Захворювання системи органів дихання - захворювання внутрішніх органів у поранених
Відео: Граючи, вчимося говорити з апаратом ДЕНАС. Практика
Захворювання легенів і плеври є найбільш частими ускладненнями при пораненнях і травмах. У виникненні ускладнень особливе значення мають травма грудної клітини, хребта, черепа і стегна, порушення вентиляції легенів і бронхіальної прохідності, а також попередні захворювання легенів і серця, особливо у літніх людей.
Первинні зміни в легенях виникають при проникаючих пораненнях грудної клітки, при закритих її пошкодженнях. До них відносяться пульмоніти, крововиливи в тканину легкого, ателектази, гемопневмоторакс, плеврітиі ін. Вони є прикордонними з хірургічними ускладненнями, виникають в перші години і добу після травми, ефективність їх лікування в значній мірі залежить від своєчасної і правильної хірургічної тактики.
під пульмоніти розуміють запальні зміни по ходу раневого каналу в легкому. Навколо раневого каналу утворюються зони некрозу і розтрощення, ателектазу, крововиливу і емфіземи. Клінічно пульмоніт може протікати безсимптомно або проявлятися помірною температурною реакцією, прискоренням ШОЕ, лейкоцитозом. Нерідко симптоми пульмоніти не домінують в клінічній картині, так як на перший план виступають більш важкі ускладнення поранень. Пульмоніт часто є джерелом вторинних патологічних процесів (пневмонія, ателектаз, абсцес і т.д.).
Крововиливи в легеневу тканину найчастіше розвиваються при проникаючих пораненнях грудної клітки і пораненнях в череп, а також при непроникаючих пораненнях грудної клітки, коммоціонно-контузіонние синдромі. У їх походження в одних випадках має значення безпосередня механічна травма, в інших - рефлекторні механізми. Характерними симптомами крововиливи в легені є кашель, кровохаркання, різкі болі в грудях, задишка у поранених. Тривалість кровохаркання - від декількох годин до 10 і більше днів. Можливо рясне легенева кровотеча. Як правило, підвищується температура тіла. При об`єктивному дослідженні відповідно розташуванню крововиливу виявляється вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання і голосового тремтіння. Цінні відомості отримують за допомогою рентгеноскопії. У крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз і прискорення ШОЕ. При неускладненій течії крововилив має зворотний розвиток, зникаючи повністю через 10-15 днів. Великі крововиливи розсмоктуються протягом 3-4 тижнів. Повторна лихоманка, наростання об`єктивних симптомів і зміни крові у пораненого можуть свідчити про приєднання пневмонії. У рідкісних випадках крововилив ускладнюється абсцесом легені. Можуть розвиватися гемоаспіраціонние ателектази, що локалізуються далеко від місця пошкодження, а іноді і в непошкодженому легкому. При крововиливі в легені пораненим вводять 10-15 мл 10% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або 1/4 склянки всередину або 15-20 мл 10% розчину кальцію хлориду всередину. При кровохаркання і легеневій кровотечі показані викасол (0,3% 5 мл внутрішньом`язово), амінокапронова кислота внутрішньовенно (6-20 г), аскорбінова кислота і рутин. Для профілактики інфекційних ускладнень з боку бронхо-легеневого апарату вводять по 300000 ОД пеніциліну 5-6 разів на добу і по 500000 ОД стрептоміцину 2 рази на добу внутрішньом`язово. При гнійних процесах в легенях антибіотики вводять не тільки внутрішньом`язово, а й інтрахеально і інтрапульмонально.
