Можливості метаболічного контролю

«Можливості метаболічного контролю: сьогодні і завтра»
за матеріалами 38 конгреса Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету, м Будапешт,  Угорщиная.
Частина 1.
Можливості метаболічного контролю сьогодні: інсулін і його аналоги
вступ:
Stephanie Amiel (London, UK)
професор медицини і почесний консультант лондонського Королівського Коледжу.

Перша частина симпозіуму присвячена обговоренню подолання бар`єрів з метою правильного застосування інсулінотерапії. Наша програма була складена, виходячи з аксіоми, що інсулінотерапія є невід`ємною частиною лікування пацієнтів з діабетом. Звідси випливає питання: де і коли ми помиляємося і чому не можемо надати нашим пацієнтам всіх переваг інсулінотерапії.
Перша презентація професора Greet Van den Berghe продемонструє дані недавно закінченого дослідження про переваги інсулінотерапії в лікуванні гострого інфаркту міокарда у пацієнтів хірургічного відділення інтенсивної терапії. Після презентації, присвяченій широкого використання інсуліну в клінічній практиці, піде дискусія щодо тих можливостей по досягненню нових цілей в контролі глікемії, які раніше були недоступні. З появою короткодіючих мономерних інсулінових аналогів і інсулінових секретагогов швидшого і короткої дії, стало можливо таким чином контролювати постпрандиальную гликемию при діабеті 1 і 2 типу, що було неможливо досягти традиційною терапією. Професор Stefano Del Plato надасть огляд даних, що свідчать про великий клінічної значущості нових препаратів, і покаже необхідність нових досліджень, які підтвердили б великі переваги нових підходів терапії в профілактиці ускладнень діабету. Далі піде важлива дискусія на тему, чому початок інсулінотерапії часто відкладається. Ці дані представить доктор Mary Korytkowski. Професор Michel Marre в своїй презентації розгляне перспективи подальшої жорсткості глікемічного контролю при діабеті 2 типу. Доктор Simon Heller завершить першу частину симпозіуму презентацією, присвяченою частоті розвитку гіпоглікемії на фоні терапії новими препаратами. Поява нових лікарських препаратів надає лікарям нові можливості і перспективи в терапії пацієнтів з діабетом. Доказ концепції, демонстрація клінічної та економічної ефективності лікування є значущими і важливими. Сподіваємося, що сьогоднішня дискусія відповість на ряд запитань і підніме нові, в тому числі і про те, як і коли ми повинні застосовувати інсулін в повсякденній практиці.

Відео: Copasi MCA Tutorial

Інсулін не тільки при діабеті: порятунок життя пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії

Greet Van Der Berghe (Leuven, Belgium)

Консультант в відділенні інтенсивної терапії університетської клініки в Гастусберге. Професор кафедри інтенсивної медицини в Університеті міста Леувена. З 1995 року займається розробкою дослідницької програми по ендокринології критичних станів.

Стрес, що виникає при важких захворюваннях, часто супроводжується гіперглікемією, незалежно від того хворий пацієнт діабетом чи ні. Передбачається, що виникає гіперглікемія є складовою частиною адаптивного метаболічного відповіді організму на стрес. Рівень гіперглікемії у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда або порушенням мозкового кровообігу при надходженні до стаціонару безпосередньо пов`язаний з ризиком несприятливих клінічних результатів. Однак ще зовсім недавно не було ніяких даних, що підтверджують цю причинно-наслідковий зв`язок, і інсулінотерапія при подібній індукованої стресом гіперглікемії починалася тільки, якщо показники глікемії перевищували 12 ммоль / л. Для пацієнтів з діабетом в анамнезі навіть вищі показники глікемії вважалися припустимими. Нещодавно з`явилися нові дані свідчать про необхідність зміни такої тактики.
Дослідження DIGAMI продемонструвало, що у пацієнтів з діабетом підтримку рівня глікемії нижче 12 ммоль / л протягом 3 місяців після гострого інфаркту міокарда, покращувало віддалений прогноз. У нещодавно проведеному великому дослідженні вивчалися пацієнти переважно хірургічного відділення невідкладної терапії, більшість з яких не страждало діабетом. Результати дослідження показали, що призначення таким пацієнтам інсулінотерапії, націленої на нормогликемию (4.5 - 6.1 ммоль / л), значно поліпшило протягом захворювання і привело до зниження смертності.
Таким чином, виникає необхідність в проведенні нових досліджень, які допоможуть пояснити механізм благотворного впливу такого простого і в той же час економічно обґрунтованого методу лікування.

