Сифіліс кісток і суглобів - остеомієліт у дітей

Великі труднощі представляє іноді відміну гнійного остеомієліту від сифілісу кістки. Як відомо, кістка може дивуватися при сифілісі в будь-який стадії-в дитячому віці має велике значення вроджений сифіліс. Набутий сифіліс кісток спостерігається головним чином у дорослих разом з шкірними та іншими його проявами. Природжений сифіліс може виявитися протягом першого року життя дитини і значно пізніше, частіше після 10 років. У грудних дітей сифіліс дає мало симптомів, все ж у них можна спостерігати хворобливе потовщення суглобових кінців кісток, що йде паралельно з ураженням шкіри і слизових, зі збільшенням печінки і селезінки.
У відносно рідкісних випадках у грудних дітей бувають порушення рухів кінцівок, головним 0браз0м верхніх, викликані сифилитическим остеохондріта, з подальшим епіфізеолізе. При цьому є розлади окостеніння і підвищене відкладення вапна на кордоні між хрящовим епіфізом і кістковим діафізом. На рентгенівських знімках, крім епіфізеоліза, видно також періостальних накладення і остеосклероз поряд з частковим руйнуванням кістки, іноді відзначаються і гіперостови. Уражаються переважно довгі трубчасті кістки, рідше ребра і інші плоскі кістки. Клінічна картина нагадує в`ялий параліч, дитина не рухає ураженої кінцівкою, доторкається до неї, а тим більше руху викликають біль. Однак насправді паралічу немає, дитина рухає пальцями, на нижніх кінцівках спостерігаються згинальні контрактури- чутливістьзбережена, так само як і електровозбудімость м`язів. Є і припухлість в області уражених суставов- в перші дні захворювання можна відзначити також крепитацию. Захворювання це носить назву помилкового паралічу Парро (Parrot), докладно описав його в 1862 р Крім порушень рухів і рентгенологічно визначаються кісткових змін, є і. інші ознаки вродженого сифілісу у вигляді висипки, лущення на долонях і підошвах, ущільнення печінки і селезінки та специфічних змін основних фаланг. У грудних дітей можуть спостерігатися також осифікуючий періостит і гумозний остит з утворенням в кістки порожнин, досить значних остеоперіостальних нашарувань і склеротичних змін.
У дітей більш старшого віку виступають на перший план ненормальне потовщення і ламкість кістки, а також контрактури. Характерні для сифілісу зупинка в рості тіла і тріада Вельямінова (зміни скелета, паренхіматозний кератит, неправильна будова зубів). Улюбленими місцями ураження є череп, лицьові кістки, кінцівки і перш за все великогомілкова кістка. Для спадкового сифілісу характерно симетричне розташування ділянок ураження. Це має місце і при набутому сифілісі, який характеризується появою болючих потовщень, особливо на кістках, розташованих більш поверхнево (череп, великогомілкової кістки). Потовщення ці, спочатку тверді, щільні, пізніше розм`якшуються і утворюють еластичні припухания на кістки, а потім і свіщі- надалі вони можуть розсмоктатися без будь-яких залишкових явищ.
У більш пізніх випадках, так само як і при вродженому сифілісі, розвивається загальне потовщення кістки.
Для теоретичного сифілісу характерно виникнення гумм, що веде до деструкції кістки, проростання її грануляційною тканиною і до некрозу. Одночасно починається велике утворення нової кістки як з боку периоста, так і костномозговой порожнини, що веде до склерозування і утворення гіперостозу. Центральні гуми можуть клінічно протікати безсимптомно. При третинному сифілісі частіше уражаються нижні конечності- особливо великогомілкова кістка, потім слідують стегнова та малої гомілкових.
Для диференціальної діагностики з сифілісом велике значення має характер перебігу захворювання. Підвищення температури при гумозних ураженнях кісток може дати привід до підозрою на гострий гнійний остеомієліт, проте при сифілісі загальний стан хворого не порушено. Сифіліс кісток здебільшого починається поступово і протікає при невеликих коливаннях температури, потім наростають болю і утворюються припухания відповідно уражених ділянок кістки. У міру переходу процесу на м`які тканини шкіра над припухлістю червоніє, стоншується, гній проривається назовні, незабаром виділення стає мізерним, проте залишаються стійкі свищі. Це може дати привід до підозрою на хронічний остеомієліт, особливо якщо в анамнезі є гострий початок. Однак у таких хворих, крім основного кісткового процесу, можна знайти інші ознаки сифілісу. Особливу увагу потрібно звернути на виразка м`яких тканин і зірчасті рубці на шкірі після загоєння виразок. Треба також обстежити близьких родичів і зібрати про них докладні анамнестичні відомості. Необхідна досліджувати у хворого інші кістки скелета. Стерильність гною може навести на думку про сифіліс.
Характерним для сифілісу вважається нерідко спостерігається подовження хворої кінцівки, частіше стегна (Н. А. Вельямінов, Н. К. Глаголєва та ін.). Тому при будь-якому разі хронічного остеомієліту з більш-менш значним подовженням кістки показано пробне противосифилитическое лікування. Показовими для сифілісу і вигини кісток, особливо великогомілкової (шаблевидні гомілки), внаслідок ненормального росту їх в довжину, а також нічні болі в кістках.
На рентгенівських знімках найчастіше помітні розростання окістя, потовщення кістки і розвиток остеосклероза з утворенням окремих осередків ураження. Згідно С. А. Рейнбергом, С. М. Рубашева, Н. К. Глаголєвої і ін., Сифілітичні захворювання довгих трубчастих кісток протікають в двох формах: 1) некротической з переважанням процесів розпаду кісткової тканини-2) гіперпластичної з розвитком нової кістки і освітою гіперостозу. Між цими формами є багато перехідних. Найбільш часта некротическая (гуммозная) форма з руйнуванням окістя і кістки і ясним просвітленням на рентгенівському знімку осередку ураження. При цьому розвивається казеозний розпад, що перетворюється потім в гноевидную масу. Периостальна реакція розвивається вдруге, на рентгенівських знімках вона дає шарувату будову кістки у вигляді цибулини. Реактивне утворення нової кістки дають не тільки периост, але і кістковий мозок, а також елементи самої кістки. Гумма може бути солитарной і розташовуватися поднадкостнічно- зустрічаються також множинні гуми, розташовані центрально. Гумозний обмежений остеомієліт дає на рентгенівських знімках не дуже значне потовщення діафіза кістки, що має овальну форму. Надалі періостальних накладення і корковий шар зливаються в одну однорідну масу, в центрі якої видно дефект довгастої форми.
При множинних гуммах спостерігаються осередки руйнування кісткової тканини з характерними для сифілісу центральними просветлениями і склеротичних поясом в окружності, що надає кістки мармуровий малюнок. Особливо різко виражене ураження кістки при гумозних виразках гомілки. При цьому некротичний процес захоплює обидві кістки і поширюється далеко за межами виразкового процесу.
Однак і рентгенівська картина може дати привід для помилкових висновків. Негомогенное потовщення кістки з ділянками різної щільності і вогнищами розрідження надає поразки схожість з гематогенним остеомієлітом. Гіперпластичних форму можна змішати зі склерозуючою формою остеомієліту. Загальним для обох захворювань є наявність вогнищ деструкції на тлі великого склерозу кістки. Правда, сифілітичний гиперостоз дає потовщення, більш виражене з одного боку, і не охоплює кістка муфтообразние, як при склерозуючому остеомієліті, але це буває не завжди. Наявність секвестрів не завжди говорить на користь остеомієліту і заперечує сифіліс. Все ж при сифілісі секвестрация зустрічається рідко-секвестри зазвичай поїдені, менш контуровані. При локалізації вогнища в кірковому шарі для гнійного остеомієліту характерно більш глибоке, а для сифілісу більш поверхневе його розташування. Множинність вогнищ властива швидше сифілісу, однак вона спостерігається і при дифузній формі остеомієліту.
У рідкісних випадках доводиться відрізняти остеомієліти і від сифілітичного ураження суглобів. У вторинному періоді суглоби уражаються сифілісом вкрай рідко-при цьому підвищується температура до 39-40 °, з`являються сильні болі і випіт в суглобі. Правильного діагнозу допомагають супутні сифілітичні зміни шкіри, нічні загострення болю, сприятливий ефект специфічної терапії. Гуммозний ураження суглобів характеризуються невідповідністю між значними змінами суглоба і малої його болезненностью- функція уражених суглобів мало або зовсім не порушена. В суглобі з`являється нерідко значний серозний випот- на рентгенівських знімках поряд з деструктивними змінами видно періостальних нашарування. Рідко уражаються суглобові кінці кісток, частіше некротизируется суглобовий хрящ, епіфізи кісток товщають, суглоб деформується. Прорив гуми в порожнину суглоба веде до розвитку гнійного артрозу з подальшим утворенням свища. На відміну від остеомієліту початок при сифілітичному ураженні суглоба підгострий або хронічний.

Мал. 65. Сифілітичне ураження великогомілкової кістки (дитина Л., 3 років). Веретеноподібне потовщення коркового шару- дві порожнини, оточені ущільненої кісткою.
Серологічні і осадові реакції при кістково-суглобовому сифілісі дають позитивний результат лише в 60-65% випадків, що знижує їх цінність. У сумнівних випадках треба дослідити і спинномозкову рідину, яка частіше дає позитивну реакцію. Так, К. А. Москвін і А. К. Приходько повідомили, що з 50 випадків сифилитических захворювань кісток і суглобів в 4 діагностика була настільки важкою, що тільки дослідження спинномозкової рідини дало можливість поставити правильний діагноз. У випадках ураження суглоба часто позитивну реакцію дає пунктат з суглоба, навіть якщо при серологічне дослідження отримано негативний результат.
Незважаючи на всі труднощі, ретельне дослідження хворого, уважне обговорення клінічної та рентгенологічної картини, добре зібраний анамнез як самого хворого, так і його рідних дозволяють уточнити діагноз. У сумнівних випадках дозволено вдатися до пробного протівосіфілітіческому лікування. В окремих випадках при недостатньо уважному аналізі даних клінічного, лабораторного та рентгенологічного дослідження можливі діагностичні помилки.
Н. К. Глаголєва призводить 2 випадки, коли внаслідок гострого початку захворювання і великих коливань температури був діагностований гострий гнійний остеомієліт і хворі були піддані термінової операції. Однак розташування процесу в діафіза, мале залучення м`яких тканин в запальний процес і рентгенівська картина вказували швидше на сифилитическую природу захворювання. Правильність діагнозу була підтверджена прекрасними результатами протівосіфілітіческоголікування.
Ми також мали аналогічні спостереження. В одному з них при гострому гнійному ураженні великогомілкової кістки був
розкритий поднадкостнічний гнойнік- незабаром на рентгенівських знімках стали помітні потовщення і склероз кістки. У корковому шарі виявлені дві порожнини (рис. 65). Такі ж зміни виявилися і на предплечье- серологічна реакція негативна. Однак більш ретельно зібраний анамнез показав, що у матері були часті викидні. Противосифилитическое лікування дало значне поліпшення.

Мал. 66. Сифілітичне ураження обох кісток гомілки (дитина С., 10 років). У великогомілкової кістки - порожнину подовженою форми-малоберцовая кістка дещо потовщена, па її протязі - невеликі порожнини з дрібними секвестрами.
В інших 4 випадках хворі надходили з приводу свищів, які залишалися після виявило мимовільно або оперативно гнійників. Шаблевидні гомілки, характерна рентгенівська картина і інші ознаки сифілісу дозволили поставити правильний діагноз. В одному з цих спостережень при обмеженому гуммозном остеомієліті окремі порожнини злилися в одну, що займає майже весь діафіз великогомілкової кістки (рис. 66).