Магній- прихований іон - інтенсивна терапія. Закінчення

37 магній- прихований іон

Магній вважають "двоюрідним братом" калію і кальцію, оскільки це другий за поширеністю (після калію) внутрішньоклітинний катіон. Функціонування багатьох ферментів пов`язане з участю Mg<sup>2+</sup> він також залучений в усі реакції, що протікають за участю АТФ. Більш того, до числа Мg<sup>2+</sup> залежних ферментів належить Na +, K +, ATФaзa, що виконує функцію мембранного натрій-калієвого насоса, що забезпечує пов`язаний активний транспорт Na + з клітини і К + в цитоплазму [I]. Складнощі діагностики дисбалансу магнію обумовлені явним недоліком достовірних методів визначення його загального вмісту в організмі.

БАЛАНС МАГНІЮ

Магній дуже нерівномірно розподілений в різних тканинах і рідких середовищах організму, що представлено в табл. 37-1. В організмі дорослої людини (маса тіла 70 кг) тримається близько 20 г магнію (приблизно 1000 ммоль). Більше половини цієї кількості зосереджено в кістках, 1/3 - в м`язах і менше 1% - в плазмі крові. Незначна концентрація магнію в крові створює труднощі в діагностиці порушень магнієвого балансу в організмі.

Концентрація магнію в сироватці крові не може достовірно відображати його зміст у всьому організмі *. Рівень магнію в сироватці може залишатися в межах норми як при недоліку, так і при надлишку його в організмі [2].

Це означає, що порушення магнієвого балансу без допомоги клінічних симптомів часто важко визначити. Найбільш характерні риси дисбалансу магнію будуть приведені нижче.

Потреба в магнії в нормі становить від 6 до 10 мг / (кгсут) [2]. Відсутність магнію в їжі призводить до вираженої клінічної картині магнієвого виснаження вже через кілька діб (рис. 37-1). Рівень магнію в сечі починає стрімко падати вже в перші кілька днів-вміст Mg²⁺ в плазмі крові зменшується поступово (див. рис. 37-1). Головним захисним механізмом, що перешкоджає виснаження запасів магнію при його обмеженому надходженні, служить здатність організму знижувати його екскрецію нирками. Тривале застосування сечогінних засобів і інших лікарських речовин, що підвищують виведення Mg²⁺ з сечею, знижує регулюючу здатність нирок і може ввести до розвитку значного дефіциту магнію протягом декількох діб.

________________

* Найголовніше, що концентрація магнію в плазмі крові не завжди і недостатньо точно відображає його зміст всередині клітин. Для того щоб більш адекватно це оцінити, можна, зокрема, визначити концентрацію магнію в лімфоцитах. - Прим. ред.

Таблиця 31-1

Розподіл магнію в організмі

Мал. 37-1. зміст Mg²⁺ в плазмі крові і сечі 3 здорових чоловіків-добровольців протягом 1-го тижня після виключення магнію з їжі. Цифри над пунктиром вказують на концентрацію Mg²⁺ у кожного з них.

Виснаження запасів МАГНІЮ

Дефіцит магнію - найбільш часто зустрічається порушення електролітного балансу у госпіталізованих хворих, що обумовлено зниженням його надходження в організм [З]. До причин, що викликають брак магнію, відносяться внутрішньовенні вливання рідин, що не містять цей біоелемент, інтенсивна інфузійна терапія, що проводиться на тлі діуретиків, застосування антибіотиків (зокрема, аміноглікозидів) та інших препаратів, що підвищують екскрецію Mg²⁺ нирками.

ПОШИРЕНІСТЬ

Справжня частота дефіциту магнію невідома, оскільки в більшості досліджень йя оцінки загального його кількості в організмі використовували концентрацію Mg²⁺ в сироватці крові. Випадки гипомагниемии, що спостерігалися в відділеннях інтенсивної терапії (згідно з даними літератури), об`єднані в таблиці і представленої нижче.

