Програма і методи обстеження ліквідаторів аварії - патологія органів дихання у ліквідаторів аварії на чаес

Програма і методи обстеження ліквідаторів аварії на ЧАЕС, які страждають захворюваннями органів дихання

Для ліквідаторів аварії, які страждають хронічними захворюваннями органовдиханія, у яких анамнестически (відповідно &ldquo-професійного маршруту&rdquo- на ЧАЕС і наявності ознак гострого інгаляційного опромінення) припускали факт інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, рекомендується наступна розширена програма обстеження:

1. загальне клінічне обстеження;
2. дослідження функції зовнішнього дихання;
3. рентгенологічне дослідження органів грудної клітини;
4. бронхологіческое обстеження з забором бронхоальвеолярного лаважу;
5. імунологічне обстеження - дослідження гуморального і клітинного імунітету, онкомаркерів;
6. бактеріологічне обстеження;
7. дослідження спектра випромінювання людини;
8. УЗД серця, щитовидної залози, органів черевної порожнини;
9. ендоскопічне обстеження органів шлунково-кишкового тракту;
10. консультації фахівців (ЛОР, ендокринолог, невропатолог).

Ця програма розрахована на виявлення клініко-морфологічних
особливостей захворювань органів дихання і дослідження основних критичних органів і систем (органи-мішені), які схильні до впливу малих доз радіації, - щитовидна залоза, шлунково-кишковий тракт, кровотворна система. Провідним в програмі обстеження ліквідаторів є бронхологіческое дослідження з виконанням діагностичного бронхоальвеолярного лаважу, оскільки цей метод є малоінвазивним і нетравматічность і дозволяє детально вивчити морфофункціональний стан бронхоальвеолярного простору. Склад бронхоальвеолярного лаважу детально вивчається за допомогою цитологічних, морфометричних і радиобиологических методів дослідження.
Для більш точної інтегральної оцінки динаміки провідних клінічних симптомів захворювання рекомендується система балів, за якою оцінюється перебіг захворювання ліквідаторів.
Наявність у пацієнтів кашлю, мокротиння, задишки при фізичному навантаженні, нападів ядухи, підйому температури тіла з докладною їх характеристикою, кількість загострень захворювання на рік, зміна якості життя і працездатності оцінюється в балах по зростаючій системі: найбільша інтенсивність прояву симптому - максимальна кількість балів ( табл. 2).

