Загальна характеристика клінічного матеріалу - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці

глава 3
Загальна характеристика клінічного МАТЕРІАЛУ
За допомогою клініко-катамнестичних методу ми протягом останніх 6 років обстежили тисячі шістьдесят-три хворих різними формами шизофренії. Майже всі вони захворіли в різні періоди життя до досягнення ними пізнього віку, а до моменту обстеження досягли віку 60 років і більше.
Відповідно до розробленої в Інституті психіатрії АМН СРСР систематикою шизофренії [Снежневский А. В., 1960-1974- Наджар Р. А., 1969, 1972] за клінічним перебігом захворювання ми виділили дві основні групи: групу безперервно протікають шизофренічних процесів і групу форм з нападоподібний перебігом. Однак загальноприйнята щодо хворих більш молодого віку розмежування рекурентних (періодичних, реміттірующей) і нападоподібно-прогредієнтних (протікають з нападами, шубами) форм всередині першої групи хворих з приступообразно протікають шизофренічними процесами нами не проводилося.
Всередині обох основних груп ми проводили подальшу диференціацію. Виділені підгрупи аналізувалися за єдиним методом спочатку окремо, а потім зіставлялися між собою. Виділення ряду підгруп (варіантів, типів перебігу) всередині кожної з основних форм шизофренії проводилося за допомогою різних критеріїв. Всередині першої групи ми розрізняли 5 клінічних варіантів (або типів), що відрізняються один від одного в основному за ступенем прогредиентности хворобливого процесу і тяжкості його проявів: латентні (абортивні, рудиментарні, що не розвинулися) - малопрогредіентная (уповільнені) - паранойяльние- форми із середнім ступенем прогредиентности (відповідні старому поняттю параноидной шизофренії, параноїдні і галюцинаторно-параноїдні процеси) і форми з найбільш інтенсивної прогредієнтність, так звані злоякісні. Диференціація обстежених в старості хворих з нападами формами захворювання (друга група) проводилася тільки частково на підставі різної прогредиентности приступообразного процесу. За цією ознакою виділялися лише захворювання, що протікають до старості у вигляді виразних психотичних нападів, а також такі захворювання, протягом яких відзначався перехід спочатку приступообразного течії в безперервне, т. Е. Розвивалися багаторічні хронічні психози. Крім того, в зв`язку з практичним значенням ми виділили і групу хворих, виявлених в врахованої диспансером популяції, в пізньому віці у яких напади вже припинилися і настала тривала ремісія (табл. 1).
Наведені в табл. 1 цифрові дані про чисельність окремих груп і підгруп хворих не відображають справжньої поширеності захворювання. Дані про поширеність окремих форм і варіантів шизофренії нами були отримані в результаті клініко-епідеміологічних обстежень хворих тих же вікових груп. При описаному тут клініко-катамнестическом дослідженні ми не ставили перед собою завдань, вирішення яких можливе лише на підставі невибіркову (популяційних) досліджень. Навпаки, для вирішення специфічних клінічних завдань, перерахованих в 1-му розділі книги, ми повинні були спиратися на особливу вибірку хворих, т. Е. На достатні за своєю чисельністю групи хворих. Тому проводився спеціальний підбір хворих з окремими формами і варіантами шизофренії в різних психіатричних закладах (міських стаціонарах, заміських лікарнях, інтернатах Міністерства соціального забезпечення, диспансерах), а також і в загальному населенні.
Як видно з даних табл. 1, хворі розподілялися приблизно порівну на 2 групи: з безперервно і нападоподібно протікають формами захворювання *.

* За даними епідеміологічного дослідження (Молчанова Е. К. і ін.), Хворі з нападами формами складають 82,8% від числа зареєстрованих хворих на шизофренію у віці старше 60 років.

Розподіл хворих на шизофренію за формами, варіантами перебігу і по підлозі

Розподіл цієї групи хворих за статтю, т. Е. Встановлене співвідношення між хворими чоловіками і жінками, склало 1: 2,58, що, відповідає приблизно даними, отриманим раніше Е. К. Молчанової і іншими авторами при епідеміологічному обстеженні знаходиться в тому ж віці популяції хворих диспансеру (1: 3). При нападоподібних формах питома вага жінок виявився трохи вище (1: 2,75), ніж при безперервних (1: 2,45). Проте відоме в більш молодому віці відносна перевага числа чоловіків серед хворих такими безперервно протікають процесами, як паранояльні або злоякісні, зберігалося і у тих, хто дожив до старості хворих. Тільки в цих двох групах співвідношення чоловіків і жінок дорівнювало 1: 1,79 і 1: 1,71 відповідно.

Вік, в якому при рівних умовах відбору знаходилися хворі різними формами шизофренії до моменту їх катамнестического обстеження, відображений в табл. 2. При аналізі ми розподілили хворих за трьома періодами пізнього віку: 60-69, 70-79, 80 років і старше. Співвідношення між хворими, що відносяться в кожній з цих вікових груп, дорівнювали 59,6-35,2 і 5,2% і приблизно відповідали віковій структурі загального населення (за даними перепису населення 1970 р). Зазначалося, однак, певну перевагу хворих безперервними формами шизофренії в більш пізніх вікових групах. Старше 70 років були, наприклад, 46,4% хворих з безперервними і 34% хворих з нападами формами захворювання. Найбільш високий відсоток осіб, які перебувають у віці старше 70 років, спостерігався серед хворих з малопрогредіентная (53,2) і Паранояльний (71,6) у безперервний спосіб поточними процесами. Серед хворих, що дожили до глибокої старості (80 років і старше), також переважали особи з безперервними формами захворювання (7,6%) - хворих з нападами формами було 2,6%. Особливо високий був відсоток знаходяться в глибокій старості осіб серед хворих Паранояльний (22,4) і малопрогредіентная формами (8,9), в той час як хворих параноидной шизофренією в цьому віці виявлено тільки 4,4% - жоден хворий із злоякісними формами захворювання не дожив до старечого віку.
У групі хворих з нападоподібний перебігом процесу розподіл за віковими періодами в момент обстеження виявилося неоднаковим. Старше 70 років виявлено 42,4% хворих, які в період катамнестического обстеження знаходилися в стані тривалої ремісії, і тільки 26,7% хворих, у яких психотичні напади рецидивировали до старечого віку, що, мабуть, пояснюється тим, що в зв`язку з повторюваними психотическими станами ці хворі потрапляли в психіатричну лікарню частіше і в більш ранньому віці. Відносно розподілу хворих чоловіків і жінок за віковими періодами до моменту обстеження достовірних відмінностей виявлено не було.
У табл. 3 представлено розподіл хворих за віком на початок захворювання. Вік початку захворювання був встановлений з достатньою точністю лише у 1043 хворих-20 хворих, у яких вік початку захворювання з`ясувати не вдалося, не були включені в цю таблицю.

Таблиця 2
Розподіл обстежених хворих з різними формами шизофренії за віком

Таблиця 3
Розподіл 1043 хворих за віком на початок захворювання (у відсотках)

У хворих з приступообразной на шизофренію вік на момент виникнення першого нападу вважався як вік початку захворювання.
В основному ми вивчали досягли старечого віку хворих, які захворіли в молодому або середньому віці. Відповідно до цього критерію відбору хворі, хворі в віці до 40 років, склали 91,86% від числа всіх спостерігалися осіб (тільки 7,2% хворих захворіли у віці 40 44 років і 0,8% - у віці старше 45 років ). У осіб, які захворіли в віці старше 40 років, спостерігалися найчастіше безперервно поточні форми шизофренії (10,61%) - паранойяльная і параноидная, злокачественно протікає шизофренія. У віці до 19 років захворіли 31,73% від числа всіх хворих, у віці 20-29 років -32,12%, у віці 30-39 років - 28%.
Майже 2/3 хворих (63,85%) захворіли, таким чином, в юнацькому і молодому віці. Початок захворювання у віці до 30 років відзначалося у 68,72% хворих з безперервно поточними формами і у 59,04% хворих з нападами формами шизофренії. Високий відсоток хворих з безперервно поточними формами захворювання пояснюється двома обставинами: по-перше, тим, що з популяції врахованих диспансером хворих цілком була включена група з 190 хворих з уповільненим процесами, у 76,8% з них захворювання почалося у віці до 19 років, і, по-друге, тим, що у 60 хворих з латентними формами захворювання цей вік умовно був узятий як «вік до початку захворювання». Тому дані про вік хворих до початку захворювання в групі осіб з безперервно поточними процесами не можуть бути екстрапольовані на цю форму перебігу в цілому. У табл. 4 представлені дані про тривалість захворювання, отримані щодо 983 хворих (в цю таблицю не включені дані про 60 хворих з латентною на шизофренію, а також про 20 хворих з невідомим віком до початку захворювання).
З даних табл. 4 випливає, що в обох основних групах переважали випадки захворювання з тривалістю понад 40 років (60% і 54,5% відповідно).
Захворювання з тривалістю 20-39 років спостерігалися у 39,3% хворих з безперервним перебігом процесу і у 45,5% хворих з приступообразно протікають формами. Серед хворих з безперервними формами шизофренії виявився, однак, більш високим відсоток осіб з дуже великою тривалістю захворювання (понад 50 років). У групи хворих з безперервно поточними шизофренічними процесами виявлялися досить виражені відмінності. Наприклад, тривалість захворювання понад 40 років
мали 97,9% хворих з малопрогредиентной на шизофренію, 43,3% хворих з Паранояльний, 39,1% із злоякісними і тільки 25,5% хворих з параноїдними формами. Серед хворих з нападами формами тривалість захворювання понад 40 років спостерігалася найчастіше.
Аналогічними катамнестичних спостереження, що дозволяють судити про перебіг шизофренії протягом 3 5 десятиліть, мали тільки L. Ciompi і Ch. Muller (1976).
Катамнестические спостереження у 42,6% хворих проводилися нами протягом 20-39 років, а у 57 осіб - 40-50 років і більше.

Таблиця 4
Тривалість захворювання у 983 хворих *

* Не включені 20 хворих з невідомим віком до початку захворювання і 60 хворих латентної шизофренію.

Таким чином, контингент вивчених нами хворих відображає прагнення до охоплення цим дослідженням численних груп хворих з різноманітними формами шизофренічних розладів, що тривають до пізнього віку. За такими параметрами, як розподіл за статтю, періодам пізнього віку до моменту обстеження і віком до початку захворювання, вивчена група хворих може вважатися репрезентативною. Однак вона не відображає справжньої поширеності різних видів шизофренічних розладів в цьому віці. Відповідно до особливим відбором хворих, продиктованим виключно специфічними завданнями дослідження, відбір тільки деяких груп хворих носив власне невибіркову (популяційний) характер (в тому числі відбір групи хворих параноидной шизофренією, малопрогредіентная формами захворювання або нападоподібному на шизофренію з загасанням нападів в пізньому віці. Інші групи хворих спеціально підбиралися або поповнювалися для того, щоб зробити певні висновки на підставі достатньої кількості клінічних спостережень. до цієї групи належали, наприклад, хворі з несприятливими формами шизофренії, що знаходяться на момент обстеження в кінцевому або вихідному стані в заміських лікарнях або інтернатах для хронічно хворих) . Зі сказаного випливає, що хворі обстежувалися не тільки в різних станах, але і в різних умовах (стаціонар міської психіатричної лікарні, заміські лікарні, інтернати Міністерства соціального забезпечення, диспансери, домашні умови).