Вимірювання інтервалів на електрокардіограмі - динаміка серцево-судинної системи

Хоча найбільш часто при термінової розшифровці ЕКГ потрібно виявити наявність аритмії, в ЕКГ і ВКГ міститься багато додаткової інформації. При систематичному дослідженні визначаються і реєструються такі величини, як частота серцевих скорочень, інтервал Р-R, тривалість QRS і інтервал QT (рис. 8.32). Початковим відхиленням комплексу QRS в будь-якому векторному відведенні є або хвиля Q, або хвиля R. Якщо початкове відхилення негативне (нижче ізоелектричної, або основної лінії), то воно позначається як хвиля Q, якщо ж позитивне, то як хвиля R. Негативне відхилення після хвилі R позначається як хвиля S. Повний шлуночковий комплекс, який не має помітної хвилі R, позначається як комплекс QS. Вторинне позитивне відхилення після хвилі S позначається R /, а вторинна негативна хвиля після R є S. Зазвичай великі літери використовують для позначення основного відхилення або тих компонентів, які складають принаймні половину амплітуди основного відхилення. Компоненти з амплітудою менше половини основного відхилення позначаються прописними літерами. Наприклад, комплекс на рис. 8.32 описується qRs.
Інтервал Р - R вимірюється від початку хвилі Р до початку комплексу QRS. Хоча цей інтервал логічно потрібно було б називати інтервалом Р - Q, прийнято називати його інтервалом Р-R.
Тривалість QRS, як і інших компонентів ЕКГ, має в нормі більш-менш певну величину і в деякій мірі збільшується з віком (див. Табл. 8.2).
-

МАЛ. 8.32. ТРИВАЛОСТІ хвиль І ІНТЕРВАЛІВ.
При звичайному електрокардіографічному аналізі найбільш часто вимірюються інтервали Р-R, QRS і Q-Т. Стрілки вказують основу для визначення відповідної їм тривалості.
Інтервал Q - Т вимірюється від початку зубця Q до кінця хвилі Т. При вимірюванні інтервалу Q-Т або Р - R або тривалості комплексу QRS зазвичай використовують 2 відведення, оскільки у цьому відведенні найбільш часто є добре виражена хвиля Q, що забезпечує достатню впевненість, що всі хвилі комплексу QRS можуть бути ідентифіковані. Якщо взяти відведення, в якому початкова частина комплексу QRS ізоелектричної, то буде введена систематична помилка. Інтервал Q - Т являє собою час реполяризації і може бути єдиним показником метаболічних порушень в міокарді. Існують нормальні значення інтервалу Q - Т для певної частоти серцевих скорочень, які можна визначити за спеціальними таблицями, наприклад, по табл. 8.2, або ж корекцію для даної частоти можна провести шляхом ділення виміряного інтервалу Q - Т на корінь квадратний з величини тривалості циклу. Коректований QT, або QTK не повинен перевищувати 0,425 с. При вимірюванні QT потрібно звернути увагу на відділення кінцевої частини хвилі Т від хвилі U, позитивної хвилі, наступного відразу слідом за хвилею Т. Хвиля U не має особливого клінічного значення, за винятком того, що допомагає виявити гіпокаліємічний ефекти [35].
НАПРЯМОК І ВЕЛИЧИНА ЕЛЕКТРИЧНИХ СИЛ
Аналіз величини і просторової орієнтації електричних сил під час серцевого циклу доповнює розшифровку ЕКГ. Хоча нерозумно робити буквальні анатомічні висновки з електричних феноменів, анатомію серця необхідно мати на увазі при аналізі послідовності активації і орієнтації зазвичай використовуваних відведень ЕКГ. Зокрема, дуже важливою анатомічної особливістю є те, що правий шлуночок розташований спереду і праворуч, а лівий - ззаду і зліва. При гіпертрофії правого шлуночка, коли вся м`язова маса його збільшена, загальні електричні сили, які генеруються цією м`язовою масою, будуть викликати відхилення середньої електричної сили вправо і вперед. У здорової дорослої людини домінує лівий шлуночок, що виконує більш ніж в 5 разів більшу роботу, ніж правий. Відповідно найбільша електрорушійна сила, що генерується в дорослому серце, продукується лівим шлуночком, і його гіпертрофія може не змінити орієнтацію нормального середнього вектора, який спрямований вліво і назад.
Важливим показником гіпертрофії в цьому випадку є зміни вольтажу. Збільшений вольтаж при гіпертрофії лівого шлуночка виявляється в тих відведеннях, які більш-менш паралельні середньому вектору, а саме для хвилі R у відведеннях I, aVL і Ve, а для хвилі S - в Vi і V2. Визначення верхніх меж норми для різних відведень проводять за спеціальними таблицями нормальних значень (табл. 8.3).