На підставі наведених у таблиці даних можна вважати, що дефіцит магнію в стаціонарах спостерігають досить часто. Це можна стверджувати навіть незважаючи на те, що зміст Mg²⁺ в сироватці крові часто не відображає його справжню концентрацію всередині клітин. У нашому госпіталі визначали вміст магнію (в крові, клітинах) у 20 хворих після аортокоронарного шунтування і виявили зниження його концентрації в еритроцитах у всіх випадках, крім одного. Однак рівень Mg²⁺ в сироватці НЕ корелював з його змістом в еритроцитах. На підставі цього зробили висновок про необхідність вимірювання вмісту магнію в еритроцитах або лімфоцитах для визначення справжнього стану речей.

Дефіцит магнію практично завжди зустрічається у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, що пов`язано з практично повним припиненням надходження магнію з їжею і енергійним використанням діуретиків.

Слід пам`ятати, що нормальна концентрація магнію в сироватці (1,5-2,0 мекв / л) не повинна вводити в оману щодо його дефіциту при наявності клінічної картини такого.

НАЙЧАСТІШІ ПРИЧИНИ ДЕФІЦИТУ МАГНІЮ

Основні причини нестачі магнію вказані в табл. 37-2. Найбільш часто зустрічаються втрати магнію з сечею в результаті використання сечогінних засобів і аміноглікозидів.

Сечогінні засоби. Ряд з них (так звані потужні, або петльові діуретики) в основному пригнічує активну реабсорбцію іонів хлору і натрію в товстому відділі висхідного коліна петлі Генле (наприклад, фуросемід, буфенокс і кислота етакринова). Петльові діуретики також пригнічують реабсорбцію Mg²⁺ в тому відділі нефрона, де вона здійснюється в найбільшою мірою (тобто в петлі Генле), і сприяють тим самим розвитку дефіциту магнію [9].

Таблиця 37-2

Найбільш часті причини виснаження запасів магнію у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії

Аміноглікозиди. Їх відносять до групи лікарських речовин, часто викликають дефіцит магнію (приблизно у 30% пацієнтів) [I]. Механізм такої дії аміноглікозидів пов`язаний зі зниженням реабсорбції магнію в петлі Генле і аналогічний такому для петльових діуретиків.

Найчастіше причиною виснаження запасів магнію в організмі буває алкоголізм. Зниження магнію в сироватці крові під впливом етилового спирту обумовлено декількома механізмами, але переважний - втрата магнію з сечею [I].

Часто причиною розвитку магнієвого дефіциту стає діарея, що виникає приблизно у 50% хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії (див. Розділ 6). Секрет нижніх відділів шлунково-кишкового тракту містить велику концентрацію магнію (10-14 мекв / л), а верхніх - малу (всього 1-2 мекв / л). Отже, блювота не може привести до розвитку гіпомагніємії.

При значній втраті магнію у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, доцільно призначити щоденне введення одного з препаратів магнію (містить 4 мМ Мg²⁺). Переважно внутрішньовенне введення, так як зміни рН шлункового вмісту призводять до порушень всмоктування різних препаратів магнію, призначених для прийому всередину (див. Нижче).

Клінічні ознаки

Оскільки рівень Mg²⁺ в сироватці крові може залишатися в межах норми, діагноз магнієвого дефіциту часто встановлюють на підставі клінічних даних. При цьому звертають особливу увагу на розлади нервово-м`язової збудливості, функції нервової та серцево-судинної систем. Слід пам`ятати, що нормальний вміст магнію в сироватці не повинно впливати на діагностику магнієвого дефіциту при його клінічних проявах.

Недолік магнію зазвичай поєднується з іншими порушеннями електролітного балансу, що представлено в таблиці (див. Нижче).

Одне з головних прояві магнієвого дефіциту являє стійка гіпокаліємія, тому перед корекцією порушень калієвого балансу слід усунути недолік магнію. Основною причиною залежності дефіциту калію від магнієвої недостатності вважають розлад роботи без іонів Mg²⁺ натрій-калієвого насоса (тобто Мg²⁺ -залежною N +, K + -АТФази), накопичує До⁺ всередині клітин [I]. При цьому поповнення запасів магнію призводить внутрішньоклітинний вміст К + в норму [3,10]. Зв`язок гипокальциемии і гіпомагніємії порушується під впливом паратгормону, що було виявлено у хворих з магнієвим дефіцитом [I].

