Диференціальний діагноз гіпертонічних кризів - гіпертонічний криз

Відео: Гіпертонічна хвороба / ПРИЧИНИ / ЛІКУВАННЯ / Як правильно ЛІКУВАТИ гіпертонію / Що викликає?

Відео: Гіпертонічний криз

Диференціальний діагноз гіпертонічних кризів має велике і нерідко вирішальне значення, так як лікаря в ургентної ситуації необхідно встановити патогенетичну сутність
кризу, оцінити його тяжкість і можливість розвитку ускладнень, що грає важливу роль для вибору найбільш адекватної терапії. Як вже зазначалося, при гіпертонічних кризах основними симптомами є: різке підвищення артеріального тиску, почастішання і напруга пульсу, гіперемія обличчя. Поряд з цим гіпертонічні кризи супроводжуються головним болем в потиличної області або тімені, рідше - в області чола, блювотою. Хворі при цьому втрачають рівновагу, скаржаться на шум у вухах, зорові розлади у вигляді відчуття туману або пелени перед очима, появи мушок, що світять точок, зигзагів. Можливі короткочасна втрата свідомості або явища збудження, рухового занепокоєння, оглушення, дезорієнтація. Об`єктивно у таких хворих на очному дні спостерігаються спазм артерій сітківки, звивистість вен, симптом Салюс - Гуна I і II, набряк сітківки навколо судин. Відзначається також ряд додаткових симптомів в результаті ураження інших органів або систем (зміна показників РЕГ, ЕКГ, аналізу крові, сечі, рентгенологічного дослідження), які можуть спостерігатися і при інших видах кризів.
Гіпертонічний криз зустрічаються також у хворих зі склеротичній артеріальною гіпертензією. Обидва різновиди гіпертонічного кризу об`єднують такі ознаки як підвищення артеріального тиску, головний біль, тяжкість в голові, що підсилюється при нахилі її, шум у вухах, біль в області серця. Однак при кризі у хворих з склеротичній артеріальною гіпертензією артеріальний тиск менше високе, діастолічний тиск підвищується незначно, головний біль носить розлитий характер, розлади функції вегетативної нервової системи виражені нечітко. На очному дні артерії звужені нерівномірно, визначаються блідо-жовті осередки в сітківці, іноді - відкладення холестерину у вигляді кільця у лімба очей. Такі кризи частіше супроводжуються осередковими порушеннями мозкового або коронарного кровообігу.
Гіпертонічний криз, зумовлені гіпертонічною хворобою, схожі з симпатико-адреналової вегетативно-судинними кризами. Однак в анамнезі хворих з симпатико-адреналової вегетативно-судинними кризами відсутні дані, що підтверджують наявність гіпертонічної хвороби. Артеріальний тиск у більшості хворих підвищується різко, особливо систолічний, а після кризу воно повертається до меж норми. Якщо при гіпертонічних кризах вегетативно-судинні симптоми бувають в основному симпатико-адреналової спрямованості, то при вегетативно-судинних кризах вони частіше носять змішаний характер (симпатико-тонічний і нерідко - парасимпатика-тонічний), хоча явно при цьому домінують симптоми симпатичної частини вегетативної нервової системи . Характерним для цих кризів є фазность в розвитку симптомів: симпатико-тонічна спрямованість часто змінюється парасимпатикотонії, а потім знову сімпатікотоніей. Така фазность вегетативно-судинних симптомів не характерна для кризів при гіпертонічній хворобі. Крім того, симпатико-адреналової вегетативні кризи дуже часто супроводжуються спазматической болем в області серця, іноді протікає по типу стенокардичної, перебоями, почуттям завмирання і зупинки серця, задишкою, бронхо-спазмом з почуттям задухи, стисненням в грудній клітці, «нестачею повітря», «комом» в горлі, болем в області шлунку, частими позивами до сечовипускання і дефекації та ін. Особливо тяжкими бувають серцеві і легеневі фобії, які проявляються виразним страхом смерті від задухи або зупинки серця-
Слід диференціювати гіпертонічний криз і ерітреміческая кризи при справжній поліцитемії. У хворих з ерітреміческая кризом, крім підвищення артеріального тиску, спостерігається значне збільшення кількості еритроцитів, тромбоцитів, а також вмісту гемоглобіну. Крім того, для ерітреміческая кризів, як і гіпертонічних, основними симптомами є: відчуття жару і припливу крові до голови, шум у вухах, головний біль, нудота, блювота, запаморочення, оглушення, розлад пам`яті і уваги, нерідко парестезії. Однак при гіпертонічних кризах не буває полицитемии.
Важко буває відрізнити гіпертонічний криз від кризу при первинному альдостеронизме (синдром Кона). Первинний альдостеронизм - надниркові-корковий синдром, який характеризується різким зменшенням вмісту калію в крові. В основі патогенезу захворювання лежить ізольована гиперпродукция альдостерону, викликана гіперплазією, частіше аденомою клітинних елементів коркового речовини надниркових залоз, які продукують мінералокортикоїди.
Первинний альдостеронизм зустрічається рідко в осіб у віці від 30 до 50 років, частіше у жінок. Хворі скаржаться на постійний головний біль, шум у вухах, загальну слабкість, спрагу, рясне і часте сечовипускання. В результаті порушення електролітного балансу періодично з`являються напади м`язової слабкості, парестезії, епілептиформні судоми і паралічі. Нерідко артеріальний тиск підвищується до 26,7 / 18,1-29,3 / 20,0 кПа (200 / 135-220 / 150 мм рт. Ст.). Вважають, що артеріальна гіпертензія пов`язана зі збільшенням вмісту альдостерону в крові. Крім стійкої гіпертензії, відзначаються тахікардія, приглушеність серцевих тонів, що буває і при гіпертонічному кризі. На ЕКГ спостерігаються подовження інтервалу S-Т і роздвоєння зубця Т. Ці зміни міокарда пов`язують з недостатністю калію в організмі. У хворих нерідко знижуються скорочувальна і моторна функції шлунка. У зв`язку зі зниженням рівня калію в крові часто з`являються ознаки порушення функції нирок, що виражаються полиурией, полидипсией, ніктурією і альбуминурией.
Концентраційна здатність нирок знижена, реакція сечі зазвичай лужна, вміст у сечі альдостерону і калію збільшено, а натрію зменшено. У крові кількість калію різко зменшено, натрію дещо підвищений або нормально, вміст кальцію і фосфору не змінювалася.
Діагноз первинного альдостеронизма грунтується на наявності стійкої артеріальної гіпертензії, гіпокаліємії, нападів м`язової слабкості і парестезії, поліурії, полідипсія і характерною ЕКГ слід пам`ятати, що нерідко супутнім ускладненням є пієлонефрит.
Істотне диференційно-діагностичне значення має супраренорентгенографія, що дозволяє виявити пухлину наднирників.
Первинний альдостеронизм при відсутності лікування прогресує, напади м`язової слабкості частішають, наростають явища недостатності серцево-судинної системи.
Нерідко гіпертонічний криз доводиться відрізняти від нападу гіпертензії у хворих на феохромоцитому, при якому спостерігається підвищення артеріального тиску до 33,3-40 кПа (250-300 мм рт. Ст.). Особливо важко розпізнати пухлину наднирників у випадках, коли кризи розвиваються на тлі постійної артеріальної гіпертензії. Гіпертензивний криз у хворих на феохромоцитому зазвичай розвивається раптово, хворі при цьому бліднуть, особа покривається потом, руки тремтять. Хворі скаржаться на пекучий пульсуючий головний біль, запаморочення, слабкість, нудоту і блювоту, переймоподібний біль в животі, виражене серцебиття. ЧСС на висоті кризу стає 150-160 в 1 хв, відзначається інтенсивна пульсація шийних артерій. Всі ці явища, виражені в такій мірі, не властиві кризам при гіпертонічній хворобі (М. С. Кушаковский, 1977). При гіпертонічній хворобі вихід хворих з кризи відбувається поступово, тоді як у хворих на феохромоцитому артеріальний тиск знижується швидше завдяки активному руйнуванню циркулюючих катехоламінів. Нерідко спостерігається фазність процесу: спочатку різко, хоча і короткочасно підвищується артеріальний тиск, що супроводжується граничної синусовою тахікардією, потім при переході хворого у вертикальне положення відбувається гостре зниження тиску з профузним потім і непритомністю (М. С. Кушаковский, 1977).
Суттєвими для диференціального діагнозу феохромоцитоми є ознаки, які зустрічаються в період між нападами: підвищення основного обміну, субфебрильна температура тіла, збільшення концентрації в плазмі вільних жирних
кислот, гіперглікемія і глюкозурія, іноді картина цукрового діабету. Спостерігається схильність хворих до прессорним або депресорні реакцій у відповідь на легку травму, наркоз, гіпервентиляцію (часте і глибоке дихання), пальпацію області нирок. Є також зміни крові (лейкоцитоз, полицитемия), Що не властиво судинно-мозковим кризам у хворих на гіпертонічну хворобу (Е. Е. Гогин і співавт., 1983).
Велике значення в диференціальної діагностики гіпертонічних кризів має фентоламіновая (регітіновая) проба:

