Класифікація гіпертонічних кризів - гіпертонічний криз
Сторінка 14 з 24
У період гіпертонічного кризу у хворих на гіпертонічну хворобу нерідко уражаються судини головного мозку, серця та інших органів. Тому класифікація цих поразок повинна виходити із сучасних уявлень патогенезу гіпертонічних кризів, характеру гемодинамічних і біохімічних показників з урахуванням гуморальних і гормональних порушень. Існуюча в даний час Міжнародна класифікація хвороб (МКБ) дев`ятого перегляду, яка, як і МКБ восьмого перегляду, заснована на рекомендаціях відповідної Міжнародної конференції (Женева, 1975 г.) і прийнята 29-ю сесією Всесвітньої асамблеї охорони здоров`я в Женеві травні 1976 р (відповідне керівництво по даній класифікації видано ВООЗ в 1977 р, російською мовою - в 1980 р), на превеликий жаль, окремої рубрики для гіпертонічних кризів не містить, а враховується лише гіпертонічна енцефалопатія.
У нашій країні вчені запропонували ряд класифікацій гіпертонічних кризів, в основу яких вкладалися або клінічні особливості їх перебігу, або варіанти порушення гемодинаміки.
Н. В. Коновалов (1955) виділив два види кризів: перший (більш м`які) і другий (важкі), який проявляється сплутаністю або втратою свідомості зі значним підвищенням артеріального тиску.
Н. І. Гращенков і Е. І. Баєва (1956) при гіпертонічного кризу виділили п`ять характерних синдромів: з паретична явищами, мовними розладами, офтальмологічної симптоматикою, судорожними проявами і вегетативно-судинними розладами.
Більш детальний аналіз особливостей клінічних ознак дозволив виділити Н. А. Ратнер з співавторами (1958) два види гіпертонічних кризів, які можна визначити як симпатико-адреналової і церебральний. Автори виходили з даних, отриманих у людей при введенні їм адреналіну і норадреналіну. У першому випадку відбувається підвищення артеріального тиску і головним чином систолічного, почастішання ЧСС, збільшення вмісту цукру в крові, блідість шкіри, дрожь- в другому випадку - підвищення артеріального тиску, в основному діастолічного, уповільнення ЧСС, відсутність змін основного обміну і гіперглікемії.
Кризи I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко і тривають недовго (від декількох хвилин до 2- 3 ч). Вони характеризуються різкою головним болем, іноді запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше - блювотою. Хворі збуджені, часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і тремтіння в усьому тілі, колючий біль в області серця, почуття несвідомого страху, туги. У таких хворих спостерігається блиск очей, шкіра покривається потом, на обличчі, шиї і грудей з`являються червоні плями, часто буває поллакиурия, до кінця кризу нерідко відзначаються часті позиви на сечовипускання з поліурією або рясний рідкий стілець. У сечі після кризу іноді з`являються сліди білка і поодинокі еритроцити.
Для таких кризів характерне значне підвищення артеріального тиску, переважно систолічного, в середньому на 9,33 кПа (70 мм рт. Ст.), Що супроводжується помітним збільшенням пульсового і венозного тиску, почастішанням частоти серцебиття. Як відзначають автори, всі ці зміни не пов`язані з погіршенням діяльності серця і не є ознаками серцевої недостатності. Можливість збільшення венозного тиску при даному виді кризів пов`язується з підвищенням артеріального, а також венозного тонусу. При цьому настає підвищення вмісту вільного адреналіну в крові при порівняно невисокому загальному вмісті адреналгіческіх речовин (вміст норадреналіну не підвищується, а іноді навіть знижується), нерідко спостерігається гіперглікемія.
Для кризу II виду, відмінною рисою якого є менш гострий початок, характерно більш тривалий і важкий перебіг - від декількох годин до 4-5 днів і більше. У період цих кризів часто виникають тяжкість в голові, різкий головний біль, сонливість, загальна оглушення, аж до сплутаність свідомості. Іноді спостерігаються симптоми, які вказують на порушення діяльності центральної нервової системи: парестезії, розлади чутливості, минущі рухові ураження, афазії, запаморочення, нудота і блювота. При цих кризах підвищується систолічний і особливо діастолічний артеріальний тиск, в той час як пульсовий тиск залишається без змін, іноді пульс стає частішим, нерідко виникає брадикардія, вміст цукру в крові в межах норми-венозний тиск в більшості випадків не змінюється, швидкість кровотоку залишається колишньої або уповільненою.
У період криза хворі часто скаржаться на біль в області серця і за грудиною, виражену задишку або задуха, аж до приступів серцевої астми і появи ознак лівошлуночкової недостатності. На ЕКГ у таких хворих спостерігається зниження інтервалів S-Т в I, II відведеннях, розширення комплекca QRS, часто в ряді відведень відзначаються сглаженість, двухфазность і навіть негативний зубець Т.
У сечі у 50% хворих з`являється або збільшується кількість білка, еритроцитів і гіалінових циліндрів.
Патогенетична сутність кризів обох видів подібна: під впливом нервового збудження відбувається різка активація симпатико-адреналової системи. Однак при кризі I виду переважає секреція адреналіну, а при кризі II виду-норадреналіну.
З огляду на локальну діагностики, великий інтерес представляє I вид кризу, який виникає гостро і порівняно швидко зникає, як пароксизм. З одного боку, такий криз характеризується відсутністю ангиоспазма на периферії і дифузних вторинних мозкових симптомів. З іншого боку, він відрізняється і від регіонарних мозкових ангіоспазмів, що супроводжуються звичайними в цих випадках парезами, анестезією, афазією. Основний зміст такого криза: гостра артеріальна гіпертензія, тахікардія, гіперглікемія, тремор, загальний озноб, поллакиурия, поліурія, що свідчать про пароксизмальном зміні вегетативної регуляції (В. І. Френкель, 1959). J. Page (1935) у хворих на гіпертонічну хворобу такі кризи називав «гіпертензивним діенцефальним синдромом», який проявлявся гострим приступом артеріальної гіпертензії, похолоданням кінцівок, появою плям на обличчі і верхній частині грудей, сльозотечею або вологістю очей. При цьому виявлялися дифузне збільшення щитовидної залози і підвищення основного обміну, яка не усувалося субтотальной струмектоміі.
М. Г. Гольцман і М. Г. Поликовскій (1950) також описали пароксизмальное стан у хворих на гіпертонічну хворобу з розвитком головного болю, блювоти, відчуттям жару або ознобу, рясним потом, зблідненням обличчя і кінцівок.
Таким чином, зіставлення синдрому, описаного J. Page, вегетативного кризу, запропонованого М. Г. Гольманом і М. Г. Поликовскім, і I виду гіпертонічного кризу, описаного Н. А. Ратнер з співавторами, показує, що всі вони являють собою варіанти одного і того ж пароксизмального гіпоталамічного синдрому, що відрізняються один від одного тільки тими невеликими деталями, на які автори звертали більше уваги.
Виникає питання: чи є вдалим розподіл гіпертонічних кризів на кризи I і II виду? На це можна відповісти двозначно: і так, і ні. Запропоноване Н. А. Ратнер з співавторами розподіл просте, легко що використовується в клінічній практиці, яка не потребує великих додаткових досліджень. Проте, при цьому класифікації не враховуються багато факторів, які беруть участь в механізмі розвитку кризів, не беруться до уваги гемодинамічні порушення, які часто є домінуючими при гіпертонічного кризу. Незнання гемодинамической структури не дозволяє диференційовано вирішувати питання повноцінної медикаментозної терапії. Крім того, саме по собі назву криз I або II виду ні про що не говорить.
Деякі автори (Н. С. Петрова, 1976- Г. А. Акімов, 1983) пропонують і інші класифікації кризів при гіпертонічній хворобі, в основу яких також вкладаються клінічні риси їх перебігу. Однак і в них не враховуються варіанти порушень гемодинаміки.
Заслуговує на увагу класифікація кризів при гіпертонічній хворобі, запропонована В. П. Жмуркіним (1982). У представленій класифікації в основу варіантів кризу покладено локалізація патологічного вогнища, що розвинувся в період кризи, і патогенез їх прояви. Перераховані В. П. Жмуркіним п`ять варіантів гіпертонічного кризу охоплюють всі випадки їх проявів. Однак навряд чи ця класифікація буде широко прийнята практичними лікарями з огляду на її складності, великих труднощів в ургентної ситуації встановити той чи інший запропонований варіант кризу.
В. М. Жаврида (1974), Н. І. Штельмах з співавторами (1976), В. Г. Кавтарадзе з співавторами (1976), П. Р. Тідулаев (1977), Л. Г. Геліс (1983) та інші в розвитку гіпертонічних кризів провідне значення надають гіперкатехоланеміі, абсолютно не враховуються порушення гемодинаміки. Цю прогалину заповнили А. П. Голіков зі співавторами (1985). У своїй класифікації вони виділили: гіперкінетичний, гипокинетический і еукінетіческій типи гіпертонічних кризів. Подальше вивчення гіпертонічних кризів, з точки зору визначення гемодинамического типу, і в міру накопичення досвіду і майстерності, встановлено, що гіперкінетичний тип розвивається переважно у хворих на гіпертонічну хворобу I, II стадії і за клінічним перебігом найчастіше відповідає гіпертонічного кризу I виду, за класифікацією Н . А. Ратнер з співавторами (1958).
Гіпертонічний криз гіпокінетичного типу розвивається в основному у хворих на гіпертонічну хворобу II, III стадії і за клінічними проявами супроводжує частіше гіпертонічного кризу II виду. Крім цього, А. П. Голіков зі співавторами (1976) за течією захворювання пропонують розрізняти неускладнений гіпертонічний криз і ускладнений, який проявляється необоротністю симптомів, що виникли під час кризи. Таким чином, запропонована А. П. Голікова з співавторами (1976) класифікація охоплює як клінічні прояви гіпертонічної кризи, так і гемодинамічні порушення і є найбільш вдалою. Однак для оцінки і встановлення гемодинамического типу гіпертонічного кризу у кожного хворого окремо потрібне використання інструментальних експрес-методів дослідження, впровадження яких повсюдно не представляється можливим, що, природно, знижує практичну її цінність.
Е. В. Шмідт (1984) запропонував класифікацію судинних уражень головного та спинного мозку, яка отримала схвалення провідних неврологічних колективів країни і була затверджена на пленумі Всесоюзного товариства невропатологів і психіатрів (грудень, 1984 г.). Основою її стала класифікація, розроблена в Інституті неврології АМН СРСР в 1971 р У запропонованій класифікації всіх уражень головного і спинного мозку гіпертонічні церебральні кризи виділені в окрему рубрику: а) загальномозкові і б) з вогнищевими ураженнями.
Не применшуючи науково-практичної цінності всієї запропонованої класифікації, потрібно відзначити, що такий поділ гіпертонічних кризів також не може в повній мірі задовольнити клініцистів, так як в ній не враховуються багато відмітних патогенетичні особливості кризів.
Клініко-патогенетична класифікація гіпертонічних кризів
Виходячи з характеристики наведених в літературі класифікацій з урахуванням тих недоліків, які вони містять, грунтуючись на результатах багаторічних клінічних досліджень хворих, ми визнали можливим уявити розроблену нами клініко-патогенетичну класифікацію гіпертонічних кризів. При цьому ми виходили з більш широкого поняття гіпертонічних кризів як раптового, різкого підвищення артеріального тиску, що супроводжується значним порушенням функції найбільш важливих органів і систем. В цьому відношенні ми дотримувалися думки І. К. Шхвацабая (1982), який, на відміну від більшості зарубіжних авторів, до гіпертонічних кризів відносить випадки, що протікають з симптомами мозкового і серцевого характеру без органічних вогнищевих поразок.
Необхідність поновлення класифікації диктувалася ще і тим, що до цих пір в формулюваннях діагнозів гіпертонічних кризів відсутня одноманітність. Часом одні й ті ж форми перебігу захворювання отримують різні позначення, нерідко використовуються діагнози, які не прийняті або застарілі, що ускладнює зіставлення даних різних авторів і стоїть на перешкоді для статистичної обробки медичних документів, отриманих в повсякденній діяльності лікарень і поліклінік (Е. В. Шмідт, 1985).
В основу запропонованої класифікації покладена поетапність розвитку клінічного прояву гіпертонічних кризів, їх тяжкість, особливість і спрямованість вегетативних дисфункцій, аж до наявності вогнищевих уражень головного мозку, і їх вираженість, зрушення загальних і регіонарних гемодинамічних порушень. Природно, що і ця класифікація не може відобразити все різноманіття клініки, особливо при змішаному характері гіпертонічних кризів.
Проте, на наш погляд, дана класифікація найбільш повно відображає варіанти прояви гіпертонічних крізов- використання її сприятиме загальній оцінці стану хворих в період гіпертонічного кризу, вибору адекватного лікування та попередження розвитку можливих ускладнень.
Грунтуючись на запропонованій класифікації гіпертонічних кризів, можна сформулювати діагноз приблизно в такій редакції:
1. Гіпертонічний гіпоталамічний криз симпатико-адреналової спрямованості (середня тяжкість) з гіперкінетичним варіантом кровообігу.
2. Гіпертонічний, діенцефальних-ДИСЦИРКУЛЯТОРНИХ криз у вигляді минущого порушення мозкового кровообігу переважно в басейні хребетних і базилярної (сонних) артерій з еукінетичним варіантом кровообігу (середня тяжкість).
3. Кардіальний гіпертонічний криз з лівошлуночковою недостатністю і набряком легень.
-
Поділися в соц мережах:
