Віковий аспект шизофренії в світлі тривалих катамнеза - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
Основне клінічне вчення про шизофренію, так само як і концепція про форми її перебігу, склалося головним чином в результаті вивчення хворих молодого і середнього віку. В останні десятиліття, проте, посилена увага приділялася також і віковою аспекту захворювання - особливостям клініки шизофренії як в ранньому (дитячому і підлітковому), так і в пізньому (инволюционном і старечому) віці. Зрослий науковий і практичний інтерес до геронтологічного аспекту вивчення шизофренії пояснюється в першу чергу вагомими об`єктивними причинами. Як підкреслювалося багатьма авторами, в тому числі також і нами (1969-1971), необхідність поглибленого дослідження клініки шизофренії в пізньому віці, так само як і аналізу ролі вікового чинника у формуванні особливостей захворювання в ці вікові періоди, викликається перш за все відомими змінами у віковій структурі населення (її «постарінням») і аналогічними зрушеннями в віковому складі популяції хворих на шизофренію. Було встановлено, по-перше, що в даний час все збільшується число хворих з раннім початком захворювання доживає до старечого віку, а по-друге, внаслідок зростання чисельності осіб пізнього віку в населенні збільшуються також і можливість, і частота пізньої маніфестації шизофренії [Штернберг Е . Я., 1969, 1972, 1977].
Проведені в віковому аспекті дослідження шизофренії стосувалися найчастіше другого питання, т. Е. Особливостей захворювання при його маніфестації в різні періоди пізнього віку. У цих колишніх дослідженнях вивчалося в основному патопластіческое вплив віку на синдромальні прояви пізно маніфестуючих шизофренічних психозів, які в силу властивих їм общевозрастних сімптоматологіческіх і синдромальних особливостей викликають суттєві діагностичні та нозографіческіе труднощі. Проте отримані дані про так званих общевозрастних властивості психопатологічної симптоматики мали важливе значення також і для аналізу викладених власних досліджень. Облік цих даних виявився необхідним головним чином при вирішенні складного питання про те, в якій мірі ті особливі видозміни шизофренічних психопатологічних розладів, які спостерігаються на пізніх етапах перебігу різних шизофренічних процесів, обумовлюються ослабленням (стабілізацією) процесуальної прогредиентности захворювання, впливом вікового фактора або ж поєднаною дією того і іншого. В іншій серії колишніх порівняльно-вікових досліджень [Наджар Р. А., Штернберг Е. Я., 1969- Наджар Р. А., Штернберг Е. Я., Вроно М. Ш., 1971] на великому клінічному і клініко-епідеміологічне матеріалі робилася спроба виявити вікову перевагу різних шизофренічних психопатологічних синдромів, т. е. показати відносну частоту їх зустрічальності в різні, в тому числі пізні, вікові періоди. Результати цих досліджень, природно, також були використані нами при аналізі спостережень.
Підсумки нашого дослідження, в основу якого було покладено вивчення динаміки клінічних проявів великого числа різних шизофренічних процесів, дозволили багато в чому доповнити і уточнити раніше отримані дані і показати, зокрема, складні взаємини між динамікою шизофренічного процесу і процесами старіння. В узагальненому вигляді результати цього аналізу можуть бути сформульовані наступним чином.
1. З аналізу наших спостережень випливає перш за все те, що вираженість впливу вікового фактора, як воно виявляється на клінічному рівні, знаходиться в чіткій залежності від ступеня загальної прогредиентности шизофренічного процесу *. Це положення, для ілюстрації якого нижче наводяться деякі приклади, стосується, з одного боку, патопластіческой ролі вікового чинника, т. Е. Його впливу на сімптомо- і сіндромообразованія або ж на структуру самих психопатологічних розладів, а з іншого - його ролі при різних змінах перебігу захворювання, що спостерігаються переважно в певні вікові періоди, іншими словами, його можливого значення для патогенетичних процесів, що лежать в основі таких змін.