У пошуках підтримки нормогликемии при цукровому діабеті: контроль постпрандіальної глікемії

Stefano Del Prato (Pisa, Italy)

Професор кафедри ендокринології та Метаболізму в Медичному Інституті і завідувач Відділенням Діаоета в Університеті м Піза. Професор медицини в Техаському університеті при науковому Центрі охорони здоров`я Сан Антоніо, Техас, США.

Гіперглікемія є діагностичним критерієм і основним прогностичним параметром при діабеті. Проведені епідеміологічні та клінічні дослідження визначили цільові параметри глікемічного контролю і допомогли прийти до загального консенсусу про те, що цукрознижувальна терапія повинна бути спрямована на рівень HbA1c нижче 7%. Для досягнення цієї мети важливо прагнути до зниження параметрів добового профілю глікемії в цілому. Досягти такої мети можна, тільки використовуючи терапевтичні підходи, щоб забезпечити зниження рівня як базальної, так і постпрандіальної гіперглікемії. Вже наявні дані багатьох досліджень свідчать про те, що постпрандіальна гіперглікемія значно більшою мірою, ніж гіперглікемія натще, зумовлює розвиток пізніх ускладнень діабету. Була виявлено тісний кореляційний зв`язок між показниками 2-х годинний глікемії при проведенні глюкозотолерантного тесту і ризиком серцево-судинних захворювань і смертністю. І хоча ці дані не можуть бути безпосередньо екстрапольовані на умови повсякденного життя, піки гіперглікемії після прийому їжі відзначаються у великого числа пацієнтів з діабетом, навіть отримують необхідну терапію. Швидкодіючі аналоги інсуліну, що застосовуються в якості болюсного компонента інсулінотерапії і короткодействующие інсулінові секретагогі, націлені на постпрандіальний контроль глікемії, можуть стати хорошою терапевтичною альтернативою в лікуванні цукрового діабету. Така терапія успішно обмежує постпрандіальний приріст і піки глікемії, але необхідно отримати підтвердження того, що подібний ефект має переваги в плані прогнозу у пацієнтів. При прагненні до досягнення жорсткого глікемічного контролю необхідно враховувати і інші параметри. Пацієнти з діабетом, які мають однакові показники HbA1c, можуть мати різні профілі і коливання добової глікемії. Існують дані, що дозволяють припустити, що пацієнти з великими коливаннями глікемії протягом дня і день у день мають значно більший ризик розвитку ускладнень діабету. Таким чином, в розробці стратегії боротьби з ускладненнями діабету необхідно враховувати і брати до уваги як кількісні складові гіперглікемії (глікемія натще, постпрандіальна і HbA1c), так і якісний компонент (стабільність глікемії).

Невдача терапії пероральними препаратами: практичні бар`єри на шляху до початку інсулінотерапії

Магу Т. Korytkowsky (Pittsburgh, Pennsylvania, USA)

Медичний Директор Університетського центру Діабету і ендокринології в м Піттсбурзі. Брала участь в розробці протоколу по втіленню в життя ідеальної моделі лікування діабету, в якій наголошувалося на необхідності тісного взаємозв`язку роботи лікарів загальної практики і фахівців.
Інсулінотерапія має доведені переваги у пацієнтів з діабетом 2 типу і поганим контролем на комбінованої терапії. Однак, як пацієнти, так і лікарі з деяким побоюванням ставляться до необхідності початку інсулінотерапії. Таке небажання було названо «психологічної инсулинорезистентностью». До бар`єрів на шляху до інсулінотерапії можна віднести побоювання пацієнтів з приводу прогресування діабету, розвитку гіпоглікемії і збільшення маси тіла, а також занепокоєння з приводу хворобливості ін`єкцій. З метою подолання цих перешкод на шляху до досягнення рекомендованого рівня глікемічного контролю важливо їх визначити і вивчити. Ця ініціатива лежала в основі проведення дослідження DAWN. Якщо занепокоєння піддається реальній оцінці, як, наприклад, страх гипогликемий, то може бути запропоновано терапевтичне рішення проблеми. Подолання ж психологічних бар`єрів вже залежить від удосконалення техніки лікування. Введення в практику нових систем для введення інсуліну в поєднанні з підвищенням якості медичного обслуговування може допомогти в подоланні психологічної інсулінорезистентності і привести до досягнення хорошого метаболічного контролю.

Ранній старт інсулінотерапії - до розвитку резистентності до пероральних препаратів

Michel Marre (Paris, France)

Керівник відділення Діабету, ендокринології та Харчування в госпіталі Bichat, Париж. Професор ендокринології та Метаболізму Медичного Факультету Паризького Університету.

Прогресуючий перебіг цукрового діабету 2 типу вимагає постійної уваги до вибору і тактиці терапії. Рекомендується підтримання суворого метаболічного контролю для зниження ризику пов`язаної з діабетом захворюваності та передчасної смертності. У міру того як секреторна активність бета-клітин знижується, необхідно поетапне зміна терапії. В арсеналі лікарів є великий вибір пероральних цукрознижувальних препаратів (ПССП), але їх ефективність залежить від функції бета-клітин. Перехід до інсулінотерапії неминучий при значному погіршенні функції бета-клітин і дуже важливо, щоб цей перехід відбувся вчасно. Терапія інсуліном в комбінації з ПССП може в значній мірі поліпшити глікемічний контроль і забезпечити «місток» до подальшого переходу від монотерапії пероральними препаратами до монотерапії інсуліном. Комбінована терапія передбачає меншу кількість ін`єкцій та невисоку тенденцію до збільшення маси тіла в порівнянні з режимами багаторазових ін`єкцій інсуліну. У більшості пацієнтів, які отримують ПССП, додавання до терапії інсуліну достовірно покращує параметри метаболічного контролю. Таким чином, виправдано призначення інсулінотерапії на ранніх стадіях діабету 2 типу. В даному контексті застосування готових сумішей інсулінових аналогів в комбінації з ПССП, в режимі двох ін`єкцій в день і коротким інтервалом між прийомом їжі і ін`єкцією, дозволяє ефективно забезпечувати контроль постпрандіальної глікемії.

Відео: Metabolic Pathways

Зниження ризику розвитку гіпоглікемії при застосуванні інсулінових аналогів

Simon Heller (Sheffield, UK)

Відео: Metabolic pathways (B2.7-3.3)

Головний Лектор Медичного факультету університету м Шеффілда. Редактор журналу Diabetic Medicine. Займається вивченням фізіології гіпоглікемії, взаємозв`язку між викликаної гіпоглікемією серцевою аритмією і синдромом раптової смерті, а також проблемами підвищення ефективності самостійного управління діабет.
Високий ризик розвитку гіпоглікемії в ході інтенсифікований терапії не дозволяє багатьом пацієнтам досягти такого рівня глікемічного контролю, який необхідний для попередження пізніх ускладнень діабету. Почасти це пов`язано з неадекватним відтворенням фізіологічної функції бета-клітин при підшкірному введенні інсуліну. Традиційно застосовується людський розчинний інсулін асоціюється в гексамери, що уповільнює швидкість його всмоктування при підшкірному введенні. Це призводить до постпрандиальной гіперглікемії і подальшого ризику розвитку постабсорбціонной гіпоглікемії. Нові швидкодіючі інсулінові аналоги, до яких належить інсулін аспарт, відрізняються зниженою тенденцією до самоасоціації і при їх застосуванні в базис-болюсном режимі забезпечують як зниження рівня постпрандіальної глікемії, так і зменшення ризику розвитку гіпоглікемії, особливо нічних.
Введені двічі в день попередньо готові суміші інсулінів представлені 30% людського розчинного інсуліну та 70% ізофан і часто застосовуються в терапії пацієнтів з поганою мотивацією, а також у хворих на цукровий діабет 2 типу. Такий підхід має деякі обмеження в плані оптимізації глікемічного контролю, хоча простота застосування готових сумішей є дуже важливою перевагою для багатьох пацієнтів. Результати недавно проведених досліджень дозволяють припустити, що застосування готової суміші аналога, що складається з інсуліну аспарт і протамінірованного інсуліну аспарт (NovoMix30) призводить до зниження частоти розвитку гіпоглікемії і меншою динамікою маси тіла в порівнянні з традиційно застосовуваної готовою сумішшю людського інсуліну. В даний час проводиться дослідження за участю великої когорти пацієнтів, метою якого є підтвердження зниження частоти розвитку гіпоглікемії на тлі готової суміші інсуліну аспарт, що дозволить більшості пацієнтів досягти кращих показників глікемічного контролю.

Відео: How To Lose Fat With Nutrition Session 1 (Metabolic Effect)