Аритмії при гострому інфаркті міокарда. Недолік магнію вважають фактором ризику щодо розвитку порушень ритму і провідності серця при гострому інфаркті міокарда, причому введення магнийсодержащих розчинів таким хворим істотно знижує частоту виникнення аритмій [11-13]. Зменшення вмісту магнію в сироватці крові також підвищує ризик коронароспазма внаслідок підвищення транспорту іонів Са²⁺ всередину гладком`язових клітин [14,15]. Однак роль спазму вінцевих судин в розвитку аритмій, опосередкованих дефіцитом магнію, далеко не ясна. Більш того, іони Mg²⁺ дають неспецифічний антиаритмічний ефект, що не залежить від змісту магія в організмі [16].

Кардіотоксичність препаратів наперстянки. В умовах дефіциту магнію відзначається підвищена чутливість організму до серцевих глікозидів (наприклад, потенцируется їх аритмогенное дію), і це, можливо, має більше значення в розвитку кардіотоксичного ефекту глікозидів, ніж гіпокаліємія [16-18]. Оскільки механізм дії препаратів наперстянки заснований на інгібуванні Мg²⁺-залежною Nа⁺,До⁺,АТФази (натрій-калієвого мембранного насоса), що забезпечує пов`язаний активний транспорт К + в кардіоміоцити і Na<sup>+</sup> з клітки [16], то факт посилення кардіотоксичного ефекту серцевих глікозидів при зниженій концентрації Mg<sup>2+</sup> в сироватці крові не здається дивним. У зв`язку з цим при передбачуваної дигиталисной інтоксикації завжди слід думати про дисбаланс магнію.

Препарати магнію ефективні в лікуванні тахіаритмій, викликаних серцевимиглікозидами, навіть при нормальному змісті Mg²⁺ в сироватці [16-18].

Резистентні (наполегливі) аритмії. Іноді виражені порушення серцевого ритму піддаються певної корекції препаратами магнію при внутрішньовенному введенні, причому навіть тоді, коли традиційна протиаритмічна терапія виявляється безсилою [14]. Залишається неясним, чи можна вважати цей ефект результатом неспецифічного антиаритмічної дії іонів Mg²⁺ або аритмії були викликані втратою магнію, не підпадають під визначення щодо змін його концентрації в сироватці. Незалежно від відповіді на дане питання внутрішньовенного введення препаратів магнію слід надавати більшого значення в лікуванні наполегливих аритмій (виключаючи синусовую тахікардію), в тому числі і при нор-чільного змісті Mg²⁺ в сироватці.

М`язовий тонус. Окремі спостереження вказують на м`язову слабкість, зокрема на слабкість дихальних м`язів, у хворих з магнієвим дефіцитом [19]. Той факт, що гіпомагніємія сама по собі призводить до значного ослаблення скорочень дихальних м`язів, представляється малоймовірним, так як у всіх госпіталізованих хворих з нестачею магнію аналогічних симптомів не спостерігають. Проте можливість ослаблення функції дихальних м`язів змушує (про всяк випадок) нормалізувати вміст магнію у тяжкохворих.

Інші клінічні симптоми. Перераховані нижче прояви важко об`ездініть, крім того, деякі з них мають далеко не безперечне клінічне значення.

1. Нервово-м`язова збудливість (позитивні симптоми Хвостека і Труссо),

2. Судоми.

3. Психічні розлади.

4. Тремор.

5. Подовження інтервалаQ-T на ЕКГ.

ПРИНЦИПИ МАГНІЙВОСПОЛНЯЮЩЕЙ (ЗАМІСНОЇ) ТЕРАПІЇ

Шляхи введення препаратів магнію в організм можуть бути різними: через рот, в м`яз або у вену. При розвилися симптомах магнієвого дефіциту переважно внутрішньовенне введення препаратів магнію. Слід пам`ятати, що тривале застосування останніх практично не здатне викликати гіпермагніємію (при відсутності ниркової недостатності), що обумовлено здатністю нирок виводити надлишок магнію. Нижче представлена тактика лікування за допомогою магній препаратів, призначена для пацієнтів із збереженою функцією нирок.

