре ростуть в сечі або після антибіотикотерапії, або при тривалій катетеризації сечового міхура. Проблема полягає в тому, щоб виявити зрідка зустрічається дисемінований кандидоз з проявами у вигляді кандидурії.

дисемінований кандидоз

Діагностика дисемінованого кандидозу часто важка, оскільки більш ніж в 50 ° / о випадків при цьому захворюванні збудник не росте в гемокультура [15]. При відсутності росту в гемокультура діагноз можна підтвердити виявленням характерних зміні сітківки або шляхом ідентифікації грибів в ділянках ураження шкірного покриву.

Поразка сітківки ( "пухнастий" білий ексудат, що поширюється з поверхні сітківки в склоподібне тіло) - патогномонічний ознака генералізованого кандидами-коза [15, 16]. Ендофтальміт зустрічається приблизно у 40% хворих на дисемінований кандидоз, але він не характерний для нейтропенії.

Інші клінічні знахідки, що дозволяють припустити дисемінований кандидоз:

1. Раптове погіршення функції нирок.
2. Зростання мікроорганізму в зразках, взятих 3 рази і більше. У хворих з нейтропенією, що мають незрозумілу лихоманку або сепсис, зростання грибів роду Candida в пробах, взятих 2 рази, розцінюють як достатня підстава для емпіричного застосування антибіотика амфотерицина В.
3. Виникнення кандидурії у хворого без постійного уретрального катетера.

Іригації сечового міхура амфотерицин В

Промивання сечового міхура розчином протигрибкового засобу амфотерицину В стає поширеним методом лікування, незважаючи на те що гриби рідко диссеминируют з нижніх відділів сечових шляхів. Хворий (без симптомів) з постійним уретральним катетером, колонізувати грибами роду Candida, не потребує зрошенні сечового міхура амфотерицином В (за винятком випадків виявлення безлічі мікроорганізмів у пацієнтів з нейтропенією). Сама по собі іригація може мати діагностичне значення: присутність грибів, незважаючи на промивання протягом 4-5 днів, розцінюють як ознаку дисемінованого кандидозу або залучення в процес верхніх відділів сечових шляхів.

Для іригації сечового міхура розчиніть 50 мг амфотерицину В в 1 л стерильної води (ізотонічний розчин натрію хлориду викликає преципитацию антибіотика і не годиться) і вводите зі швидкістю 40 мл / год через катетер в сечовий міхур [15]. Ефект зазвичай наступає швидко, і промивання можна припинити через 3-4 дня. Системна абсорбція препарату при цьому незначна.

ЛІТЕРАТУРА

1. Cunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, 4th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1987.

ОГЛЯД

2. Wong ES. New aspects of urinary tract infections. Clin Crit Care Med 1987 12: 25-38.
3. Roberts JA. Urinary tract infections. Am J Kidney Dis 1984- 4-103-H5.
4. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1987 3: 823-854.

ВИБРАНІ РОБОТИ

5. Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infections: host defenses. Infect Dis Clin North Am 1987 3: 751-772.
6. Howard RJ. Host defense against infection - Part 1. Curr Probi Surg 1980 27: 267-316.
7. Daifuku R, Stamm WE. Bacterial adherence to bladder uroepithelial cells in catheter-associated urinary tract infection. N Engi J Med 1986- 334: 1208-1213.
8. Jarvis WR, White JM, Munn VP, et al. Nosocomial infections surveillance, 1983. MMWR 1985- 33: 14SS.
9. Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engi J Med 1984- 311: 560-564.
10. Platt R. Quantitative definition of bacteriuria. Am J Med 1983 75: 44-52.
11. Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983 75: 53-58.
12. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986- 255: 3397-3403.
13. Martinez 0V, Civetta JM, Anderson K, et al. Bacteriuria in the catheterized surgical intensive care unit patient. Crit Care Med 1986 14: 188-191.
14. Grahn D, Norman DC, White ML, et al. Validity of urinary catheter specimen for diagnosis of urinary tract infection in the elderly. Arch Intern Med 1985- 145: 1858-1860.
15. Sobel JD. Candida infections in the intensive care unit. Crit Care Clin 1988- 4: 325-344.
16. Parke D, Jones D, Gentry L. Endogenous endophthalmitis among patients with candidemia. Ophthalmology 1982- 89: 789-792.

зміст