Залежність патопластіческого впливу віку на психопатологічні прояви шизофренії від загальної прогредиентности хворобливого процесу стає очевидною при порівнянні динаміки клінічних проявів різних за ступенем прогредиентности процесів в пізні вікові періоди. Ця залежність може бути сформульована таким чином: чим більше прогредиентное протікає захворювання, тим менш вираженою буває його вікова забарвлення (при злокачественно протікають процеси вона, наприклад, мінімальна), і, навпаки, чим менше прогредиентное протікає шизофренічний процес, тим більш чітко виступає патопластіческое вплив віку.
* Відповідно до спеціального характером предмета нашого дослідження, кажучи про віковий чинник, ми маємо на увазі лише роль кризових періодів пізнього віку (інволюція, старість). Вплив вікового фактора відіграє, звичайно, не менш істотну роль при психозах дитячого і підліткового віку.
При параноидной шизофренії, що займає за ступенем прогредиентности як би середнє положення, це вплив проявляється особливо яскраво лише при відомому ослабленні процесуальної прогредиентности захворювання. При описі динаміки параноидной шизофренії вже говорилося, наприклад, про можливості розвитку в пізніх стадіях її течії маячних розладів з характерною вікової (повсякденного, ущербної і т. П.) Тематикою. Це спостерігається найчастіше лише в стадії стабілізації і редукції психозу, т. Е. При певне послаблення процесуальної прогредиентности. Виявляється зв`язок між характером виявляються вікових особливостей симптоматики психозу і віковим періодом, в якому відбувається ослаблення прогредиентности хворобливого процесу. При параноидной шизофренії, наприклад, наступ стадій стабілізації та редукції спостерігається найчастіше в початковому періоді пізнього віку, а вікова забарвлення її симптоматики (вплив віку на сімптомообразованіі) виражається в появі так званого марення малого розмаху або звичайних відносин, характерних для всіх маячних захворювань цього віку .
При паранояльних шизофренічних психозах ознаки деякого ослаблення активності хворобливого процесу спостерігаються зазвичай тільки в більш пізньому віці, нерідко в глибокій старості хворих. Позначається в цих випадках патопластіческое вплив старечого віку, незважаючи на відоме розширення масштабності божевільною продукції у вигляді збільшення питомої ваги фантазування, фабулірованія і уяви, т. Е. Особливих, властивих саме старечого віку змін психічної діяльності.
При триваючих до старості малопрогредіентная шизофренічних процесах виразна вікова забарвлення симптоматики проявляється насамперед у випадках, що протікають з надцінними і окремими Паранояльний розладами. Ця симптоматика, незважаючи на переважання загальної тенденції до редукції продуктивних психопатологічних розладів, не тільки кілька посилюється в пізньому віці, але і набуває певну вікову забарвлення (минущі паранояльні реакції або окремі паранояльні ідеї з збитковим, еротичним, іпохондричні змістом).
В цілому патопластіческое вплив вікового чинника на шизофренічну симптоматику виявляється при безперервно поточних формах захворювання більш вираженим, ніж в групі нападоподібно протікають процесів. При останніх, що протікають з афективно-маячними нападами формах виразна вікова забарвлення клінічної картини нападів зустрічається лише в инволюционном періоді у вигляді характерних для цього віку змін афективних розладів (наростання тривожності, тривожної ажитації, а іноді і страхів).
Патопластіческое вікове вплив на симптоматику рано почалися шизофренічних процесів проявляється головним чином у відношенні маячних і афективних розладів, т. Е. Психопатологічних симптомів, найбільш тісно пов`язаних з особистістю і особистісним реагуванням хворих.
