Згортання і антісвертивающей активність крові - гіпертонічний криз

дослідження згортання крові і фібринолізу при гіпертонічній хворобі, особливо коли вона протікає з мозковими судинними кризами, відносяться до числа важливих проблем сучасної медицини. Порушення згортання крові при гіпертонічній хворобі є неспецифічними для даного захворювання. Вони носять вторинний характер, виникають як одне з своєрідних проявів захворювання, тісно пов`язані з характером його перебігу, а також багато в чому залежать від стадії процесу (Н. А. Чебанова, 1972- А. І. Грицюк, 1981- Н. І. Цирульнева , 1982, і ін.).
Гіперреактивність хворих на артеріальну гіпертензію, особливо на ранніх етапах розвитку (Г. Ф. Ланг, 1950), накладає відбиток на стан гемостазу. При цьому функціональні порушення судинної стінки (підвищення її проникності, судинна гіперреактивність), які є вже в початкових стадіях гіпертонічної хвороби, можуть впливати на стан системи згортання крові. Приєднання в більш пізніх стадіях розвитку гіпертонічної хвороби атеросклеротичних змін судин, порушення їх проникності в значній мірі підвищують згортання крові (В. М. Жаврида, 1974- А. М. Вихерт і співавт., 1979- G. Gabbiani і співавт., 1979, та ін.). Отже, в початкових стадіях гіпертонічної хвороби, коли ще немає виражених атеросклеротичних змін судин і підвищення артеріального тиску носить тимчасовий характер, в ряді випадків відзначається посилення антісвертивающей властивостей крові (збільшення вмісту фізіологічних антикоагулянтів, активація фібринолізу). Це розцінюється як адекватна компенсаторна реакція системи гемокоагуляції, спрямована на запобігання виникненню тромботичних ускладнень.

Мал. 10. ЕЕГ хворого В.
Гіпертонічна хвороба II стадії, стан кризу (монополярное відведення)

Підвищення активності симпатико-адреналової системи є провідним моментом в патогенезі гіпертонічної хвороби та кризового стану. Воно проявляється збільшенням вмісту в крові катехоламінів і вазоконстрикції. Зміна рівня адреналіну в крові відбивається і на згортання її активності. Підвищення фібринолітичної активності при стресових станах, які є частою причиною розвитку криза у хворих на гіпертонічну хворобу, підтверджує патогенетичну значимість кризу в цьому процесі. Тривале або дуже часте вплив стимулів, що викликають коливання фібринолізу, може привести до виснаження гуморальних резервів, зокрема рівня активаторів плазміногену. У таких випадках при поєднанні виснаження гуморальних резервів з іншими патогенетичними механізмами депресія фібринолізу веде до розвитку патологічного стану. З цього випливає, що нестійкість компонентів системи згортання у осіб з гіпертонічною хворобою та особливо в період судинного гіпертонічного кризу в значній мірі обумовлена неповноцінністю регуляторних механізмів.
У міру прогресування захворювання, а також при частому повторенні гіпертонічних кризів, гіперкоагуляція крові наростає головним чином за рахунок зниження гепариновой і антітромбіновой активності і пригнічення фібринолізу в зв`язку з підвищенням вмісту інгібіторів активності плазміногену і антиплазміном (Е. В. Андрущенко, 1970). За даними Б. Н. Безбородов-ко, Т. Ф. Лазебний (1970), Н. В. Лебедєвої з співавторами (1978), А. К. Деркача, Н. Б. Дулін (1978) та інших, порушення згортання крові зберігається протягом 3-5 днів при кризі II виду і протягом 2-3 днів - при кризі I виду. Автори відзначили також збільшення протромбінового індексу в 75% випадків при кризі II виду і в 1,5% випадків - при кризі I виду.
Дослідженнями Р. М. Большакової (1961) встановлено підвищення протромбінового активності у більшості хворих при розвитку гіпертонічного кризу і особливо значне збільшення її по його закінченні. Г. В. Трубников і співавтори (1965) виявили протромбінового активність вище 110% У 7з хворих, які перебувають в стані гіпертонічного кризу.
Стан системи згортання крові при гіпертонічних кризах вивчали Г, С. Бурд (1963), Т. А. Широкова (1963), К. Г. Урбанюк (1964), Е. В. Андрущенко (1976), проте дані їх суперечливі. Так, К. Г. Урбанюк (1961), Г. С. Бурд (1963) спостерігали підвищення толерантності плазми крові до гепарину у більшої частини хворих на гіпертонічну хворобу. Т. А. Широкова (1963) досліджувала стан системи згортання активності крові всього у 9 хворих з гіпертонічним кризом, тому вона більш обережно говорить про деяке підвищення вмісту факторів згортання. Найбільш часто автор спостерігала підвищення толерантності плазми крові до гепарину. Г. А. ДАШТАЯНЦ, Е. В. Андрущенко (1964) вказують на «збільшення толерантності плазми до гепарину» при гіпертонічних кризах і нападах стенокардії, особливо у осіб порівняно молодого віку (до 40-45 років) і без різких ознак атеросклерозу, як прояв значної фізіологічної активності антісвертивающей системи.
А. І. Грицюк (1982) відзначив підвищення тромбопластичних активності у хворих на гіпертонічну хворобу III стадії, особливо в гострий період порушення кровообігу, а також виявив збільшення вмісту проакцелеріна і фібриногену.
Суперечливість отриманих результатів, на нашу думку, полягає в тому, що дослідження проводилися без урахування часу, що пройшов з моменту розвитку криза, склад хворих за тяжкістю перебігу гіпертонічної хвороби, ступеня вираженості атеросклеротичних змін, віком був неоднорідним.

Мал. 11. ЕЕГ хворого Д.
Гіпертонічна хвороба II стадії, стан кризу (монополярное відведення)

Р. М. Большакова (1966) вивчила показники згортання плазми крові у 40 хворих в стані гіпертонічного кризу. У більшості з них дослідження проведені кілька разів під час кризу і після ліквідації його проявів. У 11 випадках автор порівнювала систему згортання активність крові, починаючи з першого дня кризи, зі станом згортання до розвитку кризу, так як хворі обстежені в перші дні надходження в клініку, а криз розвинувся у них на 2, 7, 15 і навіть 25-й день після першого обстеження. У 3 з 11 хворих діагностовано гіпертонічна хвороба III стадії, у решти - II стадії. В результаті дослідження встановлено, що часрекальцифікації протягом кризу майже не змінюється. Більш чутливий показник загальної системи згортання активності крові - толерантність плазми крові до гепарину - достовірно знижується на 2-й день порівняно з даними, отриманими до кризу (Рlt; 0,01). На 3-й день відзначається також достовірне (Рlt; 0,05) підвищення толерантності плазми крові до гепарину, на 4-й - тенденція до її зниження і потім - поступове підвищення, що не виходить, однак, за межі норми.
Число хворих зі зниженням толерантності плазми крові до гепарину значно збільшується на 2-й і 4-й день кризу. Число хворих з підвищенням толерантності плазми крові до гепарину майже не змінюється, за винятком зменшення числа хворих з підвищенням толерантності плазми крові до гепарину на 4-й день.
Зниження толерантності плазми крові до гепарину на 2-й і 4-й день кризу, мабуть, - ознака активації захисної функції антісвертивающей системи. Можливо, зниження толерантності плазми крові до гепарину є відповіддю на деяке підвищення прокоагуляціонних властивостей крові, зокрема - на збільшення тромбопластичних активності, яка визначається за ступенем споживання протромбіну.
Тромбопластичних активність підвищується також у перші 2 дні кризу, а на 4-й день вона знижується, мабуть, через різке збільшення вмісту антітромбопластінов.
Протромбіновий активність, як і толерантність плазми крові до гепарину, має схильність до зниження в перші дні кризу.
Реакція антісвертивающей системи у обстежених хворих відображає, по всій ймовірності, її стан у хворих з достатньо збереженою її функцією, оскільки загальна реакція виразилася в підвищенні толерантності плазми крові до гепарину. Можливо тому у всіх хворих криз закінчився без розвитку тромботического ускладнення.
Антитромботична активність підвищується в перші 2 дні кризу (Рlt; 0,05) і в подальшому знижується.
Зміст вільного гепарину в середньому при кризах майже не змінюється, коливання його в порівнянні з цифрами, отриманими при дослідженні до кризу, недостовірно, хоча на 6-7-й день середня кількість гепарину перевищує норму. Однак число хворих з підвищеним вмістом гепарину крові в 1-й день кризу збільшується до 43,7% в порівнянні з 16,6% хворих з підвищенням його рівня до кріза- на 6-7-й день відзначається збільшення кількості гепарину у 50% хворих . Число хворих зі зниженим вмістом гепарину при розвитку кризу зменшується, але на 5-й день спостерігається найбільша кількість хворих зі зниженням вмісту вільного гепарину і невелике - з підвищенням його.
Відзначено тенденцію до зниження фібринолітичної активності крові на 2-й і 4-й день кризу і достовірне (Рlt; 0,02) підвищення її до 6-7-го дня, причому до норми фибринолитическая активність не повертається навіть на 17-й день.
Таким чином, найбільш несприятливими в сенсі можливості розвитку тромботичних ускладнень є 1-2-й день кризу (підвищення вмісту проакцелеріна і тромбопластичних активності при деякому пригніченні фібринолітичної активності на 2-й день) і 6-7-й день (невелике підвищення вмісту фібриногену) . У обстежених хворих з кризами, що закінчилися без ускладнень, антісвертивающей система компенсувала підвищення вмісту прокоагулянтов, що виразилося в зниженні толерантності плазми крові до гепарину на 2-й день і підвищення фібринолітичної активності у відповідь на збільшення вмісту фібриногену на 6-7-й день. Однак пояснити зниження толерантності плазми крові до гепарину тільки змінами антітромбопластіческой і фібринолітичної активності, а також вмістом вільного гепарину не представляється можливим. Ці зміни не завжди збігаються з спрямованістю змін толерантності плазми крові до гепарину. Мабуть, велику роль в компенсації підвищення згортання активності крові грають ще якісь антикоагулянти, можливо - Антитромбін, на зміну активності яких у одних хворих в сторону зниження, у інших - підвищення вказують Г. А. ДАШТАЯНЦ, Е. В. Андрущенко (1964).