ЗАГАЛЬНА ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ МАГНІЙВОСПОЛНЯЮЩЕЙ ТЕРАПІЇ

Наведений підхід прийнятний для більшості хворих з клінічними симптомами нестачі магнію при нормальному функціонуванні нирок [20].

1. Встановлений дефіцит: 1-2 мекв / кг.
2. Замісна терапія: 10 або 50% розчин магнію сульфату (MgSO₄). В 1 мл 50% розчину MgSO₄ міститься 4 мекв Мg²⁺ 1 мекв / кг в перші 24 год і 0,5 мекв / (кгсут) в наступні 3 -5 діб.

Дефіцит магнію заповнюють в подвійній мірі, оскільки приблизно 50% Mg²⁺, введеного парентерально, виводиться з сечею навіть на тлі значного його нестачі [20]. Хворим з гипокальциемией доцільніше вводити магнію хлорид, так як аніони S0₄² (Утворюються внаслідок дисоціації MgSO₄) Здатні зв`язуватися з катіонами кальцію, знижуючи тим самим рівень кальцію в крові. Необхідно підкреслити, що перед внутрішньовенним введенням 50% розчину магнію сульфату його слід розбавити [20].

ЛІКУВАННЯ ЗАГРОЗЛИВИХ ЖИТТЯ СТАНІВ, викликані зниженням ЗМІСТУ МАГНІЮ У СИРОВАТЦІ КРОВІ

При розвитку серцевих аритмій або судомних нападів необхідне проведення наступних лікувальних заходів.

1. Внутрішньовенно ввести 4 мл 50% розчину магнію сульфату протягом 1-2 хв.
2. Внутрішньовенно ввести розчин магнію сульфату (10 мл 50% розчину MgS0₄ на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) протягом наступних 6 ч.
3. Продовжувати вводити внутрішньовенно вказаний вище розчин магнію сульфату кожні 12 год (тривала інфузія) протягом наступних 5 діб.

Перше внутрішньовенне введення магнію сульфату у вигляді болюса швидко підвищує рівень Mg²⁺ в сироватці крові, але його концентрація починає падати вже через 15 хв [II]. У зв`язку з цим введення препарату необхідно продовжити шляхом тривалої безперервної інфузії. Зазвичай для поповнення запасів магнію потрібно кілька діб, хоча зміст Mg²⁺ в сироватці може нормалізуватися вже в 1-й день проведення замісної терапії. Для розведення концентрованих розчинів магнію сульфату ні в якому разі не можна використовувати розчин Рінгера з лактатом, оскільки він містить іони кальцію.

Помірний дефіцит МАГНІЮ

При гіпомагніємії без клінічних симптомів нестачі магнію тактика лікування дещо змінюється. Потрібно пам`ятати про інших розладах електролітного балансу (наприклад, гіпокаліємії і гіпокальціємії), виключаючи важку форму гіпокаліємії (вміст До⁺ в сироватці менше 3,0 мекв / л).

1. Внутрішньовенно ввести 6 г магнію сульфату (12 мл 50% розчину MgS0₄ на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) протягом 3 год.
2. Продовжувати внутрішньовенну інфузію препарату повільно (5 г магнію сульфату на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) протягом наступних 6 ч.
3. Внутрішньовенно вводити 5 г магнію сульфату через кожні 12 год (тривала інфузія) протягом наступних 6 діб.

НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Виражений дефіцит магнію можна зустріти у хворих з нирковою недостатністю різної вираженості (в тому числі з кліренсом креатиніну вище 30 мл / хв) [I]. При цьому замісну терапію слід проводити обережно, а дозу препарату магнію зменшити наполовину [1,20]. Ні в якому разі не можна вводити магнію сульфат швидко, навіть для корекції загрожують життю порушень серцевого ритму.

Хворим з нирковою недостатністю і вираженими аритміями рекомендується наступне лікування.

1. Внутрішньовенно ввести 2 г магнію сульфату протягом 5 хв, потім через 15 хв визначити концентрацію Mg²⁺ в сироватці крові.
2. Якщо вміст Mg²⁺ в сироватці не підвищується або аритмія зберігається, то повторити внутрішньовенне введення 2 г магнію сульфату протягом 5 хв.

КОНТРОЛЬ ЗА ЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЄЮ

Через неможливість визначення справжнього дефіциту магнію (бо зміст магнію в сироватці погано корелює з його нестачею в організмі) замісна терапія залишається емпіричною. рівень Mg²⁺ в сироватці нормалізується протягом 24 годин після початку лікування, але для повного відновлення запасів магнію потрібно кілька діб. Зазначений показник можна використовувати лише для уникнення гіпермагніємії, що розвивається при інтенсивному усунення дефіциту магнію. Для більш адекватної оцінки проведеної замісної терапії деякі автори рекомендують визначати концентрацію Mg²⁴`В сечі, але подібний метод не має значних переваг перед дослідженням змісту електроліту в сироватці [20].

НАДЛИШОК МАГНІЮ

Надлишок магнію (так само як і його дефіцит) визначити досить важко, що обумовлено його низькою кореляцією з рівнем Mg²⁺ в сироватці крові. Проте гіпермагніємію зустрічають набагато рідше, ніж гіпомагніємію (близько 10% госпіталізованих хворих) [I].

ПРИЧИНИ

Практично всі випадки підвищення вмісту Mg²⁺ в сироватці крові обумовлені нирковою недостатністю, зазвичай поєднується з надмірним надходженням магнію в організм. Найбільш поширеною причиною надмірного надходження залишається використання магнийсодержащих антацидів або проносних засобів. Деякі з них наведені в табл. 37-3. Застосування подібних лікарських засобів у хворих з гострою або хронічною нирковою недостатністю необхідно (по можливості) уникати. У практиці інтенсивної терапії існує обмежене число показань для використання магнийсодержащих антацидів. Раніше їх широко застосовували для попередження розвитку виразкової хвороби, викликаної стрессом- пізніше була встановлена здатність подібної терапії приводити до "мікробної колонізації шлунка", Що обумовлено підвищенням рН шлункового вмісту (див. Розділ 5). При необхідності застосування антацидних засобів у хворих з нирковою недостатністю слід віддавати перевагу алюминийсодержащих антацидам (призначають на короткий термін), що пов`язано з їх здатністю утворювати в кишечнику нерозчинні сполуки з фосфором, тим самим зменшуючи його всмоктування та обмежуючи небезпека виникнення гіперфосфатемії при нирковій недостатності. Доцільність тривалого використання алюминийсодержащих антацидів при хронічній нирковій недостатності залишається вельми спірною, що обумовлено ризиком інтоксикації алюмінієм. Однак це не стає перешкодою для застосування даної групи антацидних засобів у хворих в період інтенсивної терапії. Алюминийсодержащие антациди здатні викликати запори- подібний небажаний ефект можна усунути чергуванням алюминийсодержащих і магній антацидних препаратів.

Таблиця J7-J

Магній лікарські засоби

До інших причин підвищення вмісту магнію в крові при нирковій недостатності можна віднести патологічні стани, що сприяють виходу іонів Mg²⁺ з клітин, і в першу чергу діабетичний кетоацидоз При феохромоцитомі також відзначається гіпермагніємія. Механізм цього явища до кінця не ясний.

Ускладнення

До найбільш тяжких наслідків гіпермагніємії відноситься артеріальна гіпотензія, спостерігається при змісті Mg²⁺ в сироватці крові в межах 3,0-5,0 мекв / л і більше. Гіпотензія важко піддається корекції звичайними терапевтичними заходами. При концентрації магнію в сироватці, що дорівнює 7,5 мекв / л, настає повна серцева блокада, а при подальшому підвищенні його рівня до 10 мекв / л відзначаються пригнічення дихання і кома [2].

ЛІКУВАННЯ

У багатьох випадках в якості основного лікувального заходу рекомендують гемодіаліз. Однак гіпотензії можна усунути внутрішньовенним введенням препаратів кальцію (2 ампули по 10 мл 10% розчину кальцію глюконату, що містить 0,47 мекв Са²⁺ в 1 мл), не проводячи гемодіалізу [21]. Найчастіше інфузійну терапію (наприклад, при нирковій недостатності) рекомендують проводити в поєднанні з петльовими діуретиками, (наприклад, фуросемідом), що буде сприяти посиленому виведенню магнію з сечею.

ЛІТЕРАТУРА

ВИБРАНІ РОБОТИ

1. 1.EIin RJ. Magnesium metabolism in health and disease. Disease-A-Month 1988- Apr 34: 173.
2. 2.Reinhart RA. Magnesium metabolism. A review with special reference to the relationship between intracellular content and serum levels. Arch Intern Med 1988- 248: 2415-2420.
3. Whang R. Magnesium deficiency: Pathogenesis, prevalence, and clinical implications. Am J Med 1987 82 (3A): 24-29.
4. Whang R, Oci TO, Watawabe A. Frequency of hypomagnesemia in hospitalized patients receiving digitalis. Arch Intern Med 1985- 145: 655-656.
5. Reinhart RA, Desbiens NA. Hypomagnesemia in patients entering the ICU. Crit Care Med 1985- 13: 506-507.
6. Ryzen E, Wagers PW, Singer FR, Rude RK. Magnesium deficiency in a medical ICU population. Crit Care Med 1985- 13: 19-21.
7. Ryzen E, Elkayam U, Rude RK. Low blood mononuclear cell magnesium in intensive cardiac care unit patients. Am Heart J 1986- 111: 475-480.
8. Chernow В, Bamberger S, Stoiko M, et al. Hypomagnesemia in patients in postoperative intensive care. Chest 1989- 95: 391-397.
9. Ryan MP. Diuretics and potassium / magnesium depletion. Am J Med 1987 82ГЗД): 38-47.
10. Whang R, Oei TO, Aikawa JK, et al. Predictors of clinical hypomagnesemia. Arch Intern Med 1984- 244: 1794-1796.
11. Iseri LT, Freed J, Bures AR. Magnesium deficiency and cardiac disorders. Am J Med 1975- 58: 837-846.
12. Abraham AS, Rosenmann D, Kramer M, et al. Magnesium in the prevention of lethal arrhythmias in acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1987- 147: 753-755.
13. Rasmussen HS, Suenson M, McNair P, Nooregard P, Balsev S. Magnesium infusion reduces the incidence of arrhythmias in acute myocardia! infarction. A double-blind placebo-controlled study. Clin Cardiol 1987- 20: 351-356.
14. Iseri LT. Magnesium in coronary artery disease- Drugs 1984- 2S (Suppl 1): 151-160.
15. Iseri LT, French JH. Magnesium: Nature`s physiologic calcium blocker. Am Heart J 1984- 108: 188-193.
16. 16. Laban E, Charbon GA. Magnesium and cardiac arrhythmias: Nutrient or drug? J Am CoilNutr 1986- 5: 521-532.
17. Cohen L, Kitzes R. Magnesium sulfate and digitalis-toxic arrhythmias. JAMA 1983- 249: 2808-2810.
18. French JH, Thomas RG, Siskind AP, Brodsky M, Iseri LT. Magnesium therapy in massive digoxin intoxication. Ann Emerg Med 1984- 13: 562-566.
19. Molloy DW, Dhingra S, Solven F, Wilson A, McCarthy DS. Hypomagnesemia and respiratory muscle power. Am Rev Respir Dis 1984- 329: 497-498.
20. Oster JR, Epstein M. Management of magnesium depletion. Am J Nephrol 1988- 8: 349-354.
21. Fassler CA, Rodriguez RM, Badesch DB, Stone WJ, Marini JJ. Magnesium toxicity as a cause of hypotension and hypoventilation. Arch Intern Med 1985- 145: 1604-1606.

зміст