Виразковий коліт у дітей
Приблизно в 10% всіх випадків виразкового коліту захворювання починається в дитячому віці. У західних країнах частота виразкового коліту у дітей зростала в 1970-80-х роках, після чого залишається на одному рівні. Типовий вік появи перших симптомів - препубертатний або пубертатний. Останнім часом спостерігається тенденція до більш ранньої появи симптомів - в початкові шкільні роки.
причини
Етіологія виразкового коліту у дітей до сих пір залишається невідомою, а тому і немає методів певного етіологічного лікування. Консервативне лікування засноване на системному або локальному придушенні імунної реакції з боку товстої кишки. Найчастіше це досягається за допомогою похідних ацетилсаліцилової кислоти і системного або локального застосування кортикостероїдів.
Відео: Коліт. Симптоми, лікування
лікування
Язвений коліт у дітей перебігає агресивніше, ніж у дорослих. У них частіше відзначається поширена форма захворювання, і в дитячому віці частіше, ніж у дорослих, розвивається панколит. Тому діти вимагають більш агресивного медикаментозного лікування виразкового коліту, ніж дорослі. Кортикостероїди необхідно зазвичай застосовувати з самого початку захворювання. Застосування системних кортикостероїдів є дуже важливу проблему, оскільки побічні ефекти їх високих доз на ріст і розвиток дитини не тільки дуже серйозні, але іноді є показанням для хірургічного лікування.
хірургічне лікування
Від 40 до 70% дітей страждають на виразковий коліт піддаються хірургічному лікуванню. Оскільки стан більшості дітей вдається стабілізувати на медикаментозному лікуванні, то в даний час рідко виникають показання до екстреного втручання з приводу токсичного мегаколон, наполегливої кровотечі або не піддається лікуванню блискавичної форми захворювання. Типовими показаннями до хірургічного лікування виразкового коліту у дітей є: відсутність ефекту від активно проведеної консервативної терапії, залежність від високих доз кортикостероїдів із значними побічними ефектами, затримка росту і розвитку дитини, а також важкі позакишкові прояви захворювання. операція не повинна розглядатися як метод первинного або раннього лікування виразкового коліту у дітей. У значної частини пацієнтів вдається впоратися з симптомами захворювання і досягти тривалої ремісії на мінімальних дозах лікарських засобів або навіть на тлі скасування медикаментозного лікування. Крім того, функціональні результати реконструктивної проктоколектомія не можна порівнювати з нормальною функцією кишечника. Після неодноразових загострень захворювання хворі звикають до того, що спорожнення кишечника у них буде кілька разів на день. До операції проктоколектомія повинна бути будь-якими способами виключена хвороба Крона, оскільки при хворобі Крона реконструктивна проктоколектомія не відображено.
«Золотим стандартом» хірургічного лікування виразкового коліту у дітей є проктоколектомія і постійна ілеостомія. Обмежена резекція товстої кишки і колектомія з ілеоректальним анастомозом залишені в минулому, оскільки пов`язані з високою частотою ускладнень і рецидивів захворювання. Проктоколектомія і постійна ілеостомія дають прекрасні результати і дозволяють впоратися з симптомами виразкового коліту у дітей, проте не дуже добре сприймаються дітьми і підлітками, оскільки пов`язані зі значними обмеженнями в соціальному житті, а наявність ілеостоми змінює зовнішній вигляд дитини. Реконструктивна проктоколектомія з ілеоанальним анастомозом отримала загальне визнання як стандартна операція при виразковий коліт у дітей. Багато дитячі хірурги пропагують створення резервуара з клубової кишки. деякі дитячі хірурги до сих пір накладають прямий ілеоанальним анастомоз без резервуара.
Реконструктивна проктоколектомія - велика операція, яка супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень. Найбільш часто розвиваються септичні ускладнення, оскільки більшість пацієнтів зі стійким до лікування виразковим колітом мають ослаблений імунітет в результаті застосування високих доз кортикостероїдів. Багато дітей значно відстають у вазі в результаті тривалої діареї та порушень харчування. Щоб уникнути септичних ускладнень абсолютно необхідно знизити дози системних кортикостероїдів до мінімально можливого рівня або перейти на місцеве застосування будесоніду, який надає менш виражений системний імуносупресивні ефект. По можливості необхідно також впоратися з гіпотрофією шляхом призначення відповідної дієти. З цією метою іноді, правда рідко, доводиться проводити парентеральне харчування.
Якщо у дитини є, як в більшості випадків при виразковий коліт, хронічна діарея, кишечник можна спорожнити простим промиванням товстої кишки. Якщо діареї немає, бажано промивати весь кишечник розчином поліетиленгліколю.
Відео: Хронічний коліт. Лікування хронічного коліту. Клініка і діагностика хронічного коліту
хід операції
При введенні в наркоз починають профілактичне введення антибіотиків (Цефотаксим і метронідазол). Операцію проводять під загальним знеболенням. Слід уникати застосування оксиду азоту, оскільки він викликає здуття кишечника. Бажано введення катетера в епідуральний простір для післяопераційного знеболювання. Додаткове знеболення можна проводити опадами, що вводяться методом контрольованої пацієнтом аналгезії (КПА). У сечовий міхур вводять катетер і залишають його до тих пір, поки не припиняють епідуральну анестезію і введення опіоїдів.
Хворого укладають на операційному столі в літотоміческом положення з нахилом по Тренделенбурга 10-15 °. Живіт обробляють від нижньої частини грудної клітки до промежини. Розріз по середньої лінії проводять від середини між мечовиднимвідростком і пупком до надлобковій області, що забезпечує вільний доступ до усіх відділів товстої кишки. Зазвичай немає необхідності в застосуванні автоматичних Ранорозширювачі. Вони можуть викликати ішемію країв рани і сприяти посиленню болів в її області в післяопераційному періоді. Проводять повну ревізію кишечника, щоб виключити хвороба Крона.
Дуже важливо, щоб до початку колектоміі хірург оцінив відстань, на яке термінальний відділ клубової кишки повинен бути зведений на промежину. Якщо ротація кишечника завершена, положення його нормальне, а термінальний відділ клубової кишки досягає лобка, то можна сподіватися, що ілеоанальним анастомоз буде накладено без натягу. Після мобілізації илеоцекальной зони клубову кишку перетинають сшивающим апаратом впритул до ілеоцекального кута.
Мобілізують висхідну кишку, перетинаючи парієтальних очеревину, і печінковий кут. Мобілізують селезінковий кут. Великий сальник може бути збережений, якщо він не дуже пошкоджений під час відділення його від поперечної ободової кишки. Виділення сальника краще виробляти біполярним Каутер або ножицями, перетинаючи його якомога ближче до стінки кишки. Розсікають парієтальних очеревину, фіксуючу спадну і сигмовидную кишку. Судини брижі товстої кишки лигируют або каутерізіруют безпосередньо у кишкової стінки. Зазвичай лігувати необхідно лише основні артерії товстої кишки - праву, середню і ліву. Товсту кишку перетинають степлером в місці переходу сигмоподібної кишки в пряму. Видаляють всю товсту кишку.
Шви-держалкі або кутовий великий затиск, накладені на проксимальний відділ кукси прямої кишки, полегшують її виділення. Це дозволяє хірургові вільно підтягувати і виділяти кишку з будь-якого боку. Брижа прямої кишки у пацієнтів з виразковим колітом часто потовщена і набрякла, тому виділення брижі травматично і супроводжується кровотечею. Найбільш просто здійснювати цей етап праворуч від прямої кишки. Невеликі судини перетинають Каутер якомога ближче до кишкової стінки. Використання гачків з широкою і довгою «лопатою» і підтягування догори кукси прямої кишки полегшують виділення.
Виділення продовжують в каудальному напрямку до тазового дна. Ректальне пальцеве дослідження допомагає впевнитися в адекватності абдомінального виділення. Якщо нижня межа виділеної кишки знаходиться в 3-4 см від анального краю, то зазвичай Трансанальна видалення слизової оболонки і ректальне приведення кишки виробляються без будь-яких складнощів.
Наступний етап операції при виразковий коліт у дітей - мобілізація клубової кишки для зведення її в анальний канал. Клубово-ободову артерію лигируют і розсікають. Брижі клубової кишки мобілізують вгору до рівня проксимального відділу верхньої брижової артерії. Це може зажадати мобілізації кореня брижі з відділенням його від дванадцятипалої кишки і нижнього краю підшлункової залози. Брижові артерії, що йдуть до дистальним двом або трьом судинним аркадах термінального відділу клубової кишки, перев`язують і розсікають проксимально. Для того щоб ілеоанальним анастомоз був накладений без натягу, дистальний кінець клубової кишки або верхівка J-образного резервуара повинні досягати спереду від тазового кільця підстави статевого члена у хлопчиків або переднього відділу піхви у дівчаток.
Довжина образного резервуара повинна бути 7-10 см. Термінальний відділ клубової кишки «загинають» і верхівку майбутнього резервуара поздовжньо розсікають Каутер по протівобрижеечному краю. Отвір має бути невеликим (1,5-2 см), оскільки воно значно розширюється, коли зводиться до ануса. Бранші зшиває апарату вводять в кожен рукав резервуара, зводять їх і прошивають. Застосування апарату 75 мм або двох степлеров 50 мм буває досить для створення резервуара. Лінія апаратного шва може бути укріплена розсмоктується швами 4/0 або 5/0. Резервуар і термінальний відділ клубової кишки вкривають теплими вологими серветками і залишають в черевній порожнині. Рану черевної стінки також пухко закривають теплими вологими серветками.
Промежинний етап операції при виразковий коліт у дітей починають з накладання розтягують швів між слизисто-шкірним краєм анального каналу і спеціальним круглим «колостоміческім» кільцем. Ці шви тримають анус розкритим і розширеним, забезпечуючи хороший доступ до анального каналу. Розчин адреналіну (1: 100000) вводять під слизову оболонку, щоб «підняти» її і зменшити кровоточивість при Трансанальна видалення.
Трансанально мукозектомія (видалення слизової оболонки) починають по зубчастої лінії. Невеликий ободок (5-6 мм) анального перехідного епітелію повинен бути залишений, інакше чутливість в зоні ануса значно знижується і може бути втрачений анальний рефлекс. Рецидив виразкового коліту в зоні перехідного анального епітелію не виникає. Слизову оболонку анального каналу розсікають по всьому колу і починають мукозектомія. Деякі хірурги вважають за краще накладати множинні шви-держалки на слизову оболонку відразу над рівнем розрізу, щоб полегшити мукозектомія. Використовують невеликі затискачі з трикутними закінчать браншамі, якими підтягує краю слизової. Мукозектомія виробляють гострим і тупим шляхом ножицями. При виразковий коліт мукозектомія набагато складніше виробляти, ніж при незапальних захворюваннях. крововтрата буває при цьому досить значна. Доопераційне місцеве застосування кортизону в вигляді свічок або аерозолю може сприяти зменшенню крововтрати під час операції і полегшення виділення слизової оболонки. Мукозектомія продовжують протягом 5-8 см до рівня над тазовим дном.
Манжета, що складається з м`язової вистилання анального каналу і дистальної частини прямої кишки, може бути пересічена трансанально, при входженні в порожнину малого таза, у верхньої межі мукозектоміі. Підтягування слизової «трубки» укручують проксимальний кінець м`язової манжетки всередину дистального її кінця, де манжетку можна спокійно перетнути без небезпеки пошкодження уретри і простати. Інший метод - вивернути пряму кишку через анус і перетнути м`язову манжетку поза ануса у верхнього краю мукозектоміі. Кровотеча з невеликих судин манжетки зупиняють, припікаючи електрокаутером.
Довгий м`який затискач вводять через м`язову манжетку в малий таз. Д-подібний резервуар (або дистальну частину клубової кишки в разі операції прямого зведення) захоплюють затискачем і зводять через анус. Асистент, який працює з боку живота, стежить за тим, щоб при низведении НЕ перекрутилася брижа нізводімой кишки. Брижа низведению резервуара (або дистальної частини клубової кишки) є компонентом нізводімого сегмента, дуже тісно пов`язаним з ним, і вимагає того, щоб бути низведенной по найбільш короткому шляху. Тому в області таза брижі розташовують наперед від кишки, однак це не означає, що доведений сегмент буде перекручений.
Оскільки при накладенні перших швів завжди є натяг, ми рекомендуємо спочатку накладати шви в 4 «кутах» майбутнього анастомозу, який створюють одним рядом окремих розсмоктуються швів 4/0, захоплюючи клубову кишку (через всі шари) і анальний канал. Натяг по лінії швів зазвичай зникає, коли нитки обрізаються, що дає можливість лінії швів скоротитися і піти в анальний канал.
Простір між низведенной кишкою і «задній» промежиною вшивають безперервним розсмоктується швом 4/0. Порожнина таза ревізують, щоб провести гемостаз. Круглий шкірний «диск» січуть на місці стоми. Роблять хрестоподібний розріз фасції. Отвір в фасції і м`язах слід розширити (тупим шляхом) до величини двох пальців. Розкривають очеревину і виводять на черевну стінку петлю клубової кишки, розташований якомога ближче до ілеоанальним анастомозу. Вшивають пошарово розріз черевної стінки і стому формують над будь-яким пристроєм, що грає роль шпори. Зазвичай необхідності в дренировании порожнини малого таза немає.
Після операції
Післяопераційна декомпресія шлунка через назогастральний зонд звичайно не потрібно. Січовий катетер може бути видалений, як тільки припиниться епідуральна анестезія. Профілактичний курс антибіотиків продовжують протягом 72 год після операції. Якщо дитина до операції був на високих дозах кортикостероїдів, то після операції кортикостероїди вводятьпарентерально до тих пір, поки не стане можливим їх введення через рот. Введення кортикостероїдів може бути припинено, коли за допомогою тесту з АКТГ-стимуляцією підтверджена нормальна функція власної кори надниркових залоз.
Бажано проводити ентеральне харчування, повний обсяг якого зазвичай вдається досягти протягом перших 5 днів після операції. Виділення з стоми іноді дуже рясне, і ці втрати повинні бути відшкодовані відповідно до об`єму виділень і вмісту в ньому електролітів. У більшості випадків для цього цілком достатньо розчину Рінгер-лактату. Натрій додають орально, як тільки дитина зможе засвоювати містять його таблетки, щоб зменшити обсяг виділень з стоми.
Післяопераційний харчування при виразковий коліт проводять за допомогою безлактозної дієти. Кількість натрієвих добавок може моніторувати відповідно до змісту натрію в сечі (сечовому плямі), яке повинно підтримуватися на рівні вище 20 ммоль / л. Недостатнє введення натрію веде до збільшення кількості і розрідженню (водянисте відокремлюване) виділень з стоми.
Стома повинна бути відокремлена від операційної рани на час формування резервуара і загоєння ілеоанального анастомозу. Через 3-6 тижнів після операції проводять контрастне рентгенологічне дослідження через відвідний відділ стоми для оцінки цілісності ілеоанального анастомозу і Д-резервуара. Ранній післяопераційний період характеризується наявністю частого рідкого стільця через стому аж до 10-12 разів на добу. Для зниження рухової активності кишечника призначають антиперистальтические препарати (лоперамід). Протягом 3-6 міс. частота стільця знижується до 2-7 разів на добу. У період адаптації ефективно призначення «нізкошлаковой» дієти з сольовими добавками.
висновок
Ілеоанальним анастомоз з`явився революцією в лікуванні виразкового коліту у дітей. Незважаючи на високу частоту післяопераційних ускладнень, віддалені результати і задоволеність ними пацієнтів хороші. У дітей з ілеоанальним анастомозом і резервуаром функціональні результати в плані тримання калу теж хороші. Зазвичай протягом 6 міс. після закриття стоми у всіх дітей досягається повне денне тримання калу. У невеликої кількості пацієнтів відзначається незначне каломазаніе вночі, що вимагає застосування памперсів. При відсутності серйозних післяопераційних ускладнень істотного нетримання калу практично не буває. Через 6-12 міс. після операції частота самостійного випорожнення кишечника зазвичай становить від 2 до 7 разів на добу. За матеріалами дитячого госпіталю університету Хельсінкі, середня частота випорожнення кишечника через 6 міс. після операції - 4 рази на добу з коливаннями від 2 до 7 разів.
Ранні та пізні ускладнення виразкового коліту у дітей виникають у 20- 50% пацієнтів. Найбільш часті з них - це ранова інфекція, зазвичай у дітей, які отримували високі дози кортикостероїдів до операції, і кишкова непрохідність. Запальні септичні ускладнення з боку малого таза або «відходження» ілеоанального анастомозу виникають менш ніж в 10% випадків. Гостре або хронічне запалення резервуара - проблема, досить характерна для операції ілеоанального зведення при виразковий коліт. Частота цього ускладнення варіює від 20 до 50%. Найгостріші випадки запалення резервуара пов`язані найчастіше з дуже коротким ентеральним курсом антибіотиків, наприклад метронідазолу. Хронічне запалення резервуара зустрічається значно рідше - менш ніж у 10% пацієнтів. Лікування хронічного запалення резервуара полягає в тривалих курсах низьких доз антибіотиків, а в наполегливих випадках - в призначенні кортикостероїдів, переважно будесоніду, орально. Хронічне запалення резервуара може бути проявом хвороби Крона, - відомо, що приблизно 5-15% пацієнтів, яким було накладено ілеоанальним анастомоз з приводу виразкового коліту, насправді страждали від хвороби Крона. Інший симптом, який повинен викликати підозру на хворобу Крона, - це утворення свища резервуара, особливо рецидивуючий.
Незважаючи на безліч і різноманітність потенційних післяопераційних проблем, абсолютна більшість дітей, які перенесли реконструктивну проктоколектомія з приводу виразкового коліту, мають абсолютно задовільну якість життя, повне тримання калу і прийнятне кількість випорожнень кишечника вдень.