Таблиця 8.3. Вольтаж R відповідно відведення і віком:
середні величини (і верхня межа норми) (виміряні в міліметрах
при 1 мв-10 мм паперу)

Вольтаж S відповідно відведення і віком: середні величини (і верхня межа норми)

Відносини R / S відповідно до віку: середня величина, нижні і верхні межі норми [34]

1. НГН - нижня межа норми.
2. ВМН - верхня межа норми.

МАЛ. 8.33. НОРМАЛЬНІ ЕКГ І ВКГ.
ЕКГ і ВКГ здорової 9-річної дівчинки.

МАЛ. 8.35. НОРМАЛЬНІ МЕЖІ ДЛЯ ВЕКТОРІВ QRS І T ВІДПОВІДНО
ВІКОМ.
МАЛ. 8.34. СЕРЕДНЯ ЕЛЕКТРИЧНА ОСЬ, виведених ПО нормальної ЕКГ.
Виведення середнього вектора QRS по відведенням I і III рис. 8.33. Обговорення см. В тексті.

Орієнтація електричних сил у фронтальній площині визначається за відведенням від кінцівок. На рис. 8.33 і 8.34 представлені нормальна ЕКГ і середня електрична вісь, виведена за даними цього запису. Це зображення по суті є таким же, яке ввів Einthoven, з заміною спочатку використовувалася трикутної системи координат на Трехосевой. Як і в оригінальному методі Ейнтховена, тут використовуються відведення I і III. Загальна амплітуда відведення I - це амплітуда всіх позитивних відхилень мінус амплітуда негативних відхилень. У відведенні I хвиля Q = 0,5 мм, а хвиля R = 7, отже, загальне відхилення +6,5 мм. Відведення III має рівні R і S, т. Е. Загальне відхилення дорівнює нулю. Якщо опустити перпендикуляри з точок ЕКГ, зареєстрованих в I і III відведеннях і віддалених від О на відстані 6,5 і 0 одиниць відповідно, місце їх перетину буде визначати напрямок середньої електричної осі (СЕО), + 30 °, а величина вектора буде 7, 5 одиниці, або в даному випадку 7,5 мм. При розрахунку середньої електричної осі допустимо використовувати будь-які два відведення, але відведення I і aVF зручніше, так як вони перпендикулярні один одному. Коли середня електрична вісь (СЕО) спрямована по відношенню до пацієнта вліво і вгору, кут визначається в негативних одиницях від 0 до -90 °, при 0 ° по горизонталі і -90 ° по вертикалі. Якщо СЕО спрямована вниз і вправо або вліво, вона розташовується в межах позитивних градусів. Зазвичай нормальна електрична вісь орієнтована в діапазоні від 0 до 90 ° - відхилення від 0 до 90 ° визначається як відхилення осі вліво, а від +90 до + 180 ° - як відхилення осі вправо. Якщо середні сили спрямовані вправо і вгору по відношенню до пацієнта, вісь позначається як невизначена. Насправді нормальна електрична вісь варіює більше, ніж в межах 90 °, навіть у дорослих (рис. 8.35).
Швидким і досить точним методом визначення осі у фронтальній площині є визначення серед відведень від кінцівок того відведення, яке має найбільшу амплітуду, позитивну або негативну. Середня електрична вісь буде паралельна цьому відведення, а напрямок буде залежати від того, чи є відхилення позитивним або негативним. Інший метод полягає в тому, щоб знайти відведення, яке має рівні хвилі R і S, середня електрична вісь буде перпендикулярна цьому відведення (наприклад, відведення III на рис. 8.33). Подальші удосконалення можливі шляхом порівняння комплексів суміжних відведень і екстраполяції між ними. Оскільки відведення від кінцівок розділені кутами 30 °, можлива точність принаймні в межах ± 15 °.
Визначення передньозадній орієнтації середнього серцевого вектора схильне великим неточностей, ніж визначення середньої електричної осі у фронтальній площині. Грудні відведення Вільсона не володіємо з певними інтервалами, і жодне з цих відведень не представляє собою чітких переднезадніх проекцій серцевого вектора, хоча V2 є найближчим до цієї проекції одиночним відведенням (див. Рис. 8.10). Якщо в У2 хвиля R більше, ніж S, то зазвичай середній вектор направлений вперед. Якщо домінує S, середній вектор спрямований назад, а якщо хвилі R і S рівні, середній вектор приблизно перпендикулярний до Уг. Єдиною ситуацією, коли при використанні даного методу можливі значні помилки, є помітне відхилення осі вправо, при якому іноді виявляється глибокий S в У2 за відсутності задніх сил (що визначається за Векторкардіографія з коригувати системою відведення).