пневмоторакс вельми часте ускладнення бойової травми грудної клітини, може бути закритим, відкритим і клапанним (напруженим). При кульових і невеликих осколкових пораненнях дефект в грудній клітці закривається м`якими тканинами, що володіють високою еластичністю. Пневмоторакс, що виник внаслідок руйнування вісцеральної плеври, стискаючи легке, може викликати швидке зменшення просвіту легенево-плевральної рани. Крім того, рановий канал обтурують тромбом. Все це сприяє переходу відкритого пневмотораксу в закритий в порівняно ранні терміни. Вельми важко проникає у поранених відкритий пневмоторакс, особливо при осколкових пораненнях. Виникають серйозні порушення гемодинаміки і зовнішнього дихання. З`являється різка задишка, ціаноз, плевральний шок. Клапанний пневмоторакс розпізнається по вкрай утрудненого дихання, різкому зсуву середостіння і позитивного тиску при внутриплевральное манометр. Клінічна картина визначається швидкістю накопичення повітря, його кількості, кількості і якості рідини в плевральній порожнині. При пошкодженні судин до картини пневмотораксу присоединяються ознаки внутрішньої кровотечі, розвивається клінічна картина гемопневмоторакса. Стан поранених найчастіше важке, нерідко спостерігається шок. В області гемопневмоторакса характерно притуплення перкуторного звуку з горизонтально розташованої верхньою межею і тимпанітом над областю скупчення повітря. Іноді вислуховується амфорическое дихання. Перша допомогу пораненому з відкритим пневмотораксом полягає в терміновому герметичному закритті рани грудної клітини (заклеювання липким пластиром, клейонками від індивідуального пакета і т.д.). Прогноз визначається своєчасністю і ретельністю первинної хірургічної обробки. При клапанному пневмоторакс потрібні термінові лікувальні заходи - пункція плевральної порожнини з підводним дренажем і невідкладна хірургічна допомога. Показані оксигенотерапія, серцеві та протишокові засоби. При розвитку шоку вводять по 1 мл 2% р-ра пантопона (омнопона), по 2 мл кордіаміну підшкірно, 0,3-1 мл 1% розчину мезатону внутрішньом`язово, при розвитку серцевої недостатності - 0,5-1 мл 0, 05% р-ра строфантину на 10 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно. При наростанні задишки і ціанозу, набуханні шийних вен, зміщення середостіння виробляють аспірацію повітря з порожнини плеври - краще за допомогою пневмотораксного апарату. При цьому не допускають зниження тиску в плевральній порожнині до негативних цифр через небезпеку рецидиву пневмотораксу.
гемотораксспостерігається майже у всіх випадках проникаючих поранень грудної клітини. Кровотеча з судин пошкодженого легкого в багатьох випадках зупиняється самостійно. Пізніше рівень рідини в порожнині плеври піднімається за рахунок ексудату, що іноді може стимулювати продовження кровотечі. У перші дні відзначається підвищення температури тіла. Поранені скаржаться на болі і відчуття стиснення в грудях, приймають вимушене сидяче положення. Розсмоктування гемоторакса відбувається протягом 4-12 тижнів. У ряді випадків утворюються осумкованія гематома і масивні зрощення між листками плеври. При гематороксе лікування спрямоване на боротьбу з шоком і кровотечею. Застосовують масивне переливання крові, при загрозливому кровотечі - хірургічне втручання. Прогресуючий гемоторакс вимагає термінового оперативного втручання, якщо рівень крові досягає II-III ребра спереду і наростають ознаки зсуву середостіння. Після зупинки кровотечі - плевральні пункції з евакуацією крові й введенням в порожнину плеври антибіотиків (3 млн. ОД пеніциліну).
при розвитку емпієми плеври і накопиченні великої кількості гною в плевральній порожнині легке здавлюється, органи середостіння зміщуються в протилежну сторону. У пораненого погіршується стан, з`являються озноб, ремиттирующая лихоманка з великими размахами температури, схуднення. У крові виявляють наростаючу анемію, лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, високу ШОЕ. При пункції плевральної порожнини отримують гнійнийексудат. Діагноз ставлять на підставі загальної клінічної картини, результатів рентгенологічного дослідження і плевральної пункції. Для лікування емпієми плеври виробляють аспірацію гнійного ексудату, в плевральну порожнину вводять антибіотик, до якого чутлива мікрофлора, плевральну порожнину дренують. При наявності густого гною плевральну порожнину слід промити фізіологічним розчином натрію хлориду, провести загальну антибактеріальну терапію з внутрішньом`язовим або внутрішньовенним введенням відповідних антибіотиків і загальнозміцнювальну терапію. При відсутності ефекту показано хірургічне лікування. При всіх ускладненнях з боку плеври важливе значення надається раннього використання фізіотерапевтичного лікування (УВЧ, діатермія) і ЛФК.
