Уповільнена шизофренія - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
Уповільнених (малопрогредіентная) ШИЗОФРЕНИЯ
Динаміка малопрогредиентной (або уповільненої) шизофренії вивчалася нами в популяції хворих одного з московських диспансерів. На обліку перебувало значна кількість таких хворих, які вже досягли старечого віку (190 хворих, серед них 52 чоловіки і 138 жінок).
Хворі до моменту обстеження були в віці 60 89 років. Захворювання протікало тривалий час (понад 40 років - у 97,9% хворих). Оскільки ця група хворих спостерігалася диспансером, як правило, протягом декількох десятків років, ми мали відносно кожного з них достатніми відомостями про перебіг захворювання. Вивчення медичної документації і додаткових анамнестичних даних показало, що у цій категорії хворих шизофренія протікає безперервно. Відомо, що при уповільненої шизофренії можуть зустрічатися «плоскі» фазні афективні зміни, а також періоди посилення або ослаблення продуктивної симптоматики, що надає перебігу захворювання характер хвилеподібно. Подібні особливості відзначалися нерідко і в наших спостереженнях. Однак ні в одному випадку не виникало глибоких спонтанних ремісій. Патологічні явище поступово наростали, причому особливо помітно в першу половину життя. У той же час перебіг захворювання був в цілому малопрогредіентная протягом усього життя, т. Е. Відповідало описаного типу неврозоподобной, психопатоподобной, а частково і простий шизофренії [Краснушкин Е. К., I960- Мелехов Д. Є., 1963- Наджар Р. А., 1963- Шмаонова Л. М., 1972- Bleuler Е., 1911, і ін.].
Як і щодо інших варіантів безперервно поточної шизофренії, ми не прагнули до викладу клініки мало-прогредієнтних процесів в цілому. У цій роботі ми зупинилися на описі віддалених етапів перебігу, що спостерігаються у хворих в більш пізньому віці.
Основний висновок, до якого ми прийшли на підставі аналізу динаміки малопрогредиентной шизофренії протягом багатьох десятиліть, полягає в тому, що і ця форма захворювання має в своєму розвитку певні етапи, характерні для безперервного перебігу шизофренії в цілому. При цьому спостерігається послідовна зміна стадій: від инициального етапу до стадії наростання, потім стабілізації і, нарешті, зменшення активності процесу. У той же час зважаючи на особливий характер продуктивної симптоматики (її рудиментарні, обмеженості неглибокими розладами психічної діяльності) уповільнена шизофренія істотно відрізняється на віддалених етапах своєї течії від більш прогредієнтних форм захворювання. Іншою особливістю динаміки уповільненої шизофренії є надзвичайна розтягнутість течії окремих стадій хвороби. На останньому питанні ми докладніше зупинимося при зіставленні отриманих даних про тривалості перебігу окремих стадій при млявою, параноїчної і злоякісної формах шизофренії.
У віці старше 60 років (в період спостереження за хворими) 85% з них перебували в стадії стабілізації процесу з більш-менш вираженими явищами редукції продуктивних симптомів. Кваліфікація стану як стабілізація мала на увазі, що на цьому етапі хвороби психопатологічні розлади залишалися колишніми. Навпаки, відбувалося зворотне розвиток окремих ознак хвороби, як правило, нерівномірне і по-різному проявляється.
Афективні фази, якщо вони до цього були виражені, у віці після 60-70 років поступово згасали. Починав переважати монотонний, що не піддається істотним Аутохтонние і реактивним коливань фон настрою. Стан деякого підйому виражалося не тільки життєрадісним, веселим настроєм, скільки рисами непродуктивною діяльності. Хворі були рухливі, активні і балакучі, не виявляли критичного ставлення до прожитого життя і свою хворобу, а залишкові хворобливі прояви не викликали у них колишнього занепокоєння.
У 2 3 хворих стан характеризувався хронічної субдепресія з астенічної, вікової чи ипохондрической забарвленням. У першому випадку переважали скарги на підвищену стомлюваність і слабкість, безрадісний настрій, плаксивість і образливість. Але, незважаючи на ці скарги, хворі продовжували себе обслуговувати, іноді навіть виконували домашню роботу. Субдепрессівние стану зі старечими рисами спостерігалися в більш пізньому віці - після 75 років. Вони характеризувалися похмуро пригніченим настроєм, пасивністю, байдужим, похмуро-неприязним ставленням до близьких, постійним відчуттям невдоволення життям і поведінкою оточуючих, бурчанням з приводу. Іпохондрично пофарбовані спади настрою виражалися в тривожності, фіксації хворих на вікових соматичних недугах, а також іноді в скаргах сенестопатически-іпохондричного характеру (болі, неприємні відчуття в тілі, особливо на поверхні тіла).