Особливо слід підкреслити, що патопластіческое вплив пізніх вікових періодів і викликані ним видозміни психопатологічної симптоматики виявилися при рано почалися і триваючих до старечого віку шизофренічних захворюваннях в цілому слабкіше вираженими, ніж при психозах, вперше маніфестуючих в ці ж вікові періоди, т. Е. При пізньої шизофренії. Ця закономірність виявлялася в описаних А. В. Медведєвим рідкісних випадках злоякісної шизофренії, кричущих в середньому і початковому инволюционном віці. У клінічній картині манифестного психозу виявлялася чітка залежність від віку, в якому вона формувалася. Розпочаті в середньому віці і в подальшому злокачественно протікали психози визначалися на початкових етапах захворювання кращими для цього віку галюцинаторно-маячними розладами, а злокачественно протікають процеси, що маніфестують на початку инволюционного періоду, дебютували клінічними картинами з характерною для цього віку пресенільной забарвленням.
Вивчення достатніх за своєю чисельністю груп постарілих хворих малопрогредиентной на шизофренію і нападоподібними формами з уже припинилися в пізньому віці психотическими нападами дозволило спостерігати вплив пізніх вікових періодів і на такі хворобливі стани, в клінічній картині яких домінували негативні прояви захворювання. У цих випадках представилася можливість судити про вплив вікового чинника і на цю сторону шизофренічною симптоматики. Виявилося, що вираженість патопластіческого впливу фактора віку (процесів старіння) корелює зі ступенем тяжкості раніше сформованих дефіцітарних змін. Найбільш важкі і типові шизофренічні зміни структури особистості хворих, в тому числі такі, як виражений інфантилізм, глибокий аутизм з істинним обмеженням можливості встановлення міжлюдських контактів, емоційне притуплення, дивакуватого і манірність, які проявляються в поведінці, мові, міміці, залишаються в пізньому віці майже без змін.
Застиглий характер цього патологічно зміненого, а іноді і потворного складу особистості надає цим хворим типовий вигляд старих, але при цьому нерідко моложавих хворих на шизофренію. При менш виражених негативних розладах, в меншій мірі деформують особистісну структуру хворого (загальна астенізація, зниження психічної активності, інтересів і контактів, блякла емоційних реакцій) патопластіческое вплив вікового чинника проявляється виразніше. У таких хворих з постійністю, хоча і з різним ступенем вираженості, виступають такі общевозрастние (сенільноподобние), т. Е. Характерні для психічного старіння особистісні, риси, як черствість, егоцентризм, скупість, буркотливість, неприйняття нового, педантизм. Як, зокрема, показали спостереження Е. К. Молчанової, у багатьох випадках общевозрастние психічні зміни переважають настільки, що хворі мало відрізняються від звичайних постарілих людей.
У пізніх ремісії у хворих, у яких шизофренічний процес зберігає чіткий нападоподібний характер до старості, вплив вікового чинника проявляється в дещо іншому вигляді. Відповідно до більшої збереженням емоційної сфери і властивої таким хворим підвищеної афективною лабільністю посилюються і приймають іноді перебільшений характер схильність до тривожно-іпохондричні побоюванням, фіксація на різних соматичних відчуттях, загальна недовірливість і прагнення до свідомого обмеження власної активності - до створення щадного режиму.
2. Щодо питання про вплив вікового чинника на перебіг різних шизофренічних процесів відзначається насамперед наявність загальної тенденції, протилежної тій, яка була встановлена при аналізі патопластіческой ролі віку при формуванні клініко-психопатологічних особливостей шизофренії на віддалених етапах її перебігу. Вона полягає в тому, що вплив пізніх вікових періодів на перебіг захворювання буває при приступообразно протікає шизофренії виражене виразніше, ніж при безперервно поточних формах. Як було показано в попередньому розділі, на пізні вікові періоди та особливо на інволюційний вік падають переважно такі видозміни приступообразного перебігу захворювання, як відновлення нападів після дуже тривалих ремісій, просте почастішання психотичних нападів або ж виникнення однієї або більше серій таких нападів. Існує, крім того, група нападоподібно протікають процесів, представлена в наших спостереженнях 158 хворими, у яких в инволюционном періоді або близько до нього відбувається поступове згасання або припинення нападів. Однак добре відомі клінічні і епідеміологічні спостереження над однопріступнимі або протікають з малим числом нападів формами, які свідчать про те, що припинення психотичних нападів можливо в будь-якому віці. Можна лише висловити припущення про те, що віковий фактор (період інволюції) в певній частині випадків сприяє реалізації цієї тенденції.
Вплив вікового фактора на нападоподібно протікає шизофренію проявляється в основному тільки у випадках з відносно невеликою або помірною загальною прогредієнтність. Зберігається залежність цього впливу (або його вираження на клінічному рівні) від ступеня загальної прогредиентности хворобливого процесу. Така залежність доводиться також і тим, що корінні видозміни приступообразного течії шизофренії, які виражаються в її переході в хроніфіціроваться напади-психози або в безперервний перебіг і які вказують на різке посилення прогредиентности захворювання, в значно меншій мірі «прив`язані» до певного вікового періоду, т . е. менше залежать від впливу вікового фактора.
Клінічні спостереження показують, таким чином, що при приступообразном перебігу шизофренії віковий фактор як ніби вибірково впливає на патогенетичні механізми, які проявляються в пріступообразованіі. Цей цікавий факт потребує спеціального вивчення на біологічному рівні.
При безперервно поточних формах шизофренії вплив кризових періодів пізнього віку на перебіг захворювання проявляється менш чітко. Великі, а нерідко і непереборні труднощі представляє в цих випадках розмежування тих змін динаміки захворювання, які пов`язані з стадійним характером динаміки безперервного шизофренічного процесу, в тому числі зі стабілізацією і редукцією хворобливих проявів, від тих, які обумовлені впливом вікового фактора. В цілому можна було лише зазначити, що наступ инволюционного періоду супроводжується, як правило, відомої активізацією процесу. Якщо, наприклад, при параноидной шизофренії немає виразних ознак стабілізації процесу (ослаблення процесуальної прогредиентности), то в цьому віці спостерігається зазвичай певна активізація перебігу, загострення симптоматики в рамках існуючого синдрому (регістра) або у вигляді переходу захворювання на наступний етап розвитку безперервного перебігу шизофренічного процесу . При паранойяльной шизофренії, при якій описане вище часткове ослаблення процесуальної прогредиентности настає, як правило, лише в старості, інволюційний вік є найчастіше періодом найбільш інтенсивного розвитку паранойяльного марення. Можна говорити і про загальний «заспокійливому» вплив старечого віку, в якому зазвичай вже не відбувається ускладнення симптоматики (в тому числі перехід в парафренний етап) навіть при зберігають свою активність маячних психозах.
3. Третє питання, яке має розглядатися в рамках цього короткого обговорення результатів вивчення шизофренії у віковому аспекті, стосується виявлених особливостей старіння хворих, т. Е. Впливу хворобливого процесу на темп і форму психічного старіння. У зв`язку з цим слід вказати насамперед на виявлену закономірність, протилежну начебто тієї, про яку говорилося при аналізі патопластіческого впливу вікового фактора на шизофренічний процес. Виявилося, що такий зворотний зв`язок (вплив шизофренічного процесу на старіння) проявляються в першу чергу і виразніше при більш прогредиентное протікають формах і буває менш помітною при порівняно малопрогредіентная шизофренічних процесах (уповільнена шизофренія, тривалі ремісії в пізньому віці і т. П.). У тих випадках, коли після редукції продуктивної симптоматики шизофренічні зміни особистості виявляються в найбільш чистому вигляді і спостерігається цілий ряд ознак психічного старіння, відзначається відсутність або слабка вираженість суб`єктивного відчуття старіння або старості *.
* Відомо, що цієї «душевної моложавості» досить часто відповідає і фізіческая- відносно рідко спостерігають у старих хворих на шизофренію і ознаки старечого маразму.
Настільки часте на пізніх етапах порівняно слабо прогредієнтних, безперервно або приступообразно протікають процесів підвищення загальної психічної активності і переважання стійкого фону кілька підвищеного настрою супроводжується зазвичай відомим оптимізмом, спрямованістю думок, інтересів, планів і діяльності. Якщо, на думку багатьох авторів, для фізіологічного старіння характерний швидше за все зрушення в бік інтравертированість, то багато постарілі хворі на шизофренію з різними резидуальних станами стають (нерідко вперше в житті) екстравертірованний, більш активними і діяльними, а іноді і невтомними.
Зрозуміло, описані нами різні аспекти складних взаємин між динамікою шизофренічного процесу і старінням можуть бути виділені і відокремлені тільки умовно і схематично. Вплив вікового фактора на клініко-психопатологічні прояви захворювання вказує також і на відбите в цих змінах прискорює і акцентуірующее дію хворобливого процесу на психічний старіння. Наприклад, виявляється в пізньому віці хворих вікова тематика марення (збиток, утиск в звичайних відносинах з оточуючими особами, ипохондричность і ін.) Відображає характерні для старіючого людини зрушення в його психічної діяльності, турботу про збереження досягнутого в житті, побоювання за матеріальне благополуччя, соціальне становище і здоров`я.
При більш прогредієнтних формах шизофренії, хронічних галюцинаторно-параноїдних психозах і при злокачественно поточних шизофренічних процесах прискорює і робить важчою вплив хворобливого процесу на психічний старіння стає найбільш вираженим, про що свідчить цілий ряд клінічних спостережень. При описі шизофренічних психозів зі злоякісним перебігом, кричущих в инволюционном періоді або його початку, ми вже відзначали, наприклад, що характерна «вікова забарвлення» клінічної картини виявляється в цих випадках в більш ранні роки (в 40-44 роки), ніж при менш прогредиентное протікає пізньої шизофренії.
У кінцевих і початкових стадіях злоякісної шизофренії спостерігаються також [Медведєв А. В., 1979] такі ознаки посиленого психічного старіння, які надають клінічній картині захворювання своєрідну «сенільноподобную» забарвлення. З`являються ознаки відомого зсуву в минуле, що виражається спочатку в структурі галюцинаторних і маячних розладів, а пізніше також в сприйнятті навколишнього оточення і оточуючих осіб, у зміненій алло-і аутопсихическая орієнтуванні хворого. Такий розвиток шизофренічною симптоматики і глибокої старості хворих можна зіставити з спостереженнями над олігофреноподобним дефектом при прогредієнтних шизофренічних процесах дитячого віку і говорити по аналогії з цим про сенільноподобном дефекті як вираженні максимального прискорення і обважнення явищ психічного старіння при прогредієнтних формах шизофренії.
Ця складна проблема вимагає спеціального вивчення. Проведені вибіркові патологоанатомічні дослідження, здавалося б, спростовують цілком вірогідне припущення про наявність в таких випадках поєднання шизофренії з сенільного-атрофічним процесом щодо більшості хворих. Ми детально не зупиняємося на цьому питанні тому, що він по суті відноситься до проблем пізньої і старечої шизофренії, висвітленим у монографії Е. Я. Штернберга «Геронтологічна психіатрія» (1977).
З узагальнених в цьому розділі результатів нашого дослідження випливає, що колишнє уявлення про патопластіческом вплив вікового чинника на шизофренію є занадто вузьким і одностороннім. Спостерігаються на пізніх етапах перебігу шизофренії взаємини між хронічним захворюванням і процесами старіння більш складні і по суті своїй обопільні, т. Е. Віковий фактор по-різному впливає на прояви і перебіг різних шизофренічних процесів, які в свою чергу надають різноманітну дію на темп і протягом психічного старіння.