МАЛ. 8.36. ПРОСТОРОВА ОРИЕНТАЦИЯ СЕРЕДНЬОГО ВЕКТОРА.
Зображення моделі для визначення та демонстрації просторової орієнтації середнього вектора. Спис стрілки вирівнюється по осі фронтальній площині щодо трехосевой системи відведень. Диск, перпендикулярний спису, розташовується так, щоб проектуватися на прекордіальних відведення V, в яких комплекси R і S рівні (перехідна зона). Тут модель відрегульована для середньої електричної осі + 30 ° і перехідної зони, близької до V3, відображаючи легку орієнтацію вкінці.
Іншим методом визначення орієнтації середнього вектора в просторі є метод нульового контуру, запропонований Grand [36]. Еквівалентний диполь зазвичай утворює на поверхні тіла електричне поле, яке можна розділити на дві великі області, позитивну і негативну, розділені більш-менш вузькою смугою еквіфазіческіх потенціалів QRS (рівні R і S комплекси). Ця лінія еквіфазіческіх потенціалів, нульовий контур, являє собою лінію перетину простий площині, перпендикулярній до довгої осі вектора (Бетел (ріс.8.36). Ця площина зазвичай перетинає передню стінку грудної клітки де-небудь між стандартними положеннями прекордіальних електродів. (Зазначена лінія перетину в уніполярної теорії була названа перехідною зоною, так як вважали, що вона являє собою зону переходу між «пРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ» і «лівошлуночкова» потенціалами.) Для методу нульового контуру придатні прийоми, подібні до того, який зображений на малюнку 8.36.

