Клініко-епідеміологічні дослідження - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
глава 4
КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ШИЗОФРЕНІЇ в пізньому віці
Дослідження тривалого перебігу шизофренії, результати якого складають основний зміст цієї роботи, було засновано на клініко-катамнестическом вивченні вибіркових, спеціально підібраних контингентів хворих. З цієї причини ми вважаємо за доцільне додатково привести в загальних рисах і дані, отримані при широких популяційних обстеженнях хворих на шизофренію, які досягли того ж віку (60 років і більше). Ці дані доповнюють викладені в наступних розділах матеріали-вони вносять необхідні корективи в питання про справжню поширеності і частоті різних проявів захворювання в пізньому віці.
Дослідження популяцій хворих шизофренії всіх вікових груп проводились на підставі даних про хворих, зареєстрованих в московських диспансерах протягом багатьох років *. Нами виконувалися спеціальні популяційні дослідження шизофренії у віковому аспекті, які проводилися в кілька етапів. На першому з цих етапів клініко-епідеміологічним методом вивчалися всі психічно хворі в віці 60 років і старше, які перебувають на обліку Московського психіатричного диспансеру № 2 [Ширина М. Г. та ін., 1975]. Пізніше за цією ж програмою і методикою обстежувалися всі досягли цього віку хворі на шизофренію, які проживають на території Київського і Кунцевського районів Москви.
* Такі дослідження проводилися головним чином в епідеміологічному відділі Інституту психіатрії АМН СРСР. Результати вивчення хворих були узагальнені Н. М. Жариковим (1972), Л. М. Шмаоновой (1972), Н. М. Жариковим і 10. І. Ліберманом (1973) Ю. І. Ліберманом (1974) та іншими психіатрами.
Проводилось і в даний час ще проводиться клініко-епідеміологічне обстеження репрезентативної вибірки осіб пізнього віку із загального населення тих же міських районів [Гаврилова С. І., 1977, 1979].Методика цих досліджень неодноразово і детально роз`яснюють в літературі [Жариков Н. М., 1972- Щиріна М. Г., 1975- Молчанова Е. К. і ін., 1975- Гаврилова С. І., 1977]. Тому ми обмежуємося зазначенням на те, що стандартизована епідеміологічна карта, яка використовувалася при всіх названих дослідженнях, була складена таким чином, що в ній знайшли відображення не тільки клінічні аспекти стану обстежених хворих (спадкова обтяженість, передісторія розвитку хвороби, її прояви та перебіг, психічне і соматичне стан до моменту обстеження в пізньому віці і ін.), а й основні дані про сімейний і соціальний статус хворих і ступеня їх соціальної адаптації в старості (працездатність, активність, соціальні контакти і т. д.). Опис деяких результатів цих епідеміологічних досліджень в контексті викладу наших катамнестичних спостережень представляється корисним, так як дозволяє судити про репрезентативному характері тих груп хворих на шизофренію, які були піддані клініко-катамнестичних вивчення в старості.
Серед всіх психічно хворих, зареєстрованих в диспансері в
віці 60 років і старше, група хворих на шизофренію виявилася найбільш численної (Ширина М. Г.). Вона склала 43,8% від числа всіх хворих цієї популяції. У той же час аналіз річних звітів психіатрів того ж диспансеру показав, що на частку хворих на шизофренію всіх вікових груп припадає лише 37,4% від загального числа врахованих диспансером хворих (ці відмінності статистично достовірні, t = 4,02).
Можливо, що відносно більш висока питома вага випадків шизофренії серед зареєстрованих диспансером психічних порушень пізнього віку пояснюється накопиченням постарілих хворих на шизофренію в цій популяції. Однак до певної міри цей факт, можливо, також обумовлений тим, що частина хворих неврозами і психопатичними розладами зникає в старості з поля зору психіатра у зв`язку зі стійкою компенсацією або так званої соматизація їх стану. Ймовірно, певна частина хворих глибокої олігофренію, епілепсію, органічними ураженнями головного мозку та іншими захворюваннями не доживає до старості. На користь такого припущення говорять більш низькі в порівнянні з популяцією психічно хворих різного віку цифри поширеності цих нозологічних форм серед які перебувають на диспансерному обліку хворих старечого віку (Ширина М. Г.).
Ми зупиняємося більш детально на результатах дослідження, проведеного Е. К. Молчанової і іншими співробітниками Інституту психіатрії АМН СРСР (1975). Це дослідження дало найбільш повне уявлення про склад популяції хворих на шизофренію похилого та старечого віку.
Як з`ясувалося, 771 осіб, або 17% від загального числа врахованих диспансером хворих на шизофренію, були до моменту обстеження у віці 60 років і старше (цифрові дані даються на 1/1 1972 г.).
У населенні же міських районів, яке обслуговує диспансер, особи цього віку становили 14,9% (за даними перепису населення 1970 р.) За даними нашого епідеміологічного відділу, в 1959 році було всього 12,9% хворих на шизофренію у віці 60 років і старше від загального числа хворих, які перебувають на обліку в трьох районних диспансерах Москви, а в населенні тих же міських районів ця вікова група складала в той час 12-13% [Жариков Н. М., 1972]. Наведені цифри показують, що процес постаріння населення повністю поширюється також і на популяцію хворих шізофреніей- відбувається навіть свого роду «накопичення» хворих на шизофренію пізніх вікових груп.
Клініко-епідеміологічне обстеження хворих на шизофренію старечого віку показало, що тільки 10% з них перебували (одномоментно на січень 1972 г.) в різних психіатричних стаціонарах (табл. 5). Як видно з даних табл. 5, відсоток інтернованих хворих в загальній популяції хворих на шизофренію вище. Отримані дані свідчать про те, що соціальний прогноз шизофренії в пізньому віці в цілому не тільки не погіршується, але навіть поліпшується.
У популяцію хворих на шизофренію, які перебувають в пізньому віці на диспансерному обліку, увійшли не тільки особи, які захворіли на в молодому або середньому віці, т. Е. Контингент хворих, який був підданий клініко-катамнестичних вивчення. Певна частина зареєстрованих в диспансері випадків шизофренії ставилася до пізно маніфестують формам захворювання-249 хворих (32% від загального числа хворих на шизофренію старше 60 років) захворіли після 40 років, у тому числі 129 осіб (17%) - після 50 років.
Місце перебування хворих на шизофренію (при одномоментному обстеженні)
Оскільки в даній публікації мова йде про дослідження рано почалися і триваючих до старості шизофренічних процесів, наведемо лише дані, що стосуються тих 522 хворих, які захворіли в молодому або середньому віці - до 40 років. Серед них чоловіків було в 2,6 рази менше, ніж жінок. У тих же вікових групах загального населення міста це співвідношення дорівнювало 1: 2. За даними Н. М. Жарікова (1972), в загальній популяції хворих на шизофренію чоловіків лише в 1,5 рази менше, ніж жінок, т. Е. Є приблизно ті ж співвідношення, що і в загальному населенні Москви. Зменшення питомої ваги чоловіків в контингенті постарілих хворих пояснюється, мабуть, тим що серед хворих з найбільш злоякісними формами хвороби, частіше не доживають до старості, переважають особи чоловічої статі ..
При розподілі постарілих хворих на шизофренію за формами перебігу захворювання (табл. 6) також виявлені суттєві відмінності від загальних епідеміологічних даних. У той час як в загальній популяції хворих на шизофренію безперервне протягом відзначено в 44% спостережень, а приступообразное (шубообразная і рекуррентное) - в 56% [Жариков Н. М., 1972], серед рано хворих і тих, хто дожив до старості хворих переважали пріступообразние форми - 86% (в тому числі шубообразная - 79,1% і рекурентні - 6,9%), і тільки 14% хворих страждали безперервно поточної шизофренію. Розмежування нападоподібно-прогредієнтних і рекурентних форм проводилося за даними медичної документації, т. Е. На підставі кваліфікації перебігу захворювання на ранніх його етапах.
Розподіл хворих за статтю, віком і формам перебігу до початку захворювання
Вік до початку хвороби, роки | Форми перебігу шизофренії | всього хворих | ||||||||
безперервна | шубообразная | рекуррентная | ||||||||
м | ж | всього | м | ж | всього | м | ж | всього | ||
0-9 | 3 | 5 | 8 | 5 | 14 | 19 | 0 | 0 | 0 | 27 |
10-19 | 8 | 10 | 18 | 29 | 68 | 97 | 4 | 8 | 12 | 127 |
20-29 | 10 | 6 | 16 | 44 | 101 | 145 | 3 | 12 | 15 | 176 |
30-39 | 5 | 26 | 31 | 31 | 121 | 152 | 3 | 6 | 9 | 192 |
Разом абс. | 26 | 47 | 73 | 109 | 304 | 413 | 10 | 26 | 36 | 522 |
число,% | 14 | 79,1 | 6,9 | 100,0 | ||||||
Відмінності в співвідношенні форм перебігу шизофренії в загальній популяції і в популяції досягли пізнього віку хворих пояснюються, мабуть, багатьма причинами. Відносне зменшення питомої ваги безперервно поточних форм в популяції постарілих хворих пояснюється тим, що серед складаються в старості на диспансерному обліку хворих на шизофренію майже не зустрічаються найбільш прогредієнтності безперервно поточні форми. Злоякісний перебіг в цьому контингенті хворих відзначено тільки у 3,8% хворих (20 осіб), тоді як в загальній популяції злоякісно-прогредієнтності протягом виявлено в 6,5% спостережень [Жариков Н. М., 1972]. Цілком ймовірно, такі хворі помирають, не досягнувши 60-річного віку, або ж випадають з поля зору диспансерного обліку (знаходяться в заміських лікарнях або інтернатах). Відносного збільшення питомої ваги нападоподібних форм в популяції постарілих хворих можна дати наступне пояснення: 1) деякі випадки особливо затяжних нападів шизофренії, які при обстеженні в більш ранньому віці могли бути віднесені до безперервно поточної шизофренії, в старості були більш правильно кваліфіковані як нападоподібно-прогредієнтності форми теченія- 2) часто у випадках так званої повільної, малопрогредиентной шизофренії при віддаленому катамнезе, т. е. під час обстеження хворих в старечому віці, виявлялася виразна приступообразность течії хвороби-3) захворювання, при яких на початкових етапах хвороби зазначалося приступообразное протягом, в подальшому перейшло в безперервне, ми віднесли ні до безперервним, а до нападоподібно-прогредієнтності форм перебігу шизофренії.
Серед постарілих хворих жінок приступообразное перебіг хвороби зустрічалося в 7 разів частіше, ніж безперервне (у чоловіків тільки в 4,5 рази частіше). Отже, у тих, хто дожив до старості хворих тенденція до нападоподібний перебігом хвороби зберігається переважно у жінок, як це було встановлено і для загальної популяції хворих на шизофренію [Жариков Н. М., 1972].
Серед рано хворих у віці старше 60 років було дуже мало (в порівнянні із загальною популяцією хворих на шизофренію) осіб з періодичним перебігом захворювання (відповідно 6,9% і 22,9%). Ці відмінності пояснюються, по-перше, тим, що хворі з найбільш сприятливо поточними формами рекурентної шизофренії перестали звертатися в диспансер і були зняті з обліку. По-друге, у частини хворих з періодичним течією на більш пізніх етапах хвороби стали виникати напади, більш характерні для шизофренії, що протікає з шубами.
Представляють інтерес виявлені на епідеміологічному матеріалі дані про частоту і характер особливих варіантів приступообразного течії рано почалася і продовжується до старості шизофренії. Найчастіше спостерігалося протягом в формі окреслених психотичних нападів, неодноразово повторюваних на всьому протязі захворювання, - 52,2% від усіх випадків нападоподібному шизофренії. Досить великий відсоток становили також хворі з рідкісними (до чотирьох) нападами і з повним їх припиненням в пізньому віці - 37,4%. Перехід приступообразного течії в безперервне (хронічне) зустрічався лише в 7,8% випадків. Хворі, які перенесли протягом життя лише один напад, склали лише 2,9%, причому у чоловіків одноразові напади зустрічалися значно частіше, ніж у жінок (відповідно у 5,2% і 1,8%). У загальній популяції хворих на шизофренію хворі, які перенесли протягом певного періоду захворювання тільки один напад, становили 39% [Жариков Н. М., Шмаонова JI. М., 1972].
Важливо відзначити, що в врахованої диспансером популяції постарілих хворих переважали мало- і среднепрогредіентние форми захворювання. Так звана амбулаторна або позалікарняна шизофренія виявлена у 56,1% (293 хворих) від загального числа рано хворих осіб. Ця неоднорідна за своїм складом група хворих з позалікарняної або амбулаторної шизофренію була при проведенні дослідження виділена на підставі чисто зовнішньої ознаки - відсутність протягом десятиліть (або навіть протягом усього захворювання) необхідності в госпіталізації хворих. До цієї групи були віднесені хворі з уповільненої безперервної і малопрогредиентной нападоподібному на шизофренію, які не потребують госпіталізації протягом усього життя, а також хворі з формами захворювання, що здобували лише на віддалених етапах перебігу амбулаторний характер (наприклад, після припинення нападів захворювання).
У третьому з перерахованих вище досліджень були виявлені хворі на шизофренію, що залишилися невідомими районному диспансеру. Серед них виявилися також хворі, у яких захворювання почалося в ранньому віці. Не зупиняючись детально на методиці цього дослідження, зазначимо лише основні причини, які змусили нас перейти від вивчення диспансерної популяції літніх хворих на шизофренію до клініко-епідеміологічному обстеженню пізніх вікових груп загального населення, що проживає на тій же території, де вивчалися враховані диспансером хворі.
Виконані раніше [Щиріна М. Г. та ін., 1975] вибіркові епідеміологічні обстеження окремих контингентів загального населення (наприклад, пацієнтів, що звертаються в загальну поліклініку) дали певні вказівки на те, що охоплення диспансерним урахуванням хворих з психічними розладами в пізньому віці є значно менш повним, ніж облік психічних захворювань молодого і середнього віку. Як відомо, аналогічні дані були отримані також в ряді зарубіжних популяційних досліджень [Kay D. et al., 1964- Lauter Н., 1974 і ін.]. Саме ця обставина викликала необхідність в проведенні спеціального, більш інформативного клініко-епідеміологічного обстеження репрезентативних груп осіб пізнього віку із загального, що не перебуває на диспансерному обліку населення. При проведенні цієї роботи ставилося завдання виявлення решти невідомими диспансеру форм психічної патології, в тому числі шизофренії. Ми вважали, що результати такого дослідження популяції забезпечать отримання достовірних відомостей про справжню поширеності психічних розладів серед населення похилого віку, а також істотно поповнює наші уявлення про можливі різновиди та клінічних межах тих чи інших нозологічних форм. Ця остання задача представлялася особливо актуальною щодо шизофренії, яка відрізняється надзвичайною поліморфізмом клінічних проявів і включає, як будь-яка хвороба схильності, поряд з розгорнутими різні легкі, абортивні і так звані крайові форми.