внутрішньовенно протягом 5-10 с вводять 5 мг фентоламіну в фізіологічному розчині натрію хлориду. Артеріальний тиск визначають кожні 30 с протягом 5 хв, потім - кожну хвилину протягом 15-30 хв або до тих пір, поки артеріальний тиск не повернеться до вихідного рівня. Позитивним відповіддю вважається зниження артеріального тиску до вихідного рівня через 10-40 хв (І. К. Шхвацабая, 1981).

Найбільш переконливий діагноз феохромоцитоми встановлюється після визначення екскреції катехоламінів і їх найважливіших метаболітів в сечі. У хворих на гіпертонічну хворобу в період судинного кризу іноді збільшується виділення адреналіну і норадреналіну, але незначно. У період пароксизму гіпертензії у хворих феохромоцітомоі ми часто спостерігали різке збільшення вмісту в добовій кількості сечі дофаміну (3000-5000 нмоль / добу), адреналіну (82- 41 нмоль / добу), норадреналіну (295-1180 нмоль / добу) і ванілін-мигдальної кислоти (21-114,2 нмоль / добу). Остаточний діагноз феохромоцитоми можна поставити на підставі характерної клінічної картини захворювання, позитивних проб для провокування феохромоцітомного кризу, наявності катехоламінуріі і виявлення пухлини методом рентгенографії наднирників в умовах пневморетроперитонеум.
Проводити диференціальну діагностику гіпертонічних кризів та інших мозкових судинних кризів (солярний, абдомінальний, тиреотоксичний, надниркових і ін.) Немає необхідності, так як вони протікають з нормальним, а деякі з них зі зниженим артеріальним тиском.
Гіпертонічний криз при тиреотоксикозі характеризуються підвищенням в основному систолічного артеріального тиску, супроводжуються великою пульсовим тиском і тахікардією. Велике значення мають і інші ознаки зміни функції щитовидної залози, а також радіоізотопні методи діагностики, зокрема підвищення кількості тироксину крові, що є найбільш достовірним показником наявності тиреотоксикозу.