Таблиця 2
Система балів для оцінки динаміки клінічних симптомів захворювання

Дослідження функції зовнішнього дихання проводилося методами бодіп- летізмографіі, визначення дифузійної здатності легень і газового складу крові, спіроергометріі. Бодіплетізмографіческое дослідження проводилося з використанням бодікамери, що дозволяє здійснювати вимірювання в умовах як змінного, так і постійного об`єму. При вимірюванні кривої потік-об`єм, бронхіального опору і структури статичних обсягів проводиться не менше трьох технічно прийнятних спроб, що дозволяють досягати потрібної відтворюваності вимірювань. Дифузійна здатність легенів визначалася методом одиночного вдиху із застосуванням інфрачервоного датчика і спеціально розробленого програмного забезпечення для обробки отриманих даних (Модель 2200, SensorMedics Зігрій.). Дослідження метаболізму під час тесту з фізичним навантаженням (спіроергометрія) проводилося за допомогою діагностичної системи - 2900 Metabolic Measurement Cart (SensorMedics Зігрій.) В режимі breath by breath. Параметри газового складу крові визначалися спектрофотометричним методом (кислотнощелочного лабораторія, модель 288, Ciba-Coming).
Діагностіческая- фибробронхоскопия виконувалася всім хворим, які не мали протипоказань для проведення цієї процедури. Використовувалося два види бронхоскопів фірми &ldquo-Olimpus (Японія): BF-2Т10 використовувався для проведення діагностичної бронхоскопії, фібробронхоскоп BF-P20d - для виконання діагностичного та лікувального бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) і взяття біопсії. Діагностичний БАЛ виконувався за такою методикою: дрібно, по 50 мл, в 9 або 10 сегментарний бронх вводили стерильний підігрітий до 37 ° С ізотонічний розчин NaCl. Загальна кількість введеної рідини становило 250 мл. Як матеріал для дослідження використовували 2-5-ю порцію. Перша порція, що представляє собою бронхіальний змив, досліджувалася з метою визначення ступеня запального процесу в бронхіальному дереві та дослідження мікрофлори. Матеріал (супернатант і суспензія клітин), отриманий при виконанні БАЛ, досліджували за допомогою світлової та електронної мікроскопії, а також методами рентгеноспектрального й рентгенофлюоресцентного микроанализа.
Цитологічне дослідження БАЛ: пробирочную методом в камері Горяєва проводили підрахунок абсолютного числа клітин в 1 мл (цитоз) і визначали життєздатність клітин (в 0,1% розчині трепанового синього і еозину). Клітинний осад ресуспендіровалі в збалансованому сольовому розчині Хенкса або 199 культуральному середовищі і доводили до концентрації клітинної суспензії 2 х 106 / мл. З 0,1 мл клітинної суспензії готували мазки, В мазках, пофарбованих за Романовським-Гімзою, проводили підрахунок відносного числа різних клітин БАС. Підраховували відносне число малих (до 10 мкм в діаметрі), середніх (від 10 до 15 мкм в діаметрі) і великих (понад 15 мкм в діаметрі) форм альвеолярнихмакрофагів, а також частку альвеолярнихмакрофагів, що містять сторонні частинки в цитоплазмі. Трансмісійна електронна мікроскопія: після попередньої обробки частина клітин заливали в епоксидні смоли, готували ультратонкі зрізи. Зрізи аналізували в трансмісивному електронному мікроскопі. За допомогою приставки &ldquo-Link&rdquo- до електронного мікроскопу проводили якісний рентгеноспектральний мікроаналіз хімічних елементів в автоматичному режимі при ускоряющем напрузі 80 кВ, чутливості каналу 40 мВ, при тисяча двадцять чотири каналах. Перед пошуком за програмою &ldquo-Quantem&rdquo- проводилася калібрування по 0-стробу і піку Cu (K, L). Рентгенофлюоресцентного аналіз проводився за допомогою ренттенофлюорес- процентного аналізатора. Функціональне дослідження