МАЛ. 8.37. Характерні ПОРУШЕННЯ ВЕКТОРІВ QRS І Т.
Характерні порушення векторів QRS і Т при найбільш важливих вилах гипертрофий і розладів проведення. На перших чотирьох схемах середні QRS і Т сили представлені одиночним
вектором- при БПНП і БЛНП вектор ділиться на початкову (Н) і кінцеву (К) половину тривалості QRS. Величини векторів не пропорційні.
При розгляді циліндра спереду спис стріли вирівнюється із середньою електричної віссю фронтальній площині. Потім, зберігаючи це відношення, диск, перпендикулярний спису, розташовується так, щоб він проектувався на позиції грудних відведень, задовольняючи передбачуваний ними нульовий контур. На рис. 8.36 площину диска перетинає прекордіум в позиції V3, ділянку середньої перехідної зони.
Комбінація цих двох методів дає цілком задовільні результати. Відведення V2 використовується як первинний показник передній або задній орієнтації, а метод нульового контуру використовується для перевірки його обгрунтованості. Якщо, наприклад, в V2 домінує S, а в V3 комплекс QRS еквіфазіческій, то ясно, що середній вектор лише злегка спрямований назад і майже перпендикулярний V2. Таким чином, можна уточнити місце розташування середнього вектора в передньо-задньому напрямку.
Практичну значимість має метод визначення прогресії R / S у грудних відведеннях. При аналізі відносин зубців R і S в кожному з грудних відведень зазвичай повинна виявлятися плавна прогресія від правої до лівої сторони прекордіума у дорослих від rS в Vi через еквіфазіческіе R і S в V2 і V3 і qRs в V4 до Уб. У новонароджених дітей ця R / S прогресія реверсувати так, що домінує R в правих грудних відведеннях, а в Vs і У-? домінує S. В інтервалі від 1 місяця до 2 років в нормі спостерігається часткове зміна прогресії R / S у порівнянні з дорослими з домінуючим R в Vi, так само як і в V6. Порушення плавної прогресії справа наліво у дорослих вказує на можливість порушеною послідовності активації, яка може бути викликана інфарктом передньої стінки міокарда.

МАЛ. 8.38. Скалярний і векторний КОМПОНЕНТИ.
А. Порівняння скалярних I, Уг і aVF відведень ЕКГ з відповідними ортогональними входами X, Z і Y коригувати системи відведень Франка. За винятком відмінностей в посиленні і полярності комплекси двох систем помітно подібні.
Б. Три площини ВКГ при середньому посиленні {калібрування вказана на Б-3). Фронтальна площина описується в напрямку за годинниковою стрілкою, а горизонтальна і сагиттальная площині - проти годинникової стрілки.
В. Три площини при подвоєному нормальному посилення, що дозволяє розпізнати петлі Р і Т. Відзначається нормальне уповільнення початковій і кінцевій частин петель, на що вказує близьке розташування кометообразних точок, які з`являються через інтервали в 2 мс.

На деяких електрокардіограма, особливо у випадках серйозних розладів проведення збудження в шлуночках, може бути два основних вектори, часто спрямованих майже протилежно. Ясно, що усереднення двох напрямках розходяться векторів не тільки призводить до втрати цінної інформації, але може фактично призвести до безглуздої величиною. У таких випадках Grant пропонував обидва вектори представляти графічно окремо, зокрема, використовувати початковий вектор (перші 0,04 с після початку циклу QRS) і кінцевий вектор. У багатьох випадках простіше і логічніше використовувати просто першу і другу половину загальної тривалості QRS.

МАЛ. 8.39. НОРМАЛЬНИЙ НАПРЯМОК ПЕТЕЛЬ ВКГ ПРИ ЇХ РЕЄСТРАЦІЇ.
Пари петель для фронтальної, горизонтальної і сагітальній площин, що вказують нормальне напрямок при їх реєстрації для різних вікових груп. У фронтальній площині аж до 6 років в нормі виявляється петля, спрямована за годинниковою стрелке- у 30% дорослих описується петля проти годинникової стрілки (ППВ). У сагітальній площині в нормі петля спрямована ППВ люди різного віку.
Хвилю Т також можна аналізувати з точки зору її середньої орієнтації в просторі. В основному QRS і вектори Т щодо близькі один до одного, на що вказує подібність меж норми на рис. 8.35. Кут QRS - Т, який є кутом між двома векторами, в нормі менше 60 °, а якщо він більше 90 °, то це майже завжди вказує на патологію. Вектор Т також має тенденцію залишатися в межах нормального сектора (0 + 90 °) або принаймні між вектором QRS і нормальним сектором. Іншими словами, при наявності відхилення осі комплексу QRS вліво, вісь Т зазвичай повинна бути ближче до 0 °, ніж вісь QRS, а при відхиленні вправо вісь Т повинна бути ближче до + 90 °, ніж вісь QRS. Мал. 8.37 дає графічне представлення про характерні порушення QRS і векторів Т.