Паранойяльная шизофренія - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
Ми мали спостереженнями за 67 хворими, у яких безперервно розвивається шизофренічний процес на всьому своєму протязі протікав з систематизованим Паранояльний маренням, а отже, відповідав клінічним поняттю паранойяльной шизофренії. Ці спостереження були приведені А. А. СУХОВСЬКИЙ (1977, 1979), який проаналізував деякі клінічні та диференційно-діагностичні особливості 67 хворих паранойяльной на шизофренію, в тому числі 10-з маніфестацією процесу у віці 45- 50 років.
Відзначено більш висока питома вага чоловіків в цій групі (співвідношення числа чоловіків і жінок склало 1: 1,7, в той час як для всієї популяції хворих на шизофренію в пізньому віці характерно співвідношення 1: 3).
Початок захворювання відзначалося в різних вікових періодах - від юнацького до початку инволюционного. Слід, однак, відзначити, що визначення віку початку захворювання представляє у випадках паранойяльной шизофренії відомі труднощі. Як було встановлено також і в колишніх спеціальних дослідженнях таких шизофренічних психозів [Смулевіч Б., Щаріна М. Г., 1972], маніфестний божевільною психоз розвивається тут зазвичай поступово і поволі, як би виростаючи з особистісних особливостей хворих і стадії сверхценного марення. Хворі паранойяльной на шизофренію в період їх катамнестического вивчення виявилися найбільш старими за віком: 48 осіб з 67 були у віці 70 років і старше.
Всі хворі паранойяльной на шизофренію в період їх обстеження в пізньому віці перебували в психотическом стані. Переважали експансивні форми паранойяльного марення (марення винахідництва, реформаторства і ін.), Що супроводжується ідеями величі або своєї особливої значущості, але зустрічалися і персекуторного варіанти. Спостерігалося щодо мало хворих з Паранояльний маренням ревнощів. Мабуть, марення ревнощів більш властивий пізнім етапам течії інших шизофренічних психозів, так само як і маячних варіантів органічних церебральних захворювань пізнього віку.
Вивчення динаміки паранояльних шизофренічних психозів на пізніх етапах їх розвитку і, зокрема, в старечому віці хворих виявило ряд суттєвих відмінностей від закономірностей перебігу інших описаних вище варіантів безперервно протікає шизофренії. Особливості пізньої динаміки паранойяльной шизофренії перевірялися неодноразово А. А. СУХОВСЬКИЙ протягом останніх 5-10 років.
Основна відмінність пізньої динаміки паранойяльной шизофренії полягало в тому, що не спостерігалося того сталості та зменшення інтенсивності продуктивних психопатологічних розладів, які характеризували стадію стабілізації більш прогредієнтних, наприклад галюцинаторно-параноїдних, психозів. Прийдешня редукція психотической симптоматики також не приймала характеру фрагментації і дезактуализации божевільною симптоматики. Навпаки, маячні розлади як би продовжували розвиватися і розширюватися. У той же час подальший розвиток паранойяльного марення на пізніх етапах перебігу психозу, що спостерігалося в дуже пізньому віці хворих, було таким, що його однозначне трактування як вираз посилення прогредиентности хворобливого процесу навряд чи представляється правомірною. Наростали пишність і масштабність маячних побудов, які іноді брали фантастичний характер. У зв`язку з цим в структурі марення з`являлися нерідко антагоністичні риси (наприклад, у вигляді ідей переслідування, хто поєднається маячних ідей винаходи і особливих заслуг, тематично пов`язаних з ними). Клінічна картина психозу наближалася в окремих випадках до систематизованої парафрении, описаної Kraepelin. Про можливості «парафренізація» паранойяльного марення на пізніх етапах його розвитку писали останнім часом також P. Berner (1969) і Е. Gabriel (1978). Однак поряд з ознаками подальшого розвитку і видозміни паранойяльного марення, які начебто свідчили про його прогресивної динаміці, спостерігалися і інші суттєві зміни структури маячних розладів, які, з нашої точки зору, швидше за вказували на ослаблення прогредиентности хворобливого процесу.