альвеолярнихмакрофагів БАЛ вироблялося шляхом визначення окисного метаболізму. Співвідношення поза- і внутрішньоклітинної генерації активних форм кисню в фагоцитах вивчали за допомогою вітального флюорохромами-гідроетідіна. Принцип методу заснований на здатності даного барвника накопичуватися всередині клітин і після взаємодії з активними формами кисню перетворюватися в етідіум, змінюючи при цьому свої люмінесцентні властивості. Інтенсивність продукції активних форм кисню реєструвалася по інтенсивності флюоресценції етідіума при довжинах хвиль емісії - 610 нм і екстінціі - 473 нм на спектрофлюоріметре в сантиметрових кварцових кюветах, при 37 ° С і постійному перемішуванні. Рівень перекисного окислення ліпідів визначали за освітою малонового діальдегіду, концентрацію Са2 + - комплексонометріческім методом.
Клініко-морфологічні особливості захворювань органів дихання у ліквідаторів аварії на ЧАЕС
Клінічна картина захворювань органів дихання у ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС має певні особливості, що відображають своєрідність виникнення і перебігу патологічного процесу у даної категорії хворих.
Ліквідатори, що знаходилися на території станції, вказували на виникнення у них під час перебування і робіт на ЧАЕС таких симптомів, як сухий болісний кашель, біль і першіння в горлі, осиплість голосу, утруднене дихання, ринорея. Ці симптоми є симптомами гострого ураження верхніх дихальних шляхів. У зв`язку з контактом ліквідаторів з радіоактивним пилом, що проникає у верхні дихальні шляхи, частки цієї пилу надавали травмуючий і подразнюючу дію на слизову оболонку носових ходів, ротової порожнини, трахеї і бронхів, викликаючи її гостре запалення. Клінічним проявом цих процесів з`явилися симптоми гострого риніту, ларингіту, трахеобронхіту, що розвинулися у ліквідаторів на ЧАЕС при інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-. Ці дані підтверджуються і тим, що основний контингент ліквідаторів не застосовував індивідуальних респіраторів та інших захисних засобів, в зв`язку з чим пил могла безперешкодно проникати в органи дихання. Лише мала частина ліквідаторів (8,8%) використовувала респіратори і одноразові марлеві пов`язки, але тільки під час виконання робіт. У цих пацієнтів симптоми гострого ураження верхніх дихальних шляхів були відсутні. Однак це не виключало можливості інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo- під час куріння або пересування по зоні ЧАЕС, а відсутність у цих ліквідаторів гострих симптомів пояснюється меншими дозами інгаляції пилу і меншою тривалістю її експозиції.
Наступною особливістю клінічного перебігу захворювання органів дихання у ліквідаторів є час виникнення постійних клінічних симптомів. У чверті обстежених ліквідаторів симптоми подразнення верхніх дихальних шляхів не купірувати після припинення контакту з &ldquo-чорнобильської пилом&rdquo- і зберігалися після повернення додому. З плином часу у цих пацієнтів посилився кашель, з`явилися симптоми диспное і ознаки інфекційно-запального процесу в бронхолегеневому апараті. У цих ліквідаторів чітко простежується взаємозв`язок часу контакту і інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo- і виникнення патології органів дихання.
В інших випадках симптоми гострого ураження верхніх дихальних шляхів купировались відразу після припинення інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-. Основний пік захворюваності цих пацієнтів, тобто появи у них постійних клінічних симптомів захворювань органів дихання, припав на 1989-1990 рр. До цього ж часу відноситься часта захворюваність пацієнтів ГРВІ та пневмонії.
У ліквідаторів аварії на ЧАЕС виділені основні клінічні ознаки цієї патології, якими є:

