Особливості захворювань органів дихання - патологія органів дихання у ліквідаторів аварії на чаес

І. Д. Копилов, С. П. Аммосова, А. В. Марачева, С. С. Якушин, К. Вуазен, А. В. Кирюхін
9 Особливості захворювань органів дихання у ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС, програма їх лікування та реабілітації
При цілеспрямованому обстеженні ліквідаторів аварії на ЧАЕС, які зазнали потужного ингаляционному впливу &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, була виявлена своєрідна патологія органів дихання, має велику питому вагу в структурі загальної захворюваності цієї категорії хворих (РГМДР, 1992). Це підтверджується результатами проведених епідеміологічних досліджень (Антонов Н. С., Стулова О. Ю., 1996).

Відбір ліквідаторів для детального обстеження проводився відповідно до нижчепереліченими критеріями:

1. робота на проммайданчику ЧАЕС в 1986-1987 роках не менше одного місяця;
2. виконання робіт, пов`язаних з запиленістю приземного шару повітря, що сприяло інгаляції &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-;
3. відсутність професійних шкідливих умов і хронічних захворювань органів дихання до участі в ліквідації аварії.

З урахуванням цих вимог обстеження проходили 100 чоловіків, ліквідаторів аварії на ЧАЕС, жителів Володимирської та Рязанської областей, у віці від 27 до 49 років (середній вік склав 40,2 ± 0,9 року).
75% з них були курцями зі стажем куріння 14,4 ± 0,6 року. 40% пацієнтів зловживали алкоголем.
Термін перебування ліквідаторів на території ЧАЕС становив від 30 до 180 діб (в середньому 92,5 ± 7,5 доби). У 1986 році брали участь в роботах 64%, в 1987 році - 36% чоловіків. Середня офіційно зареєстрована доза опромінення склала 19,5 ± 0,9 бер. Всі ліквідатори виконували роботи в місцях найбільшої концентрації радіоактивних елементів в приземному шарі атмосфери і грунті: 4-й реактор, проммайданчик, 3, 4, 5-й блоки, Рудий ліс, 1-6-кілометрова зона, 10-15 і 20-30 -кілометровие зони. Засобами захисту органів дихання під час роботи регулярно користувалися тільки 48% ліквідаторів.

Діагностична програма включала:

1. стандартне клінічне обстеження;
2. рентгенографічне дослідження органів грудної клітини, оцінку функції зовнішнього дихання, дифузійної здатності легень, боді плетизмографію;
3. бронхоскопію з проведенням бронхоальвеолярного лаважу, біопсії слизової бронхів, трансбронхіальную біопсії;
4. імунологічне обстеження;
5. біохімічні та загальноклінічні аналізи крові, сечі, мокротиння;
6. мікробіологічне дослідження мокротиння, промивних вод бронхів, визначення антитіл до найбільш поширеним збудників бронхолегеневих захворювань;
7. інструментальні дослідження інших органів і систем (за показаннями);
8. ендоскопічні дослідження органів шлунково-кишкового тракту (за показаннями);
9. консультації фахівців.