Хворі, що страждали в більш молодому віці частими змінами настрою, втрачали Аутохтонние характер лабільності афекту. Коливання настрою ставали більш короткочасними і більш залежними від зовнішніх причин, психогенних або соматогенних.
Різноманітні нав`язливі стани, які повільно розвивалися з дитячих або юнацьких років, редуцировались в пізньому віці, але частіше за все повністю не зникали. Стійкіше зберігалися такі фобії, як боязнь зараження, закритих приміщень, площ та інших. З спостерігалося подальшого ускладнення і розростання нав`язливості, які, навпаки, поступово втрачали свій афективний заряд і болісний характер. Хворі звикали до них і менше звертали на них увагу. Захисні ритуали автоматизировались і набували характеру поганих звичок. Такі особливості поведінки, частково обумовлені хворобою, ставали як би складовою частиною життя хворих і зовні виглядали менш дивними.
Якщо в молодшому віці нав`язливі стани виникали тільки в період депресивних фаз, то в старості вони втрачалися повністю. Іноді зберігалися лише елементи колишнього захисного ритуалу. Наприклад, від колишнього раніше страху зараження залишилася тільки звичка брати рукавицею трубку громадського телефону.
Істеричні прояви в старості також ставали зовні менш помітними. Чи не виникало конверсійних розладів навіть у тих хворих, у яких в 24-25-річному віці спостерігалися істеричні припадки, паралічі, сліпота та інші прояви. Але в пізньому віці зберігалися такі істеричні риси в характері й поведінці, як прагнення виділитися, показати себе в кращому світлі перед оточуючими, театральність міміки, жестів, своєрідні дитячі інтонації в голосі. Нерідко спостерігалося поєднання таких істеричних симптомів з проявами загального психічного інфантилізму.
Інші неврозоподібні і психопатоподібні прояви також мали тенденцію до пом`якшення. Згладжувались гебоидного риси в поведінці, так само як і злостивість, нелагідність, збудливість. В результаті цього хворі ставали більш врівноваженими і стриманими, більш уживчивости з людьми.
Така тенденція до стабілізації і зворотному розвитку колишніх продуктивних розладів найменше стосувалася паранояльних і надцінних утворень. Вони, як правило, в пізньому віці загострювалися, видозмінювалися, нерідко розвивалися. Певних заходів (в тому числі направленим, на думку хворих, на зміцнення їх здоров`я) надавалося, наприклад, все більш важливе і принципове значення. Надалі вони ставали домінуючими і служили як би основою для розвитку особливої системи поглядів. Такі хворі надавали великого значення масажу різних ділянок тіла, спеціальній дієті, особливою системою фіззарядки і так далі.
Подібна динаміка від емоційно забарвлених переживань (тривожно-іпохондричні і ін.) До раціоналістичним надцінний утворень спостерігалася також у тих хворих, які в середньому віці страждали емоційно насиченими тривожно-іпохондричними побоюваннями. На віддалених етапах перебігу така симптоматика поступово перетворювалася в безглузду, але позбавлену колишнього афективного заряду систему профілактичних заходів.
Одна хвора, наприклад, систематично приймала ванну з додаванням відра картопляних очісток- інший хворий харчувався переважно неочищеним жовтим рисом, надаючи цьому виду «лікування» особливу цілющу значення.
Характерним для постарілих хворих було також посилення різних надцінних захоплень і занять, як, наприклад, колекціонування різного роду незвичайних предметів або газетних вирізок, причому таке колекціонування брало іноді форму простого збирання всякого мотлоху.
Паранояльні освіти в вигляді періодично виникають розрізнених паранояльних ідей в пізньому віці хворих не посилювалися, а зазвичай стабілізувалися, проте тенденції до повної редукції не спостерігалося. Готовність до Паранояльний реакцій в різних ситуаціях на пізніх етапах перебігу захворювання не тільки зменшувалася, а, скоріше, посилювалася, хоча, як правило, і не переходила в систематизований паранойяльний маячня. Таке наростання загальної паранойяльності спостерігалося і у хворих, у яких на більш ранніх етапах переважали неврозоподібні розлади.
У одній нашої хворої в середньому віці переважали істеричні риси в поведінці і ситуаційно обумовлені істеричні симптоми (припадки, астазия, абазия і т. П.) У пізньому віці стала проявлятися готовність до Паранояльний реакцій. Будь-який дрібний побутовий конфлікт в комунальній квартирі викликав реакцію, що супроводжується нестійкими ідеями переслідування і фізичного знищення. У такі періоди хвора вважала, що всі сварки, які відбувалися в квартирі, мають безпосереднє відношення до неї, що всі прагнуть ущемити її права.
Ця особливість (віднесення до себе всього, що відбувається) взагалі була властива всім хворим, схильним до епізодичним Паранояльний реакцій. У спокійному стані таке трактування поведінки оточуючих пропадала, але складалася особлива, близька до примарної система поглядів на життя і людей. Поведінка хворих було правильним, вони до глибокої старості могли успішно долати різні життєві труднощі.
Описана вище редукція продуктивної симптоматики, закономірно наступає на пізніх етапах перебігу малопрогредиентной шизофренії, виявилася нерівномірною: в той час як більшість колишніх продуктивних розладів редуцировалось, надцінні освіти і розлади паранойяльного характеру залишалися колишніми.
Внаслідок зворотного розвитку афективних, неврозоподібних та інших продуктивних проявів захворювання більш чітко виступали в пізньому віці хворих характер і розмір дефіцітарних змін. Наші спостереження показали, що в активній стадії перебігу уповільненої шизофренії важко або неможливо судити про глибину і характер змін особистості, так як на цій стадії ще нашаровуються динамічні, оборотні негативні розлади у вигляді незібраність, пасивності, млявості, загального зниження рівня спонукань і розумової працездатності. На віддалених етапах перебігу хвороби такі зміни в помітному ступені згладжувались, і внаслідок цього деякі негативні розлади ставали менш глибокими. Але на цій стадії перебігу захворювання, на якій продуктивна симптоматика вже майже була відсутня, зміни самої структури особистості виступали в більш чистому вигляді.
Дефіцітарние зміни, що спостерігалися в стадії редукції продуктивних розладів, т. Е. В пізньому віці хворих, значно відрізнялися від тих, які були відзначені
за 20-30 або 40 років до цього при амбулаторному або стаціонарному спостереженні за хворими. Деякі раніше встановлені зміни особистості помітно пом`якшували в пізньому віці, інші ж, навпаки, поглиблювалися. Створилася, таким чином, картина своєрідною дисоціації в динаміці різних, рано утворилися негативних проявів захворювання.
Зміни особистості, які в силу замкнутості, мовчазність, некомунікабельності або відгородженості хворих раніше кваліфікувалися як аутизм, ставали в старості, судячи із зовнішнього поведінки хворих, менш вираженими. Хворі легше і в більшому обсязі встановлювали зовнішні контакти з іншими людьми, ставали більш доступними, товариськими і балакучими, але залишалися при цьому аутистами по суті лише в тому відношенні, що про свої переживання і своєму внутрішньому світі говорили неохоче і ухильно або зовсім не говорили. Для такого пом`якшення аутичної поведінки мало значення, мабуть, і зміна афективного фону, т. Е. Переважання в старості стійкого, злегка підвищеного настрою.
Найбільш виразною виявилася позитивна динаміка такого характерного ознаки шизофренічних змін особистості, як зниження психічної активності (падіння енергетичного потенціалу, зниження або недостатність рівня спонукань).
Зниження рівня загальної психічної активності, яке нерідко в середньому віці призводило хворих до інвалідності, в старості виступало значно слабкіше. Багато хворих малопрогредиентной на шизофренію в кінцевому підсумку зовні мало відрізнялися в своїй поведінці від психічно здорових людей того ж віку.
Стійке зміна афективного фону в пізньому віці в бік його підвищення сприяло пожвавленню активності хворих. Вони починали шукати контакти з оточуючими, але частіше за все по чисто діловим або раціоналістичним міркувань. Як і в молоді роки, не виникало справжньої близькості з людьми, були відсутні справжні уподобання та тепле ставлення до близьких.
Наприклад, одна хвора виділила з числа всіх онуків одного, за яким допомагала доглядати, на інших же не звертала ніякої уваги. Родичам оголосила, що вона буде вважати, що у неї є тільки один онук, так як піклуватися про інших їй не дозволяє здоров`я. Ця ж хвора приховувала кілька років від сестер і сина, що її чоловік помер. Похорон не влаштовувала, «щоб не засмучуватися», а сина тримала в невіданні про те, що трапилося, щоб той не претендував на майно померлого батька. У той же час вона довго горювала з приводу загибелі улюбленої собачки. Будучи педагогом, вона з захопленням займалася організацією літературних вечорів, доповідей, багато уваги і вільного часу приділяла занять з неуспевающими учнями. Виконання цих громадських заходів доставляло їй багато хвилювань і радості, так як хвора була впевнена, що робить все краще за інших.
Така парадоксальність в емоційних проявах в поєднанні з активною діяльністю була властива багатьом хворим в пізньому віці. Одні починали проявляти інтерес до деяких видів громадської роботи (озеленення дворів, робота з дітьми та ін.), Інші захоплювалися самоосвітою або мистецтвом: відвідували лекції, виставки, бібліотеки, кінотеатри і концерти і т. П., Чого раніше не було.
У пізньому віці, в період загасання продуктивної симптоматики, працездатність хворих ставала в цілому вище. Якщо в молодому і середньому віці близько 80% хворих перебували якийсь період на інвалідності (3-й, рідше 2-ї групи), то в пізньому віці мали інвалідність тільки 31% хворих, а 55% хворих навіть продовжували працювати. Ці дані підтверджують висловлене раніше припущення про те, що зниження працездатності в активній фазі хвороби не було показником незворотного дефекту.
Цікавим є також і те, що рівень активності хворих і продуктивності їх роботи в старості був неоднаковим і в якійсь мірі корелював з преморбідним особистісними особливостями хворих. Хворі з переважанням з дитинства астенічних рис, також і в старості мали знижену працездатність. Практично вони могли тільки обслуговувати себе і частково свою сім`ю. Вольові в предманіфестном періоді хворі зберігали більш високий рівень працездатності і в старості, деякі з них навіть працювали в різних установах.
Після досягнення 70-75 років активність всіх хворих зазвичай дещо знижувалася, обмежуючись домашнім господарством і нерегулярної громадською роботою. Незважаючи на підвищення зовнішньої активності і працездатності, у хворих все ж часом виявлялися симптоми астенії, почуття невпевненості в собі. Ці стани, а також питання чисто соціального порядку (допомога в житлових справах, посібники та ін.) Змушували хворих залишатися в контакті з диспансером, хоча багато хто з них вже не потребували постійного нагляду.
Підвищення рівня психічної активності хворих в пізньому віці не завжди супроводжувалося відновленням працездатності. У 35% постарілих хворих при більш докладному вивченні способу життя і побуту виявлялася так звана дезорганізація цілеспрямованої активності (по Мелехову Д. Є. і Консторум С. І.). При достатньої загальної активності хворим не вистачало наполегливості в досягненні будь-якої поставленої мети, вони постійно відволікалися і в підсумку їх продуктивність праці значно знижувалася.
У пізньому віці, з виходом на пенсію або переходом на утримання родичів, в стані таких хворих наступало певне поліпшення, так як відпадала необхідність в систематичної, регламентованої і цілеспрямованій роботі.
Оскільки початок уповільненої шизофренії відносилося зазвичай до дитячого або юнацького віку, то, природно, майже завжди відзначалися в тій чи іншій формі прояви психічного інфантилізму. Психічний інфантилізм відрізнявся стійкістю і малою мінливістю протягом усього життя, включаючи і старечий вік хворих. За спостереженнями А. А. СУХОВСЬКИЙ, прояви затримки психічного розвитку корелювали з дитячим або підлітковим віком, а також з тим періодом життя хворих, в якому з`являлися ознаки захворювання. У одних хворих в старості зберігалися дитяча моторика, міміка і манера мови, дитячі потягу (підвищена потреба в солодкому), дитячі інтереси (книги, ігри, інтерес до ляльок, іграшок, дитячих радіопередачах). У інших хворих в моториці, мови і вчинках виступали риси ювенілізма: незграбність у рухах, категоричність суджень, кокетство, схильність до фантазування і пригод. Хворі були, як правило, несамостійні, підлеглістю. Після смерті батьків підвищена прихильність переносилася на старшого родича або дружина, а іноді і лікаря диспансеру. Лише у небагатьох хворих в старості наступала певна, обумовлена втратою опікунів компенсація. У багатьох жінок, а іноді і у чоловіків інфантилізм поєднувався з істеричними рисами характеру.
У більш прогредієнтних випадках деякі риси шизофренічних змін особистості не затушовувалися віковими нашаруваннями. Хворі зберігали дивакуватий вигляд-чудакуватість виражалася то в образі життя, манері поведінки, в одязі, оздобленні житла і т. Д., То в особливих рисах ригідності і педантизму, які з віком зазвичай посилювалися і нерідко брали потворно-карикатурну форму.