1. постійний кашель з мокротою трудноотделяемой;
2. швидке приєднання диспное;
3. часті уповільнені загострення інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі;
4. значне зниження працездатності і якості життя.

Крім цього ліквідатори висувають безліч супутніх скарг, таких як підвищення температури тіла у вечірні години до субфебрильних і фебрильних цифр, підвищена пітливість, невмотивована слабкість, швидка стомлюваність, зниження фізичної активності, головний біль, запаморочення, біль у великих суглобах, різка зміна настрою, порушення сну і багато інших. Тому серед цього розмаїття скарг необхідно ретельно вибирати &ldquo-облігатні&rdquo- симптоми, які свідчать про наявність патології органовдиханія.
Захворювання органів дихання у ліквідаторів аварії мають хронічне, непреривнорецідівірующее і прогресуючий перебіг, що супроводжується частими затяжними загостреннями, як правило, переходять одне в інше. Загострення захворювання протікають мляво, які тривалий час, проявляються у вигляді деякого посилення кашлю, збільшення кількості мокротиння і зміни її якості, наростання задишки, появи різкої слабості, стомлюваності, постійного головного болю. Підйом температури тіла не був характерною ознакою загострення. Загострення захворювання не носили чіткого взаємозв`язку з порою року, переохолодженням, ГРВІ, а виникали спонтанно, і пацієнти не могли вказати будь-яку видиму причину їх появи.
Такі клінічні прояви захворювання призводять до різкого зниження і обмеження працездатності і погіршення якості життя ліквідаторів. Ці пацієнти або перебувають на інвалідності у зв`язку з захворюваннями органів дихання, або змушені змінити вид професійної діяльності на більш легкий і низькооплачувана.
При дослідженні респіраторної функції, як правило, визначається обструктивний тип порушення вентиляції в поєднанні з різним ступенем гіпервоздушності. Дослідження дифузійної здатності легень виявляє ізольоване зниження &ldquo-питомої дифузії&rdquo- - відносини показників загальної дифузії і альвеолярної вентиляції (DLCO / Va), тобто дифузійна здатність легенів виявляється найбільш порушеним компонентом респіраторної функції у ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Поєднання незміненій загальної дифузії і зниженого співвідношення DLCO / Va не є характерним д ля хворих на хронічні обструктивні захворювання легень, при яких зниження загальної дифузійної здатності легень часто відбувається внаслідок альвеолярної гіповентиляції, що підтверджується зазвичай нормальним співвідношенням DLCO / Va. Подібний характер зниження дифузійної здатності обумовлений специфікою радіаційного ураження легеневої тканини в результаті інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-.
При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявлено посилення, згущення і чарункова деформація легеневого малюнка в нижніх відділах легеневих полів, які є рентгенологічними ознаками фіброзу за інтерстиціальним типом.
При фибробронхоскопии у ліквідаторів спостерігаються макроскопічні ознаки запалення в бронхіальному дереві, такі як гіперемія, набряк слизової, наявність слизисто-гнійного секрету в просвіті бронхів. Звертали увагу ознаки субатрофіі слизової оболонки бронхіального дерева і кровоточивість її при контакті з інструментом.
У бронхоальвеолярному змиві всіх ліквідаторів визначалося збільшення абсолютного числа клітин. При світловій мікроскопії в цитоплазмі 41,1 ± 4,5% великих і середніх форм альвеолярнихмакрофагів визначалися великі, діаметром до 1 мкм, оптично щільні частинки бурокорічневого і чорного кольору різної, частіше трикутної, форми (в макрофагах курців визначаються дрібні пилоподібні включення). При аналізі популяції альвеолярнихмакрофагів виявлено збільшення в порівнянні з нормою малих і великих альвеолярнихмакрофагів. При трансмісійної електронної мікроскопії в цитоплазмі частини альвеолярнихмакрофагів великих і середніх розмірів визначалися фагосоми, що займали 44,4 ± 10% площі цитоплазми і містили електронно-щільний матеріал неправильної або / і полігональної форми з голчастими світлими структурами і типовими включеннями кварцу.
При якісному Рентгеноспектральний мікроаналізі у суспензії клітин і в фагосомах альвеолярнихмакрофагів групи ліквідаторів виявлено наступні хімічні елементи: Са, Mg, Al, Si, Fe, Sr, Rb, In, Nb, Fr, Ce, Pr, Np, Pa, Pu, Ga , Pm, Cm, Zr.
При рентгенофлюоресцентного аналізі твердої фази аналізованої проби (суспензія клітин бронхоальвеолярного змиву) був виявлений 31 елемент. Можна умовно розділити виявлені елементи на ряд груп: а) радіоактивні елементи і продукти їх розпаду: U - паливо АЕС, Np - продукт &beta - розпаду урану, Pu - продукт &beta - розпаду нептунію, Ra - продукт &alpha - розпаду торію, Rn - продукт &alpha - розпаду радію, Ат - продукт &beta-- розпаду плутонію, Ра, Th, Fr, Ac, At, Pb, Bi, Po - продукти розпаду радіоактивних рядів урану, плутонію, нептунія- б) елементи - продукти ядерної реакції і ділення ядерного палива: Rb, Nb, Sr, кг, З, Cd, Ag, I, Sn, Zr, In, Sb- в) почвообразующие елементи: Fe, Cu, Mn, Zn, Cr, Ni.

За частотою виявлення мікроелементи розподілилися наступним чином:
Елементи, зареєстровані в альвеолярних макрофагах ліквідаторів аварії на ЧАЕС

Отриманий спектр елементів являє собою складний хімічний склад &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, а вірніше, її трансформації в організмі ліквідаторів, зареєстрований нами 7-10 років з моменту аварії.
При обстеженні ліквідаторів аварії на ЧАЕС на лічильнику випромінювання людини за рівнем цезію-137 відхилень від норми виявлено не було.
Функціональні зміни альвеолярнихмакрофагів оцінювалися по порушенню окисного метаболізму. Так, рівень пероксидації ліпідів виявився підвищений майже в два рази в порівнянні з контрольною групою. Концентрація іонів Са2 + в альвеолярних макрофагах ліквідаторів була також збільшена. При вимірюванні позаклітинної продукції активних форм кисню клітин бронхоальвеолярного змиву не було виявлено достовірних відмінностей. Однак внутрішньоклітинна генерація активних форм кисню була майже вдвічі, а в деяких спостереженнях в три рази вище, ніж в нормі.
При проведенні додаткових методів дослідження, включених в загальну програму обстеження, у ліквідаторів найбільш часто виявляються такі супутні захворювання (по частоті):

1. захворювання щитовидної залози - дифузна Струма 1-2 ступеня;
2. захворювання органів травлення
3. ерозивний гастродуоденіт,
4. виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки,
5. хронічний некалькульозний холецистит;
6. захворювання серцево-судинної системи
7. артеріальна гіпертензія,
8. ІХС, стенокардія напруги.