пневмонії у поранених є найбільш частим ускладненням бойової травми. Залежно від характеру поранення частота їх розвитку варіює в досить широких межах. Відзначено, що поранення з пошкодженням кісток і проникаючі частіше ускладнюються пневмонією, ніж поранення м`яких тканин і непроникаючі.
У виникненні пневмоній у поранених мають значення багато факторів. До них відносяться зниження імунобіологічної резистентності організму при важких пораненнях, що супроводжуються шоком, порушення центральних механізмів регуляції дихання і кровообігу, порушення механіки дихання у поранених (особливо при пораненнях грудей і живота), гіпоксія, порушення мікроциркуляції в легенях, ателектази, крововиливи в легеневу тканину, порушення дренажної функції бронхів в силу бронхоспазму і пригнічення функції миготливого епітелію і т.д. В останні роки встановлено, що при травматичному шоці поряд зі спазмом артеріол великого кола кровообігу відбувається спазм посткапілярів і венул малого кола з подальшим переповненням кров`ю капілярного русла легких. Це супроводжується уповільненням кровотоку в них, феноменом склеювання формених елементів крові (утворення "сладж"), Виникненням микротромбов. Все це призводить до підвищення внутрікапіллярного тиску і до пропотеванию рідкої частини крові в інтерстицій, а потім і в просвіт альвеол. Цьому сприяє порушення проникності судинної стінки внаслідок супутніх шоку гіпоксії і ацидозу. Розвивається спочатку інтерстиціальний, а потім і альвеолярний легеневий набряк або шокова легеня. При цьому вимивається і інактивується сурфактант, що призводить до виникнення множинних сурфактантних мікроателектазов. Поряд з цим, в альвеолах з набряклою рідини можуть випадати пластівці фібрину, що різко погіршує легеневий газообмін. Гіпоксія зменшує утворення сурфактанту. Нерідко спостерігається при пораненнях, особливо в щелепно-лицьову область, аспірація крові, слизу, а іноді і шлункового вмісту в умовах зниження дренажної функції бронхіального дерева може привести до розвитку обтураційних мікро- і макроателектазов. Виникнення ателектазів, мікротромбозів і інтерстиціально-альвеолярного набряку легень в умовах спостерігається при шоці гноблення імуно-біологічної резистентності організму і зниження дренажної функції бронхів створює передумови для розвитку патогенної флори і виникнення пневмонії. У розвитку легеневої патології у поранених певне значення може мати і переливання значних кількостей консервованої крові з великими термінами зберігання, тому що при цьому в легких виникає мікроембола судин за рахунок агрегатів еритроцитів донорської крові. Необхідно мати на увазі і значні кількості рідини, що вводяться внутрішньовенно при лікуванні шоку, особливо при зменшенні діурезу. Це може привести до гіпергідратації і розвитку "водного" легкого. По патогенезу у поранених різняться первинні (травматичні) і вторинні (аспіраційно-ателектатические, гипостатические і токсико-септичні) пневмонії.
травматичні пневмонії (первинні) виникають при пораненнях грудної клітки майже у половини поранених в перші три доби. Діагностика їх нерідко утруднена. Об`єктивного дослідження при цьому заважають важкий стан пораненого, слабкі дихальні рухи грудної клітки, наявність гемоторакса, глуха гіпсова пов`язка або інші види іммобілізації і т.д. Діагноз ставиться на підставі погіршення стану пораненого, появою або збільшенням задишки, кашлю, болю в грудній клітці, кровохаркання, підвищення температури тіла, вислуховування звучних дрібнопухирцевих вологих хрипів на обмежених ділянках легкого, виявлення пневмонической інфільтрації при рентгенологічному дослідженні, лейкоцитозу і прискорення ШОЕ при дослідженнях крові . Характер динаміки захворювання багато в чому залежить від перебігу поранення.
