Гінекогіческая патологія при захворюваннях прямої кишки

В огляді літератури вже говорилося про таке, досить частому, варіанті гострого парапроктиту як абсцес в області передньої півкола анального каналу з проривом гнійника через ректовагінальную перегородку в піхву. При цьому формується прямокишково-піхвовий свищ, що вимагає складної хірургічної реконструкції. такі операції повинні виконуватися тільки в спеціалізованих проктологічних стаціонарах, де досвід лікування таких хворих досить великий. У наведених вище роботах 60-х років ці операції і, що дуже важливо, особливо післяопераційного лікування докладно представлені, і ми відсилаємо до них читача, бо за останні десятиліття ніяких особливих змін в цій галузі проктогінекологіі не відбулося. Лікування складніших (більш високих), ректо- і сімговагінальних свищів також детально і на сучасному рівні представлено В.М.Проценко в книзі "Клінічна оперативна колопроктологія" (М., 1994). Кілька цікавих робіт опубліковано останнім часом по анального нетримання, пов`язаному з акушерської або гінекологічною патологією. D.Gordon з співавт. (1999) повідомляє, що 83 з 283 (29%) гінекологічних хворих скаржилися на епізоди нетримання рідкого стільця (22%) або газів (48% хворих). На перший погляд, ці дані несподівані, але автор запевняє, що це факт, який жінки приховують. Що стосується анальної недостатності, пов`язаної з розривами промежини при важких пологах, то таких робіт багато (McCandish et al., 1998 С.Kettle, 1999). R. Johanson (2000) пише, що спонтанна або постепізіотоміческая травма промежини має місце майже у 85% жінок при вагінальних пологах. В 2/3 випадків при цьому накладають шви, але в подальшому такі травми різко обтяжують якість життя - виникають сімейні проблеми через хворобливого coitus, нетримання сечі і рідкого калу, завзятих болів в промежині. Автор закликає, як і багато інших, про що ми вже зазначали вище, ретельно оцінювати фактори ризику - великий плід, неадекватні розміри таза породіллі, стан їх харчування і навіть особливості етносу - і частіше вдаватися до кесаревого розтину. Пропонується також спеціальна профілактика розривів промежини - дородовий масаж за типом розтягнення тканин, по 10 хвилин в день, починаючи з 35 тижня вагітності. Достовірних відмінностей в частоті післяпологових розривів промежини з і без такого масажу автор залишив поза увагою, але у жінок старше 30 років така різниця була: число розривів знизилося з 12,9 до б%. Автор пише, що в еру різкого збільшення числа кесаревих розтинів слід намагатися покращувати результати і вагінальних пологів. М. Fynes з співавт. (1999) провів опитування 59 жінок про функції кишечника після повторних неускладнених вагінальних пологів і об`єктивне дослідження функції анального сфінктера до і через 6-12 тижнів після пологів (анальна манометр, вимірювання термінальній моторної латентності сороміцького нерва). У13 жінок функція кишечника ізменіласьуже після перших пологів, у 8 ці зміни посилилися після других, в тому числі у трьох серйозно порушилася контіненція. У 55 жінок зафіксували травми передній півкола анального каналу після вагінальних пологів, в тому числі у 1/3 з них з різким порушенням функції сфінктера, Виконана стандартна хірургічна корекція - передня сфінкте- ропластіка, докладно описана у вітчизняних роботах ( "Проктологія", 1984) . У всіх 55 оперованих простежено результати в терміни від 60 до 96 місяців (в середньому, 5 років). За опитуванням 42 жінки утримують щільних і рідкий кал, а в загальному функція запирательного апарату прямої кишки явно покращилася у 27, стала дещо краще у 23 і 7 хворих оперовані повторно, причому в однієї довелося накласти колостому. З 38 тривало простежених ні в одному випадку повного утримування стільця і газів не було, 20 жінок постійно застосовують прокладки, у 25 якість життя погіршилося. На закінчення наводимо спостереження, що має, можливо, казуїстичний характер, але у тому числі кілька практичних прикладів сполучень урологічної, гінекологічної та проктологічній патології, лікарських помилок і можливостей організму в боротьбі з тяжкою хворобою.