Оскільки саме ці видозміни паранойяльного марення пізніх періодів хвороби в нашій літературі висвітлені мало, ми зупинимося на них докладніше. Одночасно зі збільшенням масштабності і фантастичності марення з постійністю спостерігалося поступове зниження власне творчої, розумової боку божевільною продукції. Це виражалося в ослабленні логічної, комбінаторної божевільною роботи. Поступово знижувався рівень синтетичної, що інтегрує роботи над брудом, що полягає у встановленні «логічних» зв`язків між окремими явищами. Знижувався також і рівень аналізу явищ, т. Е. Їх божевільною трактування. У зв`язку з цим зменшувалися і пошуки нових доказів. Маячні висловлювання в наростаючій ступеня брали характер невмотивованих, «голих» тверджень, до обгрунтування яких хворі не прагнули, які все частіше ставилися до минулого як «факти», вже не потребують доказів. Інша сторона поступового ослаблення і видозміни интерпретативной і комбінаторної божевільною роботи полягала в тому, що все більше місця в висловлюваннях хворих займало фантазування на теми колишнього марення. Неухильно наростала роль уяви, на значення якого в структурі марення осіб старечого віку вказував С. Г. Жіслін.
Одночасно з наростанням описаних ознак ослаблення і зниження рівня продуктивної божевільною роботи відбувалося, як правило, і зниження божевільною активності хворих. Воно виражалося, наприклад, в тому, що хворі менше писали, менше намагалися формулювати і висловлювати свої маревні ідеї, переставали активно займатися конструюванням, дослідами і кресленнями. Зменшувалися також і маячні домагання, спроби впровадження в життя божевільних ідей, а в тих випадках, коли паранойяльний марення поєднувався з викривальною і сутяжние діяльністю, слабшала зазвичай і остання.
У той час як одні види паранойяльного марення (ідеї винахідництва і реформаторства і ін.) Ставали більш масштабними, а іноді і величезними, персекуторного ідеї швидше слабшали і втрачали актуальність. У деяких випадках марення винахідництва наступало свого роду примирення хворих з невизнанням або відсутністю відгуків на колишні їхні звернення в різні інстанції. Хворі говорили, що їм «не пощастило», що «боротися марно» і так далі. У міру описаного ослаблення активної роботи над брудом зростав нерідко інтерес хворих до свого «пристрою» в життя. Це свідчило про те, що, незважаючи на багаторічне існування божевільною системи, охоплення хворих брудом поступово знижувалася. У старечому віці марення був швидше за все лише особливий пласт внутрішнього світу хворого, який все менше стикався з дійсністю. Хворі переставали жити тільки «в маренні», вони жили «з маренням».
Хоча марення начебто все більше відривався від реальності, поступово втрачав свою значущість для перебудови дійсності, самі хворі залишалися задовільно адаптованими до повсякденного життя. Отже, одночасно з триваючим на віддалених етапах перебігу хвороби розвитком і розширенням божевільною продукції спостерігалися і такі видозміни структури марення, які по суті означали зменшення процесуальної прогредиентности захворювання.
У пізній стадії динаміки паранойяльной шизофренії (в період обстеження хворих) маячна активність була помітно ослаблена. Виникла можливість для кращого контакту з ними, завдяки чому з особливою виразністю виступали склалися в перебіг захворювання зміни особистості. Оскільки ці негативні зміни відрізнялися певною своєрідністю, що відображає як преморбідні особливості хворих, так і дефект, характерний, з пашів точки зору, для паранойяльной шизофренії, ми коротко зупинимося на їх характеристиці.
Преморбітние особливості цих хворих детально були описані А. А. Сухонський (1977). Вони характеризувалися поєднанням ряду шизоїдні і параноіческіх рис у формі проявів стенічності, однобічності, схильності до надцінний утворень поряд з ригідністю, бідністю емоційних реакцій і переважанням рис раціоналізму в міжлюдських відносинах.
Про відомого аутизмі, властивому цим хворим, можна було говорити лише в тому відношенні, що вони також і в старості, як правило, протягом всього свого життя, не були спроможні до істинних теплим духовним контактам з іншими людьми, в тому числі з близькими і рідними . Хоча такі хворі і не були відгородженими від оточуючих, були доступними і балакучими, мали різноманітні й різнобічні контакти, їх міжлюдські стосунки носили, як правило, розумовий, діловий характер. Іноді знайомства з іншими людьми були продиктовані маячними або іншими міркуваннями, пошуками однодумців, активністю, яка витікає з маячних концепцій. В інших випадках контакти носили вузький, однобокий характер, були пов`язані тільки спільною метою або загальними інтересами (наприклад, при сутяжние божевільною діяльності). Незважаючи на доступність хворих, їх готовність охоче і багатослівно розповідати про все, що має відношення до марення, вони це робили з особливих міркувань: з метою переконати співрозмовника і т. Д.
Можна було назвати цих хворих «аутистами» і в тому відношенні, що вони жили в світі своїх ідей, а інше, що відбувається навколо сприймали і допускали до себе лише в тій мірі, в якій події вкладалися в їх ідеї.
У пізньому віці зазвичай загострювалися однобокість і надцінний характер їх інтересів. У той же час, однак, знижувався рівень їх надцінних занять і захоплень. Хворі, які, наприклад, раніше відвідували спеціальні бібліотеки, читали наукові праці, реферованих їх і т. П., Тепер обмежувалися читанням популярних книг або займалися конспектуванням газетних статей. При цьому зазвичай посилювалися риси «курйозного педантизму» і ригідності як в цих заняттях, так і в способі життя. Все ж, як правило, хворі залишалися в курсі того, що відбувається в світі і в ближчому оточенні. Властиві цим хворим однобічність емоційних проявів і слабкість природного емоційного резонансу з роками посилювалися.
Настільки часті в пізньому віці хвороби або втрати близьких їх чіпали мало, хворі швидко забували про те, що трапилося і раділи можливості повернутися до звичного розпорядку дня і улюбленим заняттям. Навпаки, події, що порушують в якихось дрібницях сформований з роками життєвий стереотип хворого, могли викликати виражену афективну реакцію.
Одна хвора, наприклад, спокійно поставилася до звістки про захворювання її дочки злоякісною пухлиною, проте викликала лікаря додому, коли сусіди почали вимагати звільнити місце в комірчині, яким вона багато років користувалася одноосібно. Плакала, скаржилася на погане самопочуття, на «нахабство» сусіда, зверталася за підтримкою і до громадськості ЖЕКу, кілька днів не могла заспокоїтися.
Такі епізодичні афективні реакції не порушували стійкого, кілька підвищеного фону настрою в цілому, який складався з роками. До глибокої старості хворі залишалися діяльними оптимістами, нездатними до обліку своїх обмежених перспектив на майбутнє. У цей період згладжувались зазвичай і раніше властиві хворим риси дратівливості і неприязного ставлення до «недругам», які, на думку хворих, привласнювали їх відкриття і завдавали їм різні неприємності. Незважаючи на те що хворі продовжували дотримуватися таких переконань, починало переважати відоме добродушність. Критика або сумнів у вірності своїх маячних побудов не з`являлося навіть у тих хворих, які з відомим смиренням визнавали свої невдачі.
Наростали з роками зазвичай і риси чудаковатости в поведінці і зовнішньому вигляді хворих, які набували поступово добре знайомий кожному психіатра вид «серйозного, зосередженого людини, старомодно і неохайно одягненого, з пошарпаної, бувалої папкою або портфелем під пахвою, переповненим безладними записами і паперами». Все це надавало станом хворих особливий вигляд своєрідного в клінічному відношенні «паранойяльного» дефекту.
