Гіпертрофія лівого передсердя - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Гіпертрофія лівого передсердя зустрічається у дітей досить часто, наприклад при наступних хворобах: вроджені вади серця (коарктація аорти, вроджена недостатність мітрального клапана, синдром гіпоплазії лівого шлуночка, атріовентрикулярна комунікація, відкрита артеріальна протока з легеневою гіпертензією, деякі види транспозиції магістральних судин), набуті вади серця (стеноз і недостатність мітрального клапана), стійкі системні гіпертонії, пухлини передсердя, міокардит, кардіоміопатії (ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз), пролапс мітрального клапана та ін.
Мал. 70. Векторна петля Р і формування електрокардіограми (проекції петлі Р на осі відведень) при збільшенні лівого передсердя. У верхній частині малюнка наведено найбільш характерні форми P-mitrale в різних
відведеннях.
Мал. 69. Схематичне зображення зубця Pv при збільшенні лівого передсердя.
Електрокардіографічні критерії гіпертрофії лівого передсердя складаються з ознак, які оцінюють левоіредсердний вектор: пайова участь у формуванні сумарного предсердного вектора, просторова орієнтація його, співвідносна різниця між модулем право- і левоіредсердного векторів. Завдяки збільшенню левопредсердного сил зростає амплітуда кінцевої частини зубця Р і формується двогорбий. Така форма зубця Р реєструється в наступних відведеннях: I, aVL і лівих прекардіальний. В інших відведеннях (II, aVF, 1 / 3_4) зубець Р двогорбий, але однаковоюамплітуди. У III відведенні зубець Р може бути поліфазним або двофазним. Негативна фаза відображає активацію лівого передсердя. Особливо наочна співвідносна різниця в активації правого і лівого передсердь у відведеннях V4R, Vi_2. На рис. 69 схематично показано співвідношення амплітуд зубця Р у відведенні V]. Чітко видно збільшений термінальний компонент біфазної зубця Р. При векторному аналізі моментних ЕРС збудження передсердь у разі лівої гіпертрофії (рис. 70) видно, що інтегральний вектор Р зміщений вліво, вгору, назад і що сформований він в основному левопредсердного компонентом (другою половиною петлі Р ). Тому векторна петля Р у фронтальній площині відхилена вліво і вгору, а в горизонтальній - назад і вліво (в Vj петля Р проектується в основному на негативний у частину осі - збільшена негативна фаза зубця Р - і лише спочатку незначно на позитивну, а в V5_6 - па позитивну). Тривалість зубця Р збільшується до 0,12 с і більше. Ставлення тривалості зубця Р до тривалості інтервалу Р -R (індекс Макруза) більше 1,6. Амплітуда зубця Р у всіх відведеннях більше, ніж в нормі, проте термінальний компонент переважає. Відсутність високої амплітуди зубця Р в деяких відведеннях (більше від кінцівок) пов`язано з тим, що завдяки змішанню інтегрального вектора вліво і назад проекція його на осі відведень у фронтальній площині йде йод збільшеним кутом. Разом з тим в горизонтальній площині напрямок інтегрального вектора Р майже паралельно осях грудних відведень.
Таким чином, основними електрокардіографічними критеріями гіпертрофії лівого передсердя у дітей слід вважати:
а) двогорбий зубець Р з тривалістю (шириною) 0,12 с л більше (P- «mitrale») -
б) термінальна негативна фаза зубця Р у відведенні Vi переважає, рідко дорівнює початкового позитивного відхилення (Р`у, lt; Р // в1). Площа термінального (негативного) відхилення зубця PVl становить 0,04 мм / с (глибина х тривалість, індекс Morris) -
в) індекс Макруза більш 1,6
г) зміщення інтегрального предсердного вектора вліво, вгору і вкінці і більш виражений зсув в цьому ж напрямку термінального предсердного вектора. Ці показники узгоджуються з такими у дорослих [Кечкер М. І., 1979- Ма- Колкин В. І. та ін., 1980].
Оцінка запропонованих ознака не буде закінчена, якщо ми не підведемо підсумок їх народження при різних патологічних станах і не розглянемо питання специфічності цих критеріїв. Як ми зазначали, вищевказані критерії не завжди відповідали знахідкам в клініці. Проведені спільні дослідження в кардіохірургічної клініці і відділенні травматології Московського НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РРФСР на групі хворих зі стенозом лівого венозного отвори і вродженої лійкоподібної деформацією грудної клітини показали, що зазначені критерії гіпертрофії лівого передсердя можуть бути прийняті умовно.
Перш за все слід зазначити, що тривалість (ширина) зубця Р корелює з підтвердженим левопредсердного збільшенням в 3/4 випадків. При цьому ступінь кореляції досить висока (r = 0,76) у випадках дилатації лівого передсердя. Дещо менша зв`язок (г - 0,68) спостерігається між обсягом лівого передсердя і тривалістю зубця Р. Нарешті, в набагато меншому ступені зв`язок вловлюється між останнім і тиском в порожнині лівого передсердя (r = 0,54). Що ж стосується двогорбий контуру зубця Р як ознаки гіпертрофії, то- слід зауважити, що справжнім показником слід вважати двогорбий з відстанню між початковою і термінальної вершинами, рівним або більшим 0,04 с. В іншому випадку мова може йти. лише про деяке асінхронізма активації мускулатури передсердь. Таке явище може мати місце у здорових дітей будь-якого віку і частіше проявляється в прекардіальний відведеннях.
Виражена двогорбий зубця Р, як правило, зустрічається при стенозах лівого венозного отвори, особливо у хворих з явищами декомпенсації. Нерідко подібна графіка зубця Р реєструється у хворих з констриктивному перикардитом. В окремих спостереженнях двогорбий і уширеннями зубець Р має місце на електрокардіограма дітей, хворих кардитом, особливо хронічним. Двогорбий рельєф зубця Р може бути вираженням порушення внутрипредсердной провідності. Тому термін «Р-mitrale» лише символізує приналежність до мітральної хвороби. Насправді така конфігурація зубця Р може зустрічатися при різних захворюваннях. Про це також є вказівки в літературі [Romhilt D. et al., 1972].
Мал. 71. Електрокардіограма Саші О., 12 років. Діагноз: ревматичний мітральний порок серця з переважанням стенозу.
Термінальна негативна розширена (до 0,03 мм / с) фаза зубця PVl може
зустрічатися і у здорових дітей, проте в поодиноких випадках. Разом з тим практично у всіх хворих із стенозом лівого венозного отвори документується негативна розширена термінальна хвиля PVl, що вказує на збільшений модуль левопредсердного вектора, спрямованого назад (негативна сторона осі відведення Vi). Модуль левопредсердного вектора (термінального) так само, як і тривалість зубця Р, має більш тісний зв`язок з обсягом лівого передсердя і менше корелює з тиском в порожнині його. Тому даний показник нечітко відображає гіпертрофію мускулатури лівого передсердя.
Минуще збільшення левопредсердного вектора (негативною хвилі зубця PVl) може мати місце при гостро виникла лівошлуночкової недостатності (набряк легенів) і протягом деякого часу після нього.
У дітей рідко зустрічається хронічне «легеневе серце», разом з тим при обструктивних хронічних захворюваннях легенів майже у половини хворих (дані клініки торакальної хірургії) має місце збільшення термінального предсердного вектора (негативною фази зубця РУ]). Мабуть, в цих випадках, коли немає ураження клапанного апарату серця, збільшення термінальної негативною хвилі зубця PVl можна пояснити тим, що середня електрична вісь передсердь займає вертикальне положення і просторове співвідношення між нею і зазвичай розташованими осями відведень Vj_2 змінюється (більш висока позиція
Мал. 72. Електрокардіограма Елли С., 11 років. Діагноз: хронічний кардит. На ЕКГ ознаки збільшення лівого передсердя (див. Текст).
електродів по відношенню до центру серця). Все це призводить до зміни проекції інтегрального предсердного вектора в горизонтальній площині на негативну сторону осей V -2 [Кечкер М. І., 1971- Cabrera Е. et al., 1952].
Аналогічні зміни спостерігаються при деяких видах вродженої лійкоподібної деформації грудної клітини (частіше при лівосторонньої). Крайні форми гіпертрофії і дилатації правого передсердя також можуть впливати на структуру (тривалість і глибину) негативною термінальної фази зубця РУ], що має місце при деяких вроджених вадах серця. При використанні індексу Морріса (Morris) відсоток хибнопозитивних і ложнонегатівних діагнозів гіпертрофії міокарда лівого передсердя менше, ніж при використанні інших критеріїв.
Індекс Макруза найменш надійний з усіх в діагностиці левопредсердного гіпертрофії. Це визнається багатьма авторами (3. Л. Долабчян і ін.). Ставка на діагностичну цінність цієї ознаки робиться в основному в зв`язку зі збільшенням тривалості зубця Р, проте це виправдано лише у випадках стабільності інтервалу Р -R.
Досвід показує, що друга (остання) величина рівняння - тривалість Р - теж величина змінна і залежить від тривалості Р -R. Інтервал Р - R, що включає час проходження імпульсу від синоатріального вузла до атриовентрикулярному, схильний до впливу ряду стимулів. Він залежить також від швидкості проведення імпульсу від атріовентрикулярного вузла до волокон провідної системи серця (Пуркіньє). Тому при уповільненні інтервалу Р -R і подовженні .продолжітельності зубця Р індекс Макруза може бути нормальним. Таким чином, діагностична сутність індексу Макруза спростовується логікою міркувань. Разом з тим в окремих спостереженнях цей показник надає діагностичну користь.
Зсув інтегрального предсердного вектора вліво, вгору не завжди корелює з левопредсердного гіпертрофією. Такий зсув вектора в просторі може симулювати порушення внутрипредсердной провідності. Зсув же левопредсердного вектора вліво і вгору - більш специфічний ознака. У відведеннях від кінцівок він має такий вираз: позитивна термінальна хвиля PaVL і термінальна негативна хвиля Рпь aVF (див. Рис. 70).
Таким чином, електрокардіографічна діагностика левопредсердного гіпертрофії базується на критеріях, щодо специфічних. Вони можуть також давати певний відсоток хибнопозитивних і помилково негативні діагнозів. Тому діагностика левопредсердного гіпертрофії, втім як і інших станів, повинна будуватися на комплексі клініко-інструментальних та рентгенологічних даних.