Одним з головних напрямків лікування первинних пневмоній є антибактеріальна терапія. Тривалість лікування антибіотиками індивідуальна, але не менше 7-10 днів (до повної ліквідації інтоксикації та інших ознак активного запального процесу). Лікування починають з пеніциліну (від 1,5 до 5 млн. ОД внутрішньом`язово на добу) або оксациліну натрієвої солі (від 2 до 6 г на добу). Надалі вибір антибіотика залежить від результату визначення чутливості мікробної флори. Для поліпшення бронхіальної прохідності призначають еуфілін (5-10 мл 2,4% розчину в 10 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно) та інші бронхолітики. Для більш ефективної евакуації вмісту бронхів використовують різні відхаркувальні засоби - калію йодид в розчині або мікстури (по 0,3-1 г на прийом 3-4 рази на день після їди), настій термопсису (0,6-1 г на 180 мл). При легеневій або легенево-серцевої недостатності - оксигенотерапія, серцеві глікозиди (строфантин або корглікон), судинні аналептики (0,3-1 мл 1% розчину мезатону в 40 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно), сечогінні засоби.
Аспирационно-ателектатические пневмонії (вторинні) виникають на 3-7 добу після черепно-мозкової або щелепно-лицьової травми, ускладнюючи абсцедированием. У пораненого відзначаються швидкий підйом температури тіла, кашель із слизово-гнійною мокротою, інтенсивні болі в грудній клітці, виражена задишка, звучні вологі хрипи, високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ.
Черепно-мозкова травма, в тому числі і коммоціонно-контузіонние синдром поранення хребта, тазу і тазостегнових суглобів, переломи стегна сприяють розвитку гіпостатіческіх пневмоній, що виникають на 2-3 тижні після поранення. Вони частіше бувають ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ, локалізуються в задньо-нижніх відділах легких, відрізняються малосимптомним і млявим перебігом, розпізнаються на підставі погіршення стану пораненого, збільшення дихальної недостатності, появи субфебрилитета, часто без нейтрофільний лейкоцитоз і прискорення ШОЕ з боку крові. Нерідко вирішальним у діагностиці є рентгенографія легенів, при якій частіше в нижніх частках по обидва боки виявляють вогнищеві тіні інфільтрації легеневої тканини.
Токсико-септичні пневмонії (вторинні) виникають при важкому гнійно-резорбтивном синдромі і сепсисі на 3-4-му тижні і пізніше. Особливо важко на тлі сепсису протікають стафілококові пневмонії. Вони супроводжуються вираженою інтоксикацією, характеризуються утворенням великої кількості тонкостінних порожнин, швидкою динамікою патологічного процесу, розвитком емпієми плеври, відрізняються мізерної физикальной і характерною рентгенологічної картиною. При їх лікуванні застосовують великі дози антибіотиків, що вводяться внутрішньом`язово, внутрішньовенно, ендобронхіально, а іноді і всередину порожнин (оксациліну натрієва сіль - від 3 до 8 г, пеніцилін - до 10-20 млн. ОД і більше на добу). Доцільно використовувати комбінації антибіотиків, що надають бактерицидний ефект (оксациліну натрієва сіль по 0,25-0,5 г 4-6 разів на добу, гентаміцину сульфат внутрішньом`язово в добовій дозі 2,4-3,2 мг / кг, курс лікування 6-8 днів). Обов`язкові великі дози вітамінів і протигрибкових препаратів (ністатин 5-6 млн. ОД на добу або леворин по 500000 ОД у вигляді таблеток або капсул 2-4 рази на день). Застосовують антистафилококковую плазму, антистафілококовий глобулін, кошти, що підвищують опірність організму, дезінтоксикаційну терапію.
