Логічний аналіз категорій симптомів - логіка лікарської діагностики

Частина VI.
Логічний АНАЛІЗ ОСНОВНИХ КАТЕГОРІЙ СИМПТОМІВ
Аналізуючи отримані в процесі обстеження хворого діагностичні відомості, лікар намагається знайти відповідь на питання, з яким же захворюванням можуть бути пов`язані виявлені симптоми і ознаки. Відповідь на це питання лікаря допомагає знайти склалася в сучасній клінічній медицині система формальної інтерпретації симптомних утворень. Формальна інтерпретація симптомів є характеристики їх діагностичного «ваги» по відношенню до певних захворювань у відверненні від морфофункціонального, патогенетичного і етіологічного змісту хвороб. Такого виду діагностична оцінка проводиться зазначенням ступеня (рівня) сталості і специфічності симптомних утворень по відношенню до деякого захворювання або комплексу захворювань. *

* Про інтерпретації симптомів, її основних різновидах і функціях, про співвідношення змістовної і формальної інтерпретації.

§ 1. Постійні і непостійні симптоми

Для постійних (обов`язкових) симптомів і їх комплексів характерна наступна ситуація: якщо у хворого є деяка захворювання Д, то обов`язково має місце і відповідне симптомно освіту КС- якщо ж останнє відсутній в клінічній картині хвороби, то це означає, що у пацієнта немає захворювання Д . Іншими словами, постійні симптоми і їх комплекси є необхідними компонентами відповідних їм захворювань і тому завжди присутні в їх клінічній картині.
Сформулюємо точне визначення (дефініцію) поняття «постійний симптомокомплекс (симптом)» на основі вживалася раніше логічної символіки:

Зміст даної дефініції відтворюється наступним чином:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС є постійним відносно захворювання Д, якщо завжди, коли хворий страждає на захворювання Д, у нього є симптомокомплекс (симптом) КС.

Визначенню ДФ1 логічно еквівалентно інше визначення:

Згідно з цим визначенням, відсутність постійного щодо захворювання Д симптомокомплексу КС означає (тягне) відсутність і самого захворювання Д. У теоретико-імовірнісний плані визначень ДФ1 і ДФ1а відповідають такі дефініції:

Відповідно до першої з них ймовірність у хворого симптомокомплексу КС, що є постійним відносно захворювання Д, дорівнює одиниці, за умови, що пацієнт дійсно страждає даним захворюванням. Друге визначення означає, що ймовірність постійного щодо Д симптомокомплексу КС дорівнює нулю, за умови, що у пацієнта захворювання Д відсутній. Прикладами постійних симптомів можуть послужити ослаблення 1 тону на верхівці і пансистолічний шум при мітральноїнедостатності, болі нападів характеру при гострій нестачі кровопостачання міокарда, пресистолический шум при мітральному стенозі.
Корисно відзначити, що ознака сталості та ознака стійкості є істотно розрізняються характеристики симптомних утворень. Симптомокомплекс (симптом) може бути визначений як стійкий, якщо він має місце протягом всієї хвороби або ж спостерігається досить довго. Дана властивість симптому аж ніяк не суперечить тому, що такий симптом може і не бути постійним, т. Е. Мати місце в одних випадках хвороби відповідної патології і бути відсутнім - в інших.
Безпосередні симптомних освіти не пов`язані із захворюваннями таким однозначним, жорстким чином: якщо є захворювання Д, то відповідний симптом (симптомокомплекс) КС може бути, а може і не бути. Наприклад, при відносній мітральноїнедостатності у хворих іноді проявляється третій тон серця, а в інших випадках вислуховується короткий шумок в середині діастоли серця. У загальній формі зміст поняття непостійного симптомного освіти може бути визначене в такий спосіб:

де а більше 0, але менше L Дане визначення свідчить:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС є непостійним щодо захворювання Д, якщо наявність цієї симптоматики у пацієнта, що страждає даним захворюванням, можливо, але не обов`язково (не потрібно). Теоретико-імовірнісним аналогом даного визначення є така дефініція:

Наприклад, ознаки недостатності аортального клапана (КС) є непостійними щодо вродженого стенозу (Д), що за деякими джерелами характеризується наступним рівністю:
р (КС / Д) = 0,25
Формально величина р (КС / Д) висловлює ймовірність того, що симптомокомплекс буде виявлений у обстежуваного хворого, якщо він дійсно страждає на захворювання Д. Однак відома формула Ф. Енгельса про взаємозв`язок необхідності та випадковості дозволяє побачити в цій величині більш глибокий зміст. Мабуть, діагностична ознака з досить високим і стійким значенням умовної ймовірності повинен розглядатися як що знаходиться в іманентною, закономірною, істотного зв`язку відповідним захворюванням, його патогенезом, основними морфофункціональними перебудовами. Не випадково у вітчизняній і зарубіжній літературі зазначається, що величина р (КС / Д) в таких випадках відображає причинний зв`язок симптомів з хворобами, мало що залежить від зовнішніх
факторів, таких як місцеві географічні та кліматичні умови, в яких проживає популяція людей, яка виступає в якості вибірки для обчислення значення даної величини, від епідеміологічних і екологічних факторів (21,335- 5,10-11). І якщо такого роду формальні оцінки симптомних утворень засновані на великому клінічному матеріалі, отримані з використанням строго наукової методики, то вони, безумовно, можуть стати хорошим орієнтиром для лікаря в його власній (суб`єктивної) оцінки діагностичної значимості цих симптомів.
У лікарській (немашінние) діагностиці більш вживані лінгвістичні, некількісними характеристики непостійних діагностичних ознак, такі як «часто», «іноді», «в деяких випадках», «може мати місце» і т. П. Зміст цих термінів засвоюється лікарем, як правило , на інтуїтивно-практичній основі без додання їм точного сенсу, упорядкування, зіставлення один з одним. Нижченаведену таблицю можна розглядати як один з варіантів уточнення і систематизації названих характеристик симптомних утворень, який пропонується прийняти на конвенційної основі:

Практично постійними при бактеріальномуендокардиті (Д) можуть бути названі ознаки ураження судин у вигляді васкулітів, тромбозів, аневризм і геморагій, що локалізуються в шкірі і різних органах (КС). Часто зустрічаються при цьому захворюванні є ознаки дифузного нефриту, збільшення печінки, легка жовтяниця, гіперплазія селезінки. У хворих на ревматизм (Д) рідкісним є розгорнутий нефротичний синдром (КС). До невизначеним ознаками відносно серцевої астми можуть бути віднесені сухі хрипи в легенях, так як вони при цьому захворюванні можуть прослуховуватися, але можуть бути і відсутніми.