В цілому, таким чином, протягом малопрогредиентной шизофренії в старості можна було охарактеризувати як сприятливий, регредіентное: затухала велика частина продуктивних симптомів, виснажувалися аутохтонние пріступообразние механізми перебігу, виявлялася тенденція до зрушення афективного фону в сторону плоского, але стійкого підйому, рідше - тривалого легкого зниження настрою. Негативні прояви стабілізувалися, деякі з них пом`якшували не тільки завдяки редукції ряду позитивних симптомів, але, мабуть, і внаслідок зникнення оборотних негативних розладів і розвитку компенсаторних механізмів.
Згладжування таких динамічних змін особистості, як зниження психічної активності, аутизм і ін., Обумовлювало насамперед спостерігається на пізніх етапах перебігу помітне поліпшення адаптації хворих в життя. З іншого боку, власне характерологічні зміни (ригідність, педантизм, дивакуватого), т. Е. Ознаки певної деформації структури особистості, виявлялися стабільними або ставали наче більш помітними. Не виключена можливість, що процеси психічного старіння сприяли посиленню саме цих змін.
Мал. I. Тривалість активної стадії злоякісної (а), параноїчної (б) і малопрогредиентной (в) безперервно поточної шизофренії.
З викладеного випливає, що основні варіанти безперервно поточної шизофренії (злоякісний, параноїдний і малопрогредіентная) підкоряються в своєму розвитку однієї загальної закономірності. Вона полягає в тому, що процес має обмежену в часі прогредієнтність і тече у вигляді зміни стадій наростаючою, стабілізується і слабшає активності. Виявляються, однак, при цьому значні групові та індивідуальні відмінності цього циклу в часі, а отже, і щодо віку, в якому зміна цих стадій відбувається. Відмінності ці, як показали наші спостереження, знаходяться в чіткій залежності від ступеня прогредієнтності шизофренічного процесу. Нижче наводяться графіки, в яких в узагальненому вигляді показана залежність темпу прогредиентности і розтягнутості окремих стадій від ступеня прогредієнтності захворювання. У найбільш загальному вигляді виявляються при цьому закономірності можна сформулювати наступним чином: чим більше прогредиентное протікає захворювання в цілому, тим швидше завершується фаза активно-прогредиентного розвитку, і, навпаки, чим менше прогредиентное протікає шизофренія, тим більше розтягнутої буває ця стадія.
Мал. 2. Число хворих (у відсотках) різного віку до початку стабілізації хворобливого процесу при злоякісній (а), параноїчної (б) і малопрогредиентной (в) безперервно поточної шизофренії.
Цей висновок, який з очевидністю випливає з наших спостережень, представляється нам важливим для порівняння отриманих даних з тими, які були опубліковані зарубіжними дослідниками [Bleuler М., 1972- Huber et al., 1979]. Ці автори правильно відзначали, що прогредиентность шизофренії не є постійною і безмежної, проте обмежували відрізок прогредиентности захворювання п`ятьма роками. Як показали наші спостереження, така узагальнена оцінка динаміки шизофренічного процесу не може вважатися правильною.
Активна стадія при злоякісному перебігу безперервного шизофренічного процесу у 84% хворих протікає протягом 4-10 років. При параноидной шизофренії (137 хворих) найчастіше (49,2%) тривалість цієї стадії дорівнює 10-19 рокам, а в 27,8% перевищує 20 років.
При малопрогредіентная формах (190 хворих) стадія активного перебігу в переважній більшості випадків перевищує 30-40 років і більше (рис. 1).
Відповідно до цього, якщо навіть внести необхідну поправку на відмінності у віці до початку захворювання, відрізняються один від одного і вікові періоди, протягом яких настає стабілізація процесу при цих трьох варіантах безперервно поточної шизофренії. При злокачественно протікає шизофренії (75 хворих) стабілізація процесу відбувається вже в молодому і середньому віці, а при параноїдних (137 хворих) і особливо при малопрогредіентная формах (190 хворих) ці терміни зрушені в бік більш пізніх вікових періодів (рис. 2).
Як було показано вище, динаміка настільки різних за своїми клінічними проявами і ступеня прогредиентности безперервно протікають злоякісної, параноїчної і малопрогредиентной форм шизофренії підпорядковується єдиним закономірностям.
Дещо осібно в цьому відношенні стоять безперервно протікають форми, які відповідають поняттям так званої паранойяльной, а також латентної шизофренії, оскільки динаміка цих форм не може бути адекватно охарактеризована аналогічної зміною описаних стадій розвитку психозу.