Б-ва Щ. після важких пологів з розривом шийки матки протягом багатьох років страждала на ендометріоз, лікувалася консервативно без успіху, і поступово внтурітазовий ендометріоз привів до вираженого звуження ректосігмовідном відділу товстої кишки. Стан хворої погіршувався, з`явилися болі в низу живота, періодичні важкі маткові кровотечі і в 1972 р (в цей час пацієнтці було 39 років) хвора була оперована гінекологами в присутності проктологів, бо могла виникнути необхідність резекції сигмовидної кишки. Від кишки вдалося відійти, виконана надпіхвова ампутація матки з придатками, вилучені великі ендометріальні "шоколадні" кісти. Після операції залишалися наполегливі запори, пов`язані зі стриктурой кишки, з якими хвора справлялася, в основному, за допомогою крапель Гутталакс і пізніше (до сих пор) препаратів клітковини. З 1996 року з`явилися кровотечі з кукси шийки матки, хвору довго, майже протягом року, лікували з приводу "пресенільного кольпіту", в тому числі гормонами (!), Хоча у вагінальному мазку, як з`ясувалося згодом, вже були ознаки малігнізації, і з великим запізненням діагностували рак шийки матки. Хвора отримала інтенсивну променеву терапію, після чого виник променевої проктосигмоидит, різко загострився послетяжелого харчового отруєння з профузной діареєю. При аналізі кишкової флори висіяно клебсієлла і проведено спеціальний курс лікування протівоклебсіельним фагом. Вперте трансфузійної та місцеве лікування радіаційного проктиту в найкваліфікованіших спеціальних клініках, а також лікування у гомеопатів було безуспішним, тривали ректальні кровотечі, що приводили до вираженої анемії, і тільки після декількох курсів лікувальних клізм з гідрокортізонових гелем вдалося стійко купірувати запальний процес. Поневіряння хворий на цьому не закінчилися. при контрольної колоноскопії дуже кваліфікований ендоскопіст, діючи з найкращими намірами, провів колоноскоп вище стриктури і переконався, що слизова всієї товстої кишки майже нормальна. Після такого бужирования протягом декількох днів, дійсно, вперше з`явився самостійний оформлений стілець, але через кілька днів виникли болі в тазу, в прямій кишці і в піхві і гнійні, а потім калові виділення з піхви. Стало ясно, що формується прямокишково-піхвовий свищ. Постало питання про накладення проксимальної колостоми, але наполеглива місцева санація піхви свічками ацилак, масивний пероральний прийом бактеріальних кишкових препаратів (колибактерин, лактобактерин) під контролем аналізів кишкової флори, спеціальне лікування виник зі зрозумілих причин фекального інфікування сечі, чітке дотримання дієти і всіх необхідних гігіеніческтх процедур призвело до вираженого поліпшення. Кишково-вагінальний свищ звузився, виділення з піхви різко зменшилися і хвора успішно справляється з недугою. На час написання книги хворий виповнилося 68 років, вона активна, багато гуляє, водить автомобіль.

Наведене спостереження робить недаремними деякі коментарі. По-перше, тривалий безуспішне консервативне лікування ендометріозу з важкими Метрорагія неадекватно, і треба було раніше оперувати хвору. По-друге, з великим запізненням діагностований рак шийки матки. Слід зазначити, що променеве лікування, з одного боку, призвело до одужання від раку (після опромінення пройшло вже три з половиною роки і ніяких ознак рецидиву немає), але при всіх, найсучасніші методи захисту сигмовидної і прямої кишки від променевого ураження цього добитися не вдалося, і виник завзятий послелучевой проктосигмоидит, який до цих пір, судячи з літературними даними, є типовим і частим ускладненням променевої терапії в гінекології. Далі. Спроби розширити послелучевую стриктуру товстої кишки під час колоноскопії пов`язані з високим ризиком розриву кишки, як було в даному випадку. Стався, мабуть, надрив слизової в області звуження і по подслізісто- му шару вірулентна каловая інфекція поширилася вниз, і відкрився свищ в піхву. Оперативне лікування свища уявлялося дуже складним, особливо з огляду на анамнез хворої (вона за час спостереження перенесла ще й інфаркт міокарда), і проведене завзяте місцеве і загальнозміцнюючий лікування, а головне - високий інтелект хворий, велика сила волі, самодисципліна і скрупульозність у виконанні щоденних спеціальних медичних і гігієнічних маніпуляцій забезпечують пацієнтці нормальну якість життя, так що в найскладніших випадках слід терпляче підбирати індивідуальне лікування і не поспішати з накладенням кишкової стоми.

Відео: