Закриті пошкодження підшлункової залози - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Закриті пошкодження підшлункової залози зустрічаються в 2-3% випадків серед усіх закритих ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору (В. В. Виноградов, 1954- Н. В. Бистров, 1961- А. М. Глузман, 1961, і ін.) . Щодо рідкісне пошкодження підшлункової залози обумовлено її невеликими розмірами і глибоким заляганням.
Пошкодження підшлункової залози зазвичай виникають при прямому ударі в епігастральній ділянці, найбільш часто при цьому пошкоджується тіло залози. Травма залози нерідко поєднується з пошкодженням заочеревинної частини дванадцятипалої кишки, пошкодженням печінки, селезінки, шлунка, з переломом ребер, кісток таза, хребта і т. Д. Ізольовані ушкодження підшлункової залози зустрічаються вкрай рідко.
В. В. Виноградов (1954), Е. М. Боровий з співавт. (1972) розрізняють удари залози, що супроводжуються набряком і дрібними крововиливами в паренхіму залози-розрив залози, що супроводжується крововиливом в паренхіму або внутрішньою кровотечею (в черевну порожнину або заочеревинний простір), і розтрощення залози.
Клінічні симптоми залежать від характеру і протяжності ушкодження органу. У момент травми при розриві залози виникають гострі пекучі болі в надчеревній ділянці, шок, ознаки внутрішньої кровотечі. При подкапсульном пошкодженні з утворенням гематоми клінічна картина менш виражена (Ф. С. Сіколенко, 1956). Для всіх видів пошкодження підшлункової залози найбільш характерним клінічним симптомом є швидкий розвиток після травми гострого панкреатиту (набряк залози, геморагічний некроз або гнійний панкреатит). Нерідко приєднуються і симптоми перитоніту. А. Н. Мачабелі (1958), І. М. Попов (1958), С. І. Мінков (1963) та ін. Вважають підвищення рівня амілази в крові і сечі в перші години після травми патогномонічним ознакою пошкодження підшлункової залози. Накопичення рідини в порожнині малого сальника, на думку McCort, вказує на розплавлення підшлункової залози. Найбільш важко протікають пошкодження головки і перешийка підшлункової залози. Летальність при размозжении залози, за даними В. В. Виноградова (1954), становить 60%, а при поперечних розривах, надриву і ударах залози -30%.
Клінічна діагностика закритих пошкоджень підшлункової залози вкрай утруднена, особливо при тяжкій поєднаній травмі. Діагноз розриву підшлункової залози до операції ставиться в одиничних випадках, і навіть у трясучи операції розрив залози не завжди розпізнається. Рентгенологічні симптоми при пошкодженні підшлункової залози і навіть при її розплавлення украй мізерні. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини найчастіше виявляються ознаки заочеревинної гематоми, більш виражені з одного боку: затемнення поперекової області зі зникненням контурів однієї або обох нирок, відсутність контурів великого поперекового м`яза, рефлекторне здуття шлунка, петель тонкої і товстої кишок. При внутрішньочеревна кровотеча з`являються відповідні рентгенологічні ознаки (розширення і затемнення латеральних каналів, полігональні тіні між роздутими кишковими петлями і шлунком і т. Д.).
Ми спостерігали хворого із закритою травмою голівки підшлункової залози, що ускладнилася розвитком флегмони заочеревинної клітковини справа (рис. 9). На рентгенограмі черевної порожнини, виробленої через 2 тижні після травми, праворуч на рівні XII ребра трохи вище роздутою поперечної ободової кишки визначається скупчення дрібних газових пухирців - рентгенологічний ознака гнійного процесу в клітковині.
При оглядовому рентгенологічному дослідженні розпізнати пошкодження підшлункової залози практично неможливо. Виявлені рентгенологічні ознаки внебрюшінного кровотечі дозволяють висловитися лише про можливе ушкодження забрюшинно розташованого органу.
Мал. 9. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Справа на рівні XII ребра скупчення дрібних газових пухирців.
При відносно задовільному стані хворих, при різко виражених явищах шоку можливе проведення дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки з рідкої барієвої суспензією або водорозчинною контрастною речовиною. Це дозволяє виявити непрямі ознаки, характерні для гострого панкреатиту, і можливі супутні пошкодження дванадцятипалої кишки: розгортання петлі дванадцятипалої кишки, зміщення шлунка догори і наперед, набряклість складок слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, явища дискінезії дванадцятипалої кишки, нерівність, нерівномірна зазубренность або згладжена внутрішнього контуру петлі, симптом «перевернутої трійки» і ін. Виявлення симптомів пошкодження дванадцятипалої кишки (затікання контрастної речовини за її контури, інтрамуральна гематома та ін.) і відсутність ознак панкреатиту в якійсь мірі дозволяють виключити пошкодження підшлункової залози.
Виявлення рентгенологічних ознак заочеревинної гематоми і гострого панкреатиту, що з`явилися відносно швидко після травми, при наявності відповідних клінічних та лабораторних даних дає підставу запідозрити травму підшлункової залози. Діагностика розриву підшлункової залози важка і при ангіографічної дослідженні (аортография, селективна целіакографія). При пошкодженні паренхіми залози (особливо в області головки), як і при інтрамуральної гематоми вертикального коліна дванадцятипалої кишки, виявляється значний зсув шлунково-дванадцятипалої артерії.
Freeark з співавт. повідомляють, що при розвиненому після травми гострому панкреатиті можлива деформація селезінкової артерії. Lim з співавт. вказують, що пошкодження підшлункової залози може бути запідозрено на підставі зміни звичайного судинного малюнка паренхіми залози (деформація, зсув, «обрив» артерій, наявність безсудинних зон в артеріальній фазі, дефекти контрастування в паренхиматозной фазі і т. д.).