Згортання активність крові у частини хворих підвищується в момент розвитку гіпертонічного кризу, а у частини - в наступні дні. Крім того, при гіпертонічному кризі значно порушуються гемодинаміка і проникність судинної стінки. З огляду на ці обставини, ми вважаємо, що при гіпертонічних кризах питання про проведення антикоагулянтної терапії має вирішуватися індивідуально.
При зниженні толерантності плазми крові до гепарину у хворих, що знаходяться в стані гіпертонічного кризу, також можна проводити антикоагулянтну терапію. Хоча в цих випадках зазначається, мабуть, досить висока функціональна активність антизсідальної системи, пов`язана, по всій ймовірності, з надмірним утворенням тромбіну. Оскільки важко передбачити спрямованість до її підвищення, нам здається можливим, при відсутності протипоказань, застосовувати антикоагулянти у всіх випадках гіпертонічної кризи. Тим більше, що, за даними ряду авторів (3. Г. Самойлова, В. В. ряджених, 1961), антикоагулянти прямої і непрямої дії позитивно впливають на коронарний кровотік, особливо на тлі спазму вінцевих судин (К. М. Лакіна, 1963 ). Гепарин надає також противосклеротическое дію (С. М. Fisher, 1961, і ін.) І викликає гіпотензивний ефект (В. В. ряджених, 1963- А. І. Грі-цюк, 1976- L. Hantaschmann, 1956, і ін. ), причому переважно у осіб з підвищеним артеріальним тиском. Антікоагуля-Ціон терапія при гіпертонічних кризах, виходячи з отриманих даних, повинна бути тривалою, не менше 10-14 днів, в зв`язку з тим що порушення в системі згортання не у всіх хворих ліквідуються раніше цього терміну. Особливої уваги заслуговують хворі з вираженими склеротичними змінами судин, оскільки вони є ще одним фактором, що сприяє тромбоутворення. Експериментально доведено, що для розвитку тромбозу необхідно поєднання 2-3 тромбообразующіх факторів (Е. І. Чазов, 1963- L. Filip, 1962- P. Constantinides і співавт., 1962, і ін.).
Н. І. Гращенков (1964), А. Ф. Макарченко з співавторами (1978), вивчаючи діенцефальних патологію, вказують, що освіта і дія гормональних речовин в організмі підпорядковане центральній нервовій системі. На функцію гіпоталамуса впливають фактори внутрішнього і зовнішнього середовища. На висоті розвитку діен-цефального кризу, часто супроводжується головним болем і гіпертензією, автори спостерігали напруга компенсаторних реакцій, різних за своїм характером і залежно від вихідного фізіологічного стану хворого, підвищеної реактивності нервової системи і виражається в цілому ряді зрушень нейрогуморальних і нейроендокринних співвідношень. Підвищення фібринолітичної активності та зниження толерантності плазми крові до гепарину також можна вважати проявом захисних реакцій організму, що дає підставу судити про достатню функціональної активності антісвертивающей системи у значної частини хворих у важких для організму обставин. Видається неможливим, звичайно, точно визначити ступінь цих змін і грань, за якою може відбутися порушення компенсації, що, цілком ймовірно, в значній мірі залежить від індивідуальних особливостей організму і ряду факторів, що грають «додаткову» роль в тромбоутворенні, що сприяють сприятливому зниження згортання і компенсаторного підвищення протизсідання активності.
Таким чином, при гіпертонічних кризах у більшості хворих відзначаються схильність до підвищення рівня прокоагулянтов і одночасна поява в крові надлишку антісвертивающей речовин, що сприяє зниженню загальної системи згортання активності крові. Підвищення фібринолітичної активності крові, очевидно, слід розцінювати як реакцію на збільшення прокоагулірующіх факторів у хворих з достатньо збереженою її функцією.