Завдання, метод і значення дослідження - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
Глава 1
ЗАВДАННЯ, МЕТОД І ЗНАЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ
Вивчення закономірностей тривалого перебігу і динаміки проявів шизофренії, результати якого представлені в монографії, є в даний час одним з найбільш важливих і перспективних дослідницьких напрямків в цій галузі. Виходячи з катамнестического дослідження осіб, які захворіли в молодому або середньому віці і до моменту дослідження дожили вже до старості, ми шляхом ретроспективного відновлення особливостей клінічного захворювання в більш ранньому віці прагнули до створення максимально повної, що охоплює всю протяжність хворобливого процесу моделі шизофренії. Перш ніж сформулювати практичні і теоретичні завдання, що стоять перед такими дослідженнями, ми зупинимося коротко на причинах особливої актуальності такого підходу, а також на деяких об`єктивних факторах, що сприяють його здійсненню.
З часу становлення сучасної нозологічної психіатрії [Kahlbaum L., 1874- Kraepelin Е., 1913], безперечним вважається положення про те, що найбільш адекватний шлях до створення клінічного вчення про шизофренію або іншій формі психічної хвороби полягає в досить повному знанні закономірностей перебігу та особливостей результатів захворювання. Отримання необхідних для цього даних, зрозуміло, в свою чергу залежить від можливості спостереження за динамікою психозу протягом тривалого часу - протягом усього життя хворих або більшої її частини. Більш тривале вивчення захворювання, обстеження хворих, що дожили до старечого віку, при поєднанні з ретроспективним відновленням попереднього перебігу захворювання представляє першорядний науковий і практичний інтерес.
У зв`язку з тим що в даний час всі наростаюче число психічно хворих і, зокрема, хворих на шизофренію, які захворіли в різні періоди життя, доживають до похилого віку, такі дослідження можуть проводитися і фактично проводяться в досить широких, раніше в психіатрії невідомих і нездійсненних масштабах . Можливості систематичного лонгітудинальні вивчення перебігу, проявів і результатів шизофренії сприяло в першу чергу те, що характерні для сучасної епохи демографічні процеси, що виражаються головним чином у збільшенні питомої ваги пізніх вікових груп у населенні, поширюються також і на популяцію хворих на шизофренію. Як випливає з наших спеціальних епідеміологічних досліджень, вікова структура популяції хворих на шизофренію істотно не відрізняється від такої в загальній чисельності населення. Наші дослідження, так само як аналогічні роботи інших авторів, стали можливими насамперед завдяки неухильному зростанню чисельності доживають до старості хворих *.
Результати досліджень, представлені в цій книзі, мають в основі своїй клініко-катамнестичних вивчення хворих на шизофренію. Виходячи з загальновідомого факту, що клініко-психопатологічні прояви шизофренії, так само як перебіг і прогредиентность захворювання, мають надзвичайним поліморфізмом, для отримання досить повних і інформативних даних про ці властивості шизофренічного процесу ми прагнули, по-перше, до проведення максимально тривалих катамнестичних спостережень, а по-друге, до вивчення більш різноманітних форм і проявів захворювання. Як предмет дослідження вибиралися хворі, вже досягли старечого віку (60 років і більше) і хворіють, отже, вже протягом декількох десятиліть. Таким шляхом ми отримали відомості про перебіг захворювання протягом більшої частини життя хворих - так звані біографічні історії хвороби, за визначенням К. Jaspers (1965). **
Для вирішення другого завдання - охоплення нашими спостереженнями багатьох шизофренічних процесів, ми вивчали не тільки хворих, що надходять в міські психіатричні лікарні або знаходяться в них, а й значні за своєю чисельністю контингенти хворих на хронічні захворювання, які перебувають в заміських лікарнях або в психоневрологічних інтернатах Міністерства соціального забезпечення РРФСР. Крім того, суцільного обстеження піддавалася популяція літніх хворих на шизофренію, які перебувають на обліку одного з психіатричних диспансерів Москви. Вивчалися також хворі, раніше не перебували під наглядом диспансеру, а виявлені вперше лише при епідеміологічному вивченні вибірки осіб пізнього віку із загальної чисельності населення цього ж міського району.
* Значення демографічних процесів, а також соціальних і організаційних зрушень, які сприяли збільшенню числа доживають до старості психічно хворих, висвітлено в монографії Е. Я. Штернберга «Геронтологічна психіатрія» (М .: Медицина, 1977).
** За тривалістю отриманих катамнестичних зведенні, що охоплюють багато десятиліть, наші спостереження знаходяться на одному з перших місць в літературі. Близькими даними мали тільки швейцарські дослідники L. Ciompi і Ch. Muller (1975).
Ми вважаємо за необхідне зазначити загальні положення, з яких виходили при наших дослідженнях. Клініко-катамнестичних обстеження хворих, які вже досягли до цього моменту старечого віку, поєднувалося, як правило, з ретроспективним відновленням попереднього перебігу захворювання та з аналізом динаміки його проявів протягом усього періоду хвороби. Ми виходили з переконання, що тільки за таких умов катамнестичне вивчення постарілих хворих може внести істотний внесок в загальне вчення про шизофренію. У зв`язку з цим слід підкреслити, що такий важкий і трудомісткий ретроспективне відновлення клінічної динаміки хвороби протягом десятиліть виявилося можливим головним чином завдяки радянській диспансерної системі. У психіатричних диспансерах, як відомо, зосереджені вся медична документація і відомості про соціальне становище хворих, здійснена таким чином спадкоємність стаціонарного і амбулаторного спостережень над ними. У переважній більшості випадків це забезпечувало можливість досить повного вивчення попереднього перебігу захворювання.
При проведенні досліджень ми дотримувалися систематики шизофренічних психозів, розробленої в Інституті психіатрії АМН СРСР [Наджар Р. А., 1972]. Як буде показано по ходу подальшого викладу, ми систематизували та вивчали наші клінічні спостереження окремо по основних форм перебігу шизофренії і всередині кожної з них по групах, що відрізняються один від одного за ступенем прогредиентности хворобливого процесу. Такий диференційований підхід до аналізу клінічних даних, що поєднується з подальшим зіставленням і порівнянням результатів дослідження, отриманих щодо хворих з різними групами захворювань, є, на нашу думку, також обов`язковою умовою доцільності проведеної роботи.
Які ж завдання можуть бути поставлені перед дослідженням, побудованим за описаним вище принципам, і в яких стосунках можуть вони виявитися більш результативними, ніж традиційне клінічне вивчення психічно хворих? Але заздалегідь слід усвідомити не тільки про значні можливості і завдання таких досліджень, але також і про їх межах, особливо про ступінь можливості екстраполювати отримані таким чином результати на шизофренію в цілому.
Як приклади перерахуємо тільки деякі принципово значущі клінічні проблеми, для вирішення яких тривалі катамнестические спостереження можуть виявитися істотними. Спостереження за триваючим до старості хворих перебігом захворювання дозволяють, наприклад, судити про стійкість перебігу основних форм шизофренії протягом усього життя хворих, а також про характер перехідних форм захворювання. На підставі репрезентативних за своєю чисельністю біографічних історій хвороби можна уточнити наявність різних варіантів перебігу, найбільш адекватним шляхом вивчати проблеми, пов`язані з прогредієнтність шизофренічних процесів, з динамікою і межами цієї прогредиентности. Істотно такі спостереження доповнюють вчення про семіотики шизофренії, розкривають особливості та мінливість клініко-психопатологічних проявів захворювання в залежності від віку і етапу перебігу захворювання.
Вивчення динаміки захворювання від його початку в молодому або середньому віці до старості хворих дає можливість вивчати резидуальних, кінцеві або вихідні стану при шизофренії, т. Е. Проблеми, що мають першорядне значення для з`ясування питання про нозологическом єдності шизофренічних психозів. В ході цих досліджень відкривається також можливість характеристики впливу різних вікових періодів, в тому числі кризових періодів пізнього віку, на прояви і перебіг різноманітних шизофренічних процесів, а також впливу самої шизофренії на процеси старіння. Іншими словами, за допомогою проведених спостережень представляється можливим створення максимально повної моделі (або моделей) шизофренічних процесів, їх поліморфізму, закономірностей перебігу і прогнозу.
Що ж стосується питання про межах наукової інформативності наших досліджень, то слід перш за все визнати факт відомої і неминучою їх вибірковості, оскільки ми обстежили тільки тих хворих, які доживали до старості. Ми повинні були рахуватися з двома чинниками, які зумовлюють цю вибірковість: зі смертністю хворих в період до досягнення 60-річного віку і з можливістю зникнення певного числа хворих з поля зору психіатра (найчастіше хворих зі сприятливим перебігом захворювання).
У вітчизняній літературі відсутні узагальнюючі відомості в дослідженні тривалості життя і віку смерті хворих на шизофренію. Дані зарубіжних авторів досить суперечливі. У старіших роботах американських [Malzberg В., 1934] і скандинавських [А1strom П., 1942- Odegaard О., 1952- Niswander G., Hasler G. (1963) - Lindelius, (1970)] авторів вказувалося на те, що в порівнянні з летальністю в загальній масі населення летальність хворих на шизофренію підвищена в 2,5-5 разів. Однак майже всі ці дослідження проводилися до активного лікування психозів і застосування нових видів терапії інфекційних хвороб. Про значення часу публікації відповідних спостережень свідчать і наведені в деяких з них дані про причини летальності при шизофренії, серед яких (навіть ще в 1940-1960 рр.) Інфекційні хвороби займали перше місце. Найбільш докладний і диференційований аналіз проблеми летальності при шизофренії міститься в монографії L. Ciompi і Сп. Miiller (1976). У вивченій цими авторами групі раніше госпіталізованих хворих летальність була в цілому в 1,7 рази вище, ніж у відповідних групах загального населення. Летальність серед хворих жінок була вищою, ніж серед чоловіків-вона була вищою у хворих, вперше госпіталізованих у віці старше 40 років, і у хворих з кататоническими розладами, а найнижчою - при параноїдних формах *. У спеціальній роботі L. Ciompi і J. Medvecka (1976), порівнюючи летальність хворих при різних психічних захворюваннях, відзначили, що летальність серед хворих на шизофренію трохи вище, ніж серед хворих неврозами і психопатію, але значно нижче, ніж серед хворих, які страждають органічними захворюваннями і алкоголізмом.
Наявні вказівки на кілька ексцессівную паушальна летальність хворих на шизофренію знаходяться в непоясненному поки протиріччі зі згаданими вище спостереженнями, згідно з якими питома вага осіб пізнього віку в популяції хворих на шизофренію і в загальній чисельності населення однаковий **. Не виключено, що деяка частина хворих на шизофренію після досягнення ними старечого віку вже не враховується диспансерами. Нами була зроблена спроба додаткового дослідження осіб, які, за архівними даними диспансеру, протягом кількох останніх років були зняті з диспансерного обліку. Їх виявилося небагато. Так, серед 1600 осіб старечого віку із загальної чисельності здорового населення, обстежених клініко-епідеміологічним методом [Гаврилова С. І., 1979], хворі на шизофренію, зняті з обліку, виявлялися тільки в невеликому числі. У всякому разі, ми спробували зменшити роль фактора вибірковості різними способамі- і шляхом збирання великого, репрезентативного числа спостережень (понад 1100), і шляхом вивчення різноманітних форм і варіантів захворювання.
* Наскільки значною може бути селективна роль фактора летальності, показують повідомлені L. Ciompi і Ch. Muller цифри. До моменту катамнестического обстеження (1963), т. Е. Після досягнення 65-річного віку, виявилися в живих тільки 25% з 1642 хворих, які народилися в 1873-1897 рр.
** Цей факт, природно, не виключає можливості більш високої летальності окремих груп хворих, які перебувають у важкому стані і в особливих умовах (наприклад, хворі із злоякісними формами шизофренії під час війни і т. П.).
Друге питання, що відноситься до проблеми можливо обмеженого характеру доказовості тих висновків, які можуть бути зроблені на підставі аналізу наших спостережень, полягає в наступному. Оцінка деяких параметрів захворювання у досягли старечого віку хворих, в тому числі таких, як преморбідні особливості хворого, ініціальні прояви захворювання, спадкова обтяженість по висхідній лінії і ряд інших, наштовхується на певні труднощі. Маючи це на увазі, ми використовували для можливих висновків насамперед такі випадки захворювання, у відношенні яких ми мали достатньо повними і достовірними анамнестическими відомостями, коли медична документація могла бути доповнена знову зібраними анамнестичними даними. Ті загальні закономірності, які нам вдалося виявити, свідчать, з нашої точки зору, з достатньою переконливістю проти випадкового і фрагментарного характеру наших спостережень. Ми хотіли б підкреслити це положення в зв`язку з тим трактуванням, яку нещодавно дали L. Ciompi і Ch. Muller (1976) своїм катамнестичних спостереження, що охоплює, так само як в наших дослідженнях, тривалий період захворювання до старечого віку хворих.
На думку швейцарських авторів, дослідники описують тільки долю або особливі варіанти життєвого шляху хворих, які залежать, як і психічно здорових людей, від біографічно обумовлених, хронічно діючих факторів, сімейних і внутрішньогрупових конфліктів і частково також так званих психобиологических, в тому числі вікових, кризів. На противагу таким твердженням, що випливають з порочних психодинамических загальних позицій авторів, т. Е. Заперечення ними біологічної обумовленості шизофренічного процесу, а також з невірного в методологічному відношенні паушального вивчення шизофренії в цілому, ми повинні вказати на те, що за допомогою описаного тут методологічного підходу виявляються постійно повторювані особливості динаміки клінічної картини хворобливого процесу. Встановлюється таким чином ряд характерних клінічних загальнопатологічних закономірностей, властивих хворобливого процесу.
Описані вище проблеми дозволили нам висловити тільки найбільш загальні (групові) прогностичні судження, т. Е. Встановити кореляції лише між деякими чинниками, піддаються ідентифікації і в старості хворих, з одного боку, і особливостями подальшого перебігу і наслідків захворювання, з іншого.
Відомі труднощі в трактуванні отриманих результатів витікали і з того, що по відношенню до застосовувалася терапії вивчені хворі перебували в далеко не однакових умовах. Серед наших хворих були такі, які активно ніколи не лечілісь- інші лікувалися тільки різними шоковими методами (інсулін, кардіазол, електросудорожна терапія та ін.). Тільки менша частина хворих отримувала регулярно психотропні препарати, у більшій же частині ці препарати стали застосовуватися тільки на порівняно пізніх етапах перебігу захворювання. При поділі хворих за цими ознаками, віднесених нами до різних форм перебігу і до груп з різним прогредієнтність хворобливого процесу, істотних відмінностей між ними не виявлено. Можна з упевненістю сказати, що описані тут загальні особливості тривалого перебігу шизофренічних захворювань виявлялися в принципово однаковому вигляді, хоча, можливо, і з деякими кількісними відмінностями у нелікованих хворих і у хворих, які отримували різну терапію.
У дослідженнях, описаних в цій публікації, ми, таким чином, поставили перед собою певну, в якійсь мірі обмежену мета, т. Е. Вивчали особливості тривалого перебігу, динаміку клінічних проявів та наслідки різних типів шизофренічних процесів від їх початку в молодому і середньому віці до досягнення хворими старечого віку. З цієї причини шизофренічні захворювання з пізньою маніфестацією (у віці
старше 45-50 років) були включені в даний матеріал тільки в дуже обмеженому обсязі і лише при виявленні аналогічних закономірностей течії.
Обговорення всього складного комплексу проблем, пов`язаних з пізньої і старечої на шизофренію, її обмеженням, діагнозом і диференціальним діагнозом, систематикою, клінікою і патогенезом, виходило б далеко за рамки теми цієї роботи. Всі ці питання повинні бути предметом самостійних і передбачених нами подальших публікацій.
Необхідно підкреслити те важливе значення, яке мали результати попереднього вивчення шизофренії у віковому (геронтологічного) аспекті для клініко-психопатологічного аналізу результатів катамнестического дослідження. Оскільки методи, зміст і результати попередніх робіт неодноразово нами детально викладалися (1968, 1972), ми обмежимося вказівкою на існуючу в цій області і дотримувалася нами спадкоємність між окремими етапами досліджень. Спочатку вивчалися в порівняльному плані клініко-психопатологічні особливості, властиві різним за своєю природою психічних захворювань в певні періоди пізнього віку [Жіслін С. Г., 1965 Штернберг Е. Я., 1977, і ін.]. В результаті виділення ряду общевозрастних властивостей психічних розладів були створені основи сравнітельновозрастной психопатології, яка в значній мірі сприяла діагностиці та нозологічної систематизації вікових психозів. На наступному етапі досліджень проводилося систематичне вивчення клініки шизофренії в порівняльно-віковому плані. Виявлялися вікова перевагу різних синдромальних проявів захворювання, особливості психопатологічної структури цих проявів і загальна динаміка хворобливого процесу в різні вікові періоди [Наджар Р.А., 1972- Штернберг Е. Я. (1977) - Дружиніна Т. А., Кінцевий В. А ., Молчанова Е. К., 1978, і ін.].
Всі ці дані, що свідчать про значення впливу вікового фактора на клініку і перебіг різних шизофренічних процесів, в повному обсязі представлені в цій книзі.