При ускладненні поранення тромбофлебитами кінцівок і таза можливий інфаркт-пневмонія в результаті емболії гілок легеневої артерії. При вогнепальних переломах трубчастих кісток можлива жирова емболія легеневих судин. Залежно від калібру закупореного судини і характеру інфекції можуть утворюватися дрібні запальні вогнища, поодинокі або множинні абсцеси або великі інфаркти з розвитком реактивного плевриту. Для таких пневмоній характерні кровохаркання, болі в боці, кашель з мокротою. При перкусії та аускультації можуть спостерігатися притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, вологі хрипи і шум тертя плеври. Слід, однак, підкреслити, що відсутність кровохаркання не виключає інфаркту легкого. Великі інфаркти легкого нерідко ускладнюються геморагічним плевритом.
Важкий перебіг вторинних пневмоній може супроводжуватися гострою судинною, серцевої і легенево-серцевою недостатністю, яка підлягає інтенсивної терапії (серцеві глікозиди, дихальні і судинні аналептики, кортикостероїдні гормональні препарати, сечогінні засоби, а в окремих випадках - трахеостомія, інтубація зі штучною вентиляцією легенів).
комплексне лікування гострих пневмоній у поранених починають з моменту їх діагностики з широким використанням методів відновного лікування, спрямованих на усунення порушень бронхіальної прохідності і відновлення дифузійної здатності легень. У систему комплексного лікування включаються фізичні методи, що сприяють розсмоктуванню запального інфільтрату, і ЛФК, поліпшує вентиляцію легенів.
Нагноїтельниє процеси в легенях у поранених виникають в результаті поранення легкого, особливо при розвитку пролежня в зоні стороннього тіла, внаслідок аспірації інфікованих мас при щелепно-лицевих пораненнях, септикопиемии, пневмоній і крововиливів у тканину легкого. Абсцес і гангрена легких зазвичай виникають в пізні терміни після поранення. У пораненого з`являються рясна мокрота, іноді з гнильним запахом, кровохаркання, кашель, задишка і болі в грудній клітці. При об`єктивному дослідженні відзначаються притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання і вологі звучні хрипи. При утворенні великих абсцесів можуть спостерігатися порожнинні симптоми (тимпаніт, амфорическое дихання, звучні крупнопузирчатие хрипи). У деяких випадках захворювання ускладнюється емпієма плеври або пневмотораксом. Нагноїтельниє процеси в легенях і їх ускладнення супроводжуються тривалою лихоманкою неправильного типу, значною анемизацией, нейтрофільний лейкоцитоз і різким прискоренням ШОЕ.
При гнійних процесах в легенях призначають пеніцилін по 1 млн. ОД, краще внутрішньовенно, 6-8 разів на день. При відсутності ефекту після визначення чутливості бактеріальної флори до антибіотиків використовують найбільш ефективний препарат (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди). Призначають відхаркувальні засоби. Велике значення має забезпечення дренажу (в залежності від локалізації абсцесу надання хворому певного положення). Призначають загальнозміцнювальну терапію (вітаміни А, С, Д і групи В), висококалорійну дієту. При відсутності ефекту - хірургічне лікування.
Зниження реактивності організму пораненого може обумовити загострення дрімає туберкульозної інфекції. При загостренні туберкульозу легень, що діагностується на підставі фізикального, бактеріологічного, рентгенологічного досліджень і туберкулінових проб, призначають комплекс протитуберкульозних препаратів (стрептоміцину сульфат внутрішньом`язово по 500000 ОД 2 рази на добу, фтивазид всередину по 0,5 г 2-3 рази на день, ізоніазид всередину по 0,3 г 2-3 рази на день.
Поранення можуть призводити до загострення хронічних легеневих захворювань (обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, хронічної пневмонії та ін.), Що мають звичайну клінічну картину. Характер і тривалість їх лікування у поранених визначається загальноприйнятими правилами.