Стаціонарне обстеження проводилося 4 рази на рік з подальшою статистичною обробкою отриманих результатів.
При цілеспрямованому опитуванні пацієнтів було з`ясовано, що при виконанні аварійних робіт 85% ліквідаторів мали клінічну картину гострого інгаляційного ураження дихальних шляхів у вигляді нападів сухого кашлю, дертя і болю в горлі, закладеності носа і грудної клітини, утруднення дихання. Після закінчення роботи і демобілізації з зони ЧАЕС у чверті обстежених пацієнтів зазначені симптоми зберігалися, а через рік у них діагностували хронічний бронхіт. У 75% відзначалися скарги зникли самостійно, і протягом 3-4 років ліквідатори відчували себе цілком задовільно, зберігаючи працездатність і звичний спосіб життя. До 1990-1992 рр. ця група хворих початку часто хворіти респіраторними вірусними інфекціями. 39% з них перенесли гострі пневмонії, в одному випадку з деструкцією легені. Дуже швидко (протягом найближчих місяців) у цих хворих розвивалася бронхіальна обструкція різного ступеня, кашель і виділення мокротиння ставали постійними проявами хвороби, що дозволило лікарям діагностувати хронічний бронхіт.
Особливостями клінічного перебігу хронічного бронхіту у ліквідаторів є уповільнений затяжний характер запального процесу, часті (до 5-6 разів на рік) загострення хвороби зі стертими проявами, на чому самі хворі рідко фіксували свою увагу. Підйом температури не був ознакою загострення захворювання, так як близько 65% хворих мали постійний субфебрилітет у вечірні години. Характерні виражена астенізація, зниження або обмеження працездатності. Так, до моменту початку обстеження хворих (1994 рік) 43% з них мали інвалідність у зв`язку з захворюванням органовдиханія, 36% змінили роботу на більш легку і тільки 21% зберегли колишню.
При клінічному і біохімічному дослідженні крові і сечі хворих істотних відхилень не виявлено.
У 90% випадків були рентгенологічні ознаки емфіземи легенів і дифузного пневмосклерозу у вигляді посилення, згущення і деформації легеневого малюнка.
Порушення функції зовнішнього дихання виявлено в 80% випадків. Це проявлялося в помірній бронхіальної обструкції: PEF 72,2 ± 5,8%, FEF25_75 74,8 ± 7,4%, MEF25 69,1 ± 6,8%, MEF50 72,7 ± 7,8%, MEF75 71 , 0 ± 7,6% від належних величин (Пашкова Т. Л. та співавт., 1996). У частини хворих бронхіальна обструкція мала оборотний характер (позитивні інгаляційні тести з симпатоміметиками), при подальшому їх обстеженні було діагностовано бронхіальна астма. Однак у більшості ліквідаторів порушення бронхіальної прохідності мали незворотній характер. Відзначено тенденцію до зменшення загальної ємності легень, залишкового обсягу, що може відповідати початку формування рестриктивних змін. При дослідженні дифузійної здатності легень відзначено ізольоване зниження питомої дифузії (77,0 ± 2,2% від належного) при нормальній загальної дифузії (90,4 ± 3,8% від належного), що може вказувати на наявність вентиляційного шунта. Однак порушень газового складу крові у цих хворих не виявлялося - РаO₂ 90,5 ± 1,3 мм рт. ст., РаСO₂ 40,0 ± 0,69 мм рт. ст. (Пашкова Т. Л. та співавт., 1996).
Порушення функціонального стану респіраторної системи поєднувалися зі змінами функціональних показників серцево-судинної системи. Незначне підвищення загального периферичного опору судин при зниженні відсотка фракції викиду і швидкості циркулярного укорочення волокон міокарда лівого шлуночка в систолу свідчать про помірне зниження насосної і скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка (Пашкова Т. Л. та співавт., 1996). У 7% обстежених хворих були електрокардіографічні ознаки перевантаження і гіпертрофії правих відділів серця. Ехокардіографічних ознак легеневого серця не відзначалося. Проте, дослідження систолічного тиску в легеневій артерії дозволило виявити легеневу гіпертензію у 30% випадків (середнє систолічний тиск в легеневій артерії склало 32,5 ± 1,8 мм рт. Ст.).
При фибробронхоскопии у всіх пацієнтів виявлено ознаки ендобронхіта: 1-го ступеня - 11%, 2-го ступеня - 46%, 3-го ступеня - 43%. Звертають на себе увагу виражена субатрофия і атрофія слизової оболонки бронхів, контактна кровоточивість, трахеобронхиальная дискінезія різного ступеня. Морфологічна картина характеризується у 67% хворих ознаками катарально-склеротичного бронхіту, у 23% - склеротичного бронхіту, у решти - катарального бронхіту.
Вивчення клітинного складу рідини бронхоальвеолярного лаважу дозволило виявити у більшості обстежених ліквідаторів збільшення абсолютного числа клітин, що перевищує верхня межа цитоза для курців - (0,6 ± 0,08) ·- 106 / мл і (0,4 ± 0,18) ·- 106 / мл відповідно. Цитограми їх бронхоальвеолярних змивів помітно не відрізнялися від цитограм хворих на хронічний бронхіт, що не мали контакту з &ldquo-чорнобильської пилом&rdquo-: епітеліальні клітини 4,1 ± 1,3%, альвеолярнімакрофаги 87,8 ± 1,2%, нейтрофіли 5,8 ± 1,4%, лімфоцити 2,3 ± 0,2%.
У цитоплазмі 39,9 ± 4,5% альвеолярнихмакрофагів великих і середніх розмірів виявлені великі до 1 мкм, оптично щільні частинки буро-коричневого і чорного кольору. При трансмісійної електронної мікроскопії ці частинки виявилися фагосомах, що містять електронно-щільний матеріал неправильної полігональної форми з голчастими світлими структурами і типовими включеннями кварцу (Черняєв А. Л. та співавт., 1996). Встановлено, що в них присутній ряд хімічних елементів, що входять до складу &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo- (Марачева А. В., Татарський А. Р., 1996). При оцінці функціонального стану альвеолярнихмакрофагів виявлені значна активізація перекисного окислення ліпідів, збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів Са 2+ і генерації активних форм кисню, що може мати значення в формуванні у цих пацієнтів інтерстиціального легеневого фіброзу.
Результати мікробіологічного обстеження мокротиння і промивних вод бронхів дозволяють зробити висновок, що частіше за інших причинами загострення хронічного бронхіту були зеленящий стрептокок (68%), гемофільна паличка (64%), нейссерии (61%). Значно рідше виділялися культури золотистого стафілокока, клебсієли, синьогнійної палички, грибів роду Кандида та ін. При динамічному мікробіологічному спостереженні у 50% ліквідаторів виявлено персистенция збудника в патогенном титрі, у 25% відзначені реинфицирование і суперінфекція і тільки 25% пацієнтів мали стійку елімінацію збудника.
Аналіз результатів оцінки імунологічного статусу ліквідаторів дозволив виявити недостовірне підвищення рівня в сироватці крові імуноглобулінів А, М, G, Е в порівнянні з хворими на хронічний бронхіт, що не мали контакту з &ldquo-чорнобильської пилом&rdquo-. Підвищення загального IgE було виявлено у половини пацієнтів, IgA у 38% пацієнтів. Це може свідчити про формування атопічної сенсибілізації з можливістю розвитку алергічних реакцій, в тому числі і з боку органів дихання. Неможливо зробити однозначного висновку про зміну субпопуляцій лімфоцитів у обстежених хворих, так як вони мали різноспрямований характер: в одних випадках відмічено збільшення процентного вмісту Т-хелперів, в інших - навпаки, Т-супресорів, а у половини пацієнтів порушень клітинного імунітету не виявлено.
В результаті проведеного обстеження можна зробити висновок, що через 10 років після роботи по усуненню аварії на ЧАЕС у ліквідаторів розвивалася хронічна бронхолегенева патологія. У структурі її переважають хронічний гнійно-обструктивний бронхіт (39%), хронічний обструктивний бронхіт (36%), тоді як хронічний гнійний бронхіт і бронхіальна астма зустрічалися значно рідше - 7 і 18% відповідно. 93% пацієнтів мали ознаки дифузного пневмосклерозу, 86% - емфіземи легенів. У 93% випадків відзначалася хронічна дихальна недостатність, а в 7% - хронічне легеневе серце в стадії компенсації.
Серед супутніх захворювань виявлено еутиреоїдних струми 1 2 ступеня (43%), ерозивний гастродуоденіт (36%), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки і шлунку (14%), хронічний холецистит (11%), артеріальна гіпертензія (32%), стенокардія напруги ( 11%), астеноневротичний синдром (68%).
Таким чином, за результатами обстеження осіб, які брали участь в ліквідації аварії на ЧАЕС, можна зробити висновок, що особливостями захворювань органів дихання цієї категорії хворих є:

1. синдром гострого інгаляційного ураження дихальних шляхів під час перебування в зоні аварії;
2. формування хронічного бронхіту, що протікає у більшості з бронхообструктивним порушеннями, розвитком дифузного пневмосклерозу і емфіземи легенів;
3. безперервно рецидивний, уповільнений запальний процес з персистенцією бактеріальних збудників в дихальних шляхах;
4. швидкий розвиток дихальної недостатності, переважно обструктивного типу, в поєднанні з ізольованим зниженням питомої дифузійної здатності легень;
5. порушення імунологічної реактивності з високою схильністю до вірусних респіраторних інфекцій;
6. наявність в легких ліквідаторів значної кількості альвеолярнихмакрофагів з чужорідними включеннями, що містять елементи &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, що свідчить про її персистенції навіть через 10 років роботи в зоні аварії;
7. значна активізація перекисного окислення ліпідів і вільнорадикальних процесів в структурах легеневої тканини.

На підставі цих особливостей була розроблена програма лікувально-профілактичних заходів для ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Основними її завданнями є: виведення радіонуклідів з бронхо-легеневого апарату, усунення запального процесу, регуляція порушень бронхіальної прохідності, імунореабілітації, застосування антиоксидантних препаратів (Чучалин А. Г, 1996).
З метою елімінації з легких частинок &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo- в НДІ пульмонології МЗ РФ спеціально розроблена і застосована методика програмного лікувального бронхоальвеолярного лаважу (Марачева А. В., 1997 Татарський А. Р., Марачева А. В., 1996). Процедури проводяться при виконанні фибробронхоскопии під місцевою анестезією лідокаїном. Поетапно в кожен сегментарний бронх вводиться підігрітий ізотонічний розчин хлориду натрію в обсязі 100-150 мл, після чого здійснюється його негайна аспірація. Загальна кількість розчину, що використовується при лікувальному лаваже, становить 2000-3000 мл.

Обов`язковою умовою є 50% повернення рідини при аспірації. Після виконання лаважу за показниками можуть проводитися інстиляції антибактеріальних, муколітичних або бронхолитических препаратів. Як правило, процедура переноситься хворими задовільно і виконується одномоментно. При появі дискомфорту з боку пацієнта вона може здійснюватися поетапно: 1-й етап - праву легеню, 2-й етап (через 2-3 дні) - ліва легеня.
Програмний лікувальний бронхоальвеолярний лаваж показаний ліквідаторам з клініко-морфологічними ознаками хронічного бронхолегеневого захворювання при виявленні у них в лаважной змивах великої кількості альвеолярних макрофагів, що містять частинки &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-. Обов`язковий облік згоди хворого і відсутності протипоказань для проведення бронхоскопії. Процедура здійснюється в умовах стаціонару 4 рази на рік.
При тривалому спостереженні за ліквідаторами, які отримували лікувальний лаваж, відзначена позитивна динаміка в їх стані - значно зменшилися інтенсивність кашлю і задишки, кількість відокремлюваної мокроти, збільшилися фізична активність і працездатність (табл. 1). Істотно скоротилася частота загострень захворювання протягом року. При оцінці респіраторної функції покращилися показники бронхіальної прохідності, загальна і питома дифузія не змінилися (Татарський A. Р., Марачева А. В., 1996). Позитивна динаміка відзначена і з ендоскопічної картині слизової бронхіального дерева: зменшилися гіперемія і набряк слизової оболонки, кількість бронхіального секрету, тобто зменшилася ступінь активності ендобронхіта. У ліквідаторів, які не отримували лікувальний бронхоальвеолярний лаваж, ступінь активності ендобронхіта залишалася колишньою або погіршувалася. При дослідженні цитограм лаважной рідини виявлено зниження загального цитоза в порівнянні з вихідним за рахунок зменшення абсолютного числа альвеолярнихмакрофагів, а також частки клітин, що містять частинки &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-. Така динаміка була відсутня у хворих, що не піддавалися цим процедурам.
Таким чином, результати річного моніторування ліквідаторів аварії на ЧАЕС свідчать про ефективність методики програмного бронхоальвеолярного лаважу, спрямованої на елімінацію частинок &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo- з органів дихання. Вдається домогтися зменшення інтенсивності основних проявів захворювання, знизити частоту його загострень, поліпшити якість життя пацієнтів. Це дозволяє рекомендувати включення методики в комплекс лікувально-профілактичних заходів цієї категорії хворих.

Таблиця 1
Ефективність програмного бронхоальвеолярного лаважу в лікуванні хронічних бронхолегеневих захворювань у ліквідаторів аварії на ЧАЕС

Примітка. * - Р lt; 0,05.

Усунення запального процесу є важливою ланкою в лікуванні хронічних бронхолегеневих захворювань. Це досягається призначенням антибактеріальної терапії і ефективним впливом на мукоциліарний транспорт.
При наявності показань до антибактеріальної терапії (гнійний характер бронхіту або пневмонія) перевагу слід віддавати макролідів через широту спектру їх дії і здатності концентруватися в епітеліальних клітинах і макрофагах. Високу ефективність застосування підтвердили рокситромицин (рулид) в курсовій дозі 1,5 г і азитроміцин (сумамед) в курсовій дозі 1,5 г. Препаратами вибору можуть служити також цефалоспорини 3-го покоління (Цедекс), фторхінолони. Призначення антибіотиків інших груп має проводитися з урахуванням індивідуальних особливостей і переносимості лікарського препарату.
З метою впливу на мукоциліарний транспорт можуть застосовуватися різні муко- і секретолітичні препарати (бромгексин, бисольвон, лазольван, трави та ін.). Серед них перевагу треба віддати ацетил цистеїну (флуімуціл, мукосольвін, АЦЦ). Препарат має виражену муколітичних дією - знижує в`язкість і адгезію мокротиння, збільшує мукоциліарний кліренс, тим самим запобігає інфікуванню слизової оболонки бронхів. Крім того, він стимулює синтез сурфактанту, бере участь в регуляції окислювально-відновних реакцій, будучи попередником глютатіону. Нарешті, він використовується як антидот при отруєннях солями важких металів, отрутами, лікарськими препаратами. Він може використовуватися в різних фармацевтичних формах - всередину, у вигляді розчину для інгаляцій або ендобронхіального введення, ректальних свічок. Ацетилцистеїн слід призначати тривало по 600 мг / добу протягом перших 5-6 місяців з перекладом на підтримуючу дозу 200 мг / добу в наступні 6 місяців. При загостренні захворювання доза знову може збільшуватися до 600 мг / добу.
Отримані нами результати тривалого спостереження за хворими, які отримували ацетилцистеїн (флуімуціл), свідчать про високу його ефективності (табл. 2). Так, у них зменшилися інтенсивність клінічних проявів бронхіту, частота його загострень, а також тривалість кожного загострення, значно полегшилось відкашлювання мокроти. При наявності вихідних порушень бронхіальної прохідності виявлено збільшення швидкісних вентиляційних показників. Виявлена позитивна ендоскопічна динаміка у вигляді зменшення ступеня активності ендобронхіта. Аналіз результатів мікробіологічного моніторингу свідчить, що у 75% пацієнтів, які лікувалися ацетилцистеином, була стійка протягом 6 місяців елімінація збудника і тільки у 25% відзначені персистування інфекції або реинфекция. При порівнянні з хворими, не отримували препарат, елімінація збудника виявлено тільки в 30% випадків, у половини було персистирование його в патогенних титрах, а ще у 20% спостерігалася реинфекция або суперінфекція. Дослідження цитограм рідини бронхоальвеолярного лаважу свідчить про зниження частки альвеолярнихмакрофагів з частинками &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, що було відсутнє у ліквідаторів групи порівняння.
Таким чином, наведені дані дозволяють рекомендувати ацетилцистеїн в якості обов`язкового компонента комплексної програми лікувально-профілактичних заходів у ліквідаторів.

Таблиця 2
Ефективність тривалого лікування &Nu - ацетилцистеином хронічних бронхолегеневих захворювань у ліквідаторів аварії на ЧАЕС

Примітка. * - Р lt; 0,05.

З метою корекції порушень бронхіальної прохідності проводиться диференційований підбір інгаляційних препаратів, при цьому перевага віддається холінолітиками (атровент, тровентол і ін.). При наявності оборотного бронхіальної обструкції призначаються інгаляційні симпатомиметики (вентолин, сальбутамол та ін.)·- Можливо комбіноване призначення цих препаратів (беродуал). Дози і ритм введення підбираються індивідуально. Як і раніше високу ефективність демонструють похідні теофіліну (теопек, теотард і ін., В добовій дозі 200-400-600 мг). При показаннях призначається внутрішньовенне введення розчинів еуфіліну.
Крім того, для регуляції порушень бронхіальної прохідності і поліпшення дренажної функції бронхів широко рекомендується проведення дихальних вправ, масажу грудної клітки, призначення фізіотерапевтичних процедур, голкорефлексотерапії та інших немедикаментозних прийомів. Показана ефективність реабілітації ліквідаторів аварії на ЧАЕС в умовах високогір`я.
Важливим напрямком в лікувальній програмі є регулярне призначення антиоксидантних препаратів. З цією метою може призначатися ацетилцистеин, про що повідомлялося вище. Крім того, обов`язковим компонентом лікування повинні бути вітаміни - токоферол (вітамін Е), який здійснює захист биомембран від оксидантного ушкодження, аскорбінова кислота (вітамін С), здатна гасити вільнорадикальні процеси і вносить вклад в регенерацію окисленого вітаміну Е вітаміни А і Р, бета- каротин. Слід наголосити на необхідності тривалого прийому полівітамінів.
З метою корекції імунологічних порушень при хронічному бронхіті у ліквідаторів аварії на ЧАЕС в даний час надається перевага призначення неспецифічних полівакцин, що представляють собою глікопротеїди різних бактеріальних збудників, які є частою причиною загострень бронхолегеневих захворювань. Найбільш широке застосування знайшли бронховаксом, бронхомунал, рибомунил, які призначаються на тривалий період часу. Особливий інтерес представляє нова вакцина &ldquo-Биостим&rdquo-, розроблена на основі глікопротеїдів Клебсієли пневмонії. Оскільки в експериментах було показано її радіопротектівним дію, інтерес представляє вивчення її ефективності у ліквідаторів аварії.
Таким чином, на підставі отриманих даних складена програма лікувально-профілактичних заходів, рекомендованих при хронічних захворюваннях органів дихання у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

Вона включає:

1. Програмний лікувальний бронхоальвеолярний лаваж 4 рази на рік в умовах стаціонару.
2. Постійний прийом полівітамінів в офіційній дозуванні.
3. Тривалий прийом ацетилцистеїну по 600 мг / добу протягом перших 6 місяців з перекладом на підтримуючі дози 200 мг / добу на наступні місяці.
4. Прийом препаратів бронхолитического дії: теопек 150-300 мг / добу і / або інгаляції атровента.
5. Антибактеріальна терапія при наявності показань.
6. Неспецифічна вакцинотерапію курсами в осінньо-зимовий період.

Тривалий моніторинг хворих, які дотримуються цю програму, ще не завершений.
Проте, перші висновки свідчать про її ефективності - у хворих відзначається зниження інтенсивності клінічних проявів захворювання, зменшилася частота загострень, покращилася працездатність. Особливо слід підкреслити скорочення пулу альвеолярнихмакрофагів, що містять частинки &ldquo-чорнобильської пилу&rdquo-, що мають велике патогенетичне значення у формуванні різних бронхолегеневих захворювань. Потрібні додаткові дослідження по уточненню ступеня прогресування хронічного бронхіту, темпів розвитку інтерстиціального фіброзу легенів, виявлення ранніх ознак можливого пухлинного захворювання легенів.

ЛІТЕРАТУРА

Антонов Н. С., Стулова О. Ю. Поразка респіраторного тракту у ліквідаторів наслідків аварії на Чернобшьской АЕС // Тер. арх. - 1996. - МЗ.- С. 12-14.
МарачеваА. В., Татарський А, Р. Патологія органів дихання у осіб, які брали участь в ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС // Тер. арх. - 1996. - М 3. - С. 8-12.
Марачева А. В. Особливості діагностики і лікування захворювань органів дихання у ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997. - С. 1-50.
Матеріали Російського державного медико-дозиметричного регістра // Радіація і ризик. - М .: Обнінськ, 1992. - Вип. 1. - С. 67-131.
Пашкова Т. Л., Айсанов 3. Р., Колмакова О. М. та ін. Респіраторні і гемодинамічні порушення вулиць, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС // Тер. арх. - 1996. -М3.-С. 14-16.
Татарський А. Р., Марачева А. В. Результати комплексного програмного лікування ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС, які страждають захворюваннями органів дихання // Тер. арх. - 1996. -М3.- С. 30-33.
Черняєв А. Л., Шарпен К., Гробова О. М. та ін. Морфологічна характеристика альвеолярнихмакрофагів у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС у віддалений період // Тер. арх. - 1996. - М 3. - С. 19-23.
Чучалин А. Г. Патологія органів дихання у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС // Тер. арх. - 1996. - М 3. - С